La terapia dei disturbi alimentari: la sindrome da vomiting

Oggi osserviamo sempre più l’aumento della frequenza dei disturbi alimentari, nelle loro diverse espressioni e tra queste una, in particolare, appare quanto mai bizzarra e sconvolgente.
È questo il caso di una giovane donna di 25 anni, molto bella e seduttiva, che si presenta alla prima seduta dicendo che mangia e vomita, quasi fosse rapita da un demone, da una forza oscura che la travolge. Afferma che quando mangia sente il desiderio irrefrenabile di riempirsi, fino a sentirsi scoppiare, per poi correre in bagno a vomitare. Ha tentato di trattenersi ma fino ad ora i suoi sforzi sono stati fallimentari. L’impulso a mangiare e vomitare è troppo forte. Vorrebbe liberarsi da questo problema, ma non ci riesce. Lei stessa si definisce “bulimica”.
Sempre più spesso i pazienti si attribuiscono diagnosi, applicando la terminologia psichiatrica, magari dopo aver consultato internet, senza però sapere esattamente di che cosa si tratta. Possiamo parlare in questi casi di bulimia? Il DSM, manuale statistico e diagnostico, concorda con tale definizione. Le abbuffate seguite da vomito autoindotto fanno parte della cosiddetta “bulimia nervosa” e della “anoressia nervosa” nella tipologia con abbuffate e condotte di eliminazione.

Tuttavia per la Terapia Breve Strategica le cose sono differenti. Vista l’inefficacia dei trattamenti comunemente utilizzati per anoressia e bulimia applicati nei casi di pazienti che mangiano e vomitano, la “ricerca – intervento”, condotta da Giorgio Nardone e dai suoi collaboratori, ha portato alla scoperta della cosiddetta “sindrome da vomiting” (Nardone, Verbitz, Milanese, 1999). Il metodo di ricerca utilizzato è quello che Kurt Lewin ha denominato “ricerca – azione”, il cui presupposto di base è “conoscere cambiando”. Ed è su questa linea che si è scoperto che mangiare e vomitare è un disturbo specifico, una vera e propria compulsione, un rituale che si basa sulla ricerca di estremo piacere.

E’ questa una delle patologie che più conferma la validità di un costrutto fondamentale della Terapia Breve Strategica, il concetto di tentata soluzione che si trasforma nel problema. All’inizio il vomito rappresenta la soluzione, vale a dire un modo per mangiare senza ingrassare. Tuttavia attraverso la sua ripetizione la sequenza del mangiare e vomitare si trasforma in un rituale sempre più piacevole. Laborit, premio Nobel della biologia, ci dimostra come qualsiasi tipo di comportamento, se ripetuto un certo numero di volte, può assumere una connotazione di intensa piacevolezza. Il problema si trasforma rispetto alla forma iniziale, dal tentativo di controllo del peso (che può avere una matrice anoressica o bulimica), si passa a una vera e propria compulsione irrefrenabile. Mangiare e vomitare è un piacere perverso a cui non si riesce a rinunciare, riportando le stesse parole della paziente: “E’ troppo bello!”
Del resto, se ci soffermiamo ad analizzare la struttura del disturbo, notiamo che questo si caratterizza per una fase eccitatoria, in cui si anticipa mentalmente l’abbuffata, una fase consumatoria, in cui si ingurgita una ingente quantità di cibo fino a riempirsi, e in ultimo una fase di scarica, in cui ci si libera. E che cosa ci ricorda? Immagino sia evidente che tale sequenza sia isomorfa a quella sessuale, l’atto del mangiare e vomitare è un vero e proprio rituale erotico. In terapia ci sintonizziamo con la percezione piacevole che caratterizza la compulsione e utilizziamo l’analogia che associa il mangiare e vomitare all’ “l’amante segreto”, sempre disponibile e accessibile. È attraverso il linguaggio evocativo, che catturiamo la paziente che sente di essere di fronte a un terapeuta differente da tutti gli altri, esperto conoscitore del funzionamento del problema.

Uscire dalla trappola
Arrivati a questo punto non ci resta che passare all’intervento, lo facciamo utilizzando la tecnica dell’intervallo (Nardone, 2003) e prescriviamo alla giovane donna: “Di qui a quando ci rivedremo, sei libera di mangiare e vomitare tutte le volte che vuoi senza nessuna restrizione, mangia quello che vuoi quanto ne vuoi. Quando arrivi a sentirti talmente piena che stai per scoppiare e vorresti correre per andare a vomitare ti fermi, guardi l’orologio e aspetti un’ora, l’ora esatta, né un minuto prima né un minuto dopo, poi corri e vai a vomitare, evitando di mangiare o bere alcunché in questo intervallo. Quindi non ti chiedo di non farlo, ma ti chiedo di farlo in modo molto preciso per cui quando il demone arriva per impossessarsi di te, tu mangi a più non posso, mangi, mangi e mangi ancora, fino a che ti senti quasi scoppiare, a quel punto ti fermi e aspetti un’ora”.

Qual è l’effetto di tale prescrizione? Solitamente è dirompente, se riusciamo a farglielo fare, il più delle volte il disturbo si infrange. La paziente torna e afferma che mangiare e vomitare un’ora dopo non è più la stessa cosa. La sensazione da piacevole si trasforma in sgradevole. Abbiamo trasformato il piacere in tortura. Attraverso un’opera di persuasione, di cui è fondamentale la capacità comunicativa e relazionale del terapeuta, la paziente viene guidata a mettere in atto una variazione del proprio rituale di mangiare e vomitare: posporre l’atto del vomito un’ora dopo l’abbuffata. In particolare la strategia incide sulla sequenza piacevole interponendo un intervallo di tempo tra la fase di consumazione e quella di scarica. Si interrompe la sequenza temporale del rituale e in questo modo se ne altera la irrefrenabile piacevolezza. Immaginate di essere con il/la partner e quando siete al massimo del piacere vi fermate e dite: “Tra un’ora si ricomincia”…non è più la stessa cosa vero?

Una volta ottenuto questo cambiamento si guiderà la paziente a dilatare sempre più l’intervallo: la strategia prevede dapprima la prescrizione dell’intervallo di un’ora, successivamente di due ore, per poi passare a tre ore sino ad ampliarlo a quattro ore. In tal modo la compulsione si estingue. Inoltre, per paura di ingrassare, la paziente giunge in maniera indiretta a ridurre spontaneamente la quantità di cibo ingerito. Si ottengono due risultati con una sola tecnica. Abbiamo utilizzato lo stratagemma del “far salire il nemico in soffitta e togliere la scala” (Nardone, 2003).
Attraverso questa strategia la giovane donna, come accade nella maggioranza dei casi, si sblocca: la percentuale di successo, ottenuta presso il Centro di Terapia Strategica di Arezzo e dai Centri Affiliati presenti in Italia e in tutto il mondo, supera l’80%, il cambiamento terapeutico avviene in tempi brevi, dai 3 ai 6 mesi (Nardone, 2013).

Con le parole di Arthur Clarke “Una tecnologia molto avanzata nei suoi effetti non è dissimile da una magia”.

Dott.ssa Elena Boggiani  (Psicologo-Psicoterapeuta Ufficiale del Centro di Terapia Strategica)

BIBLIOGRAFIA




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