Кратка стратегическа психотерапия: Кратка история на изследователската интервенция

 

Истинските истини са тези, които могат да бъдат измислени

Карл Краус

 

 

През 1983 г., в един обикновен работен ден, един господин от град близо до Арецо дойде при мен, представяйки отчаяна картина на страхове и мании, които са го преследвали от години. Той трансформира всяка най-малка промяна на телесните усещания като ясен знак за заразяване с кой знае какво "тъмно зло". Той не напускаше къщата освен без придружител от страх да не се почувства зле.

Каквото и да е чел или чувал по телевизията, свързано с болести или замърсявания от различни видове, той е приемал за негово собствено, което го е потопило в агонизираща ситуация на паника. Човекът дойде при мен, след като е бил лекуван години наред с лекарствени терапии, психоанализа и след като е опитал магически начини чрез магьосници, гледачи и някои религиозни.

Попитах човека защо, след като е пробвал толкова много лечения, се е обърнал към мен, толкова млад и неопитен, и казах, че мога да направя много малко за него, тъй като проблемът е много сложен и предвид липсата на опит. Първото ни интервю, в което той ми разказа всичките си нещастия и аз многократно декларирах малката му вероятност за възстановяване и преди всичко пълното си разочарование от това, което бих могъл да направя за неговия случай, протече изцяло в атмосфера на песимизъм и обезсърчение.

Видях човека отново след седмица и се озовах пред напълно променен човек. Усмихнат и спокоен, той ми каза, че не е имал тези големи проблеми от няколко дни и че се чувства по-нетърпелив от всякога да изгради отново нов живот въз основа на новото си здравословно състояние и психологически заряд. Изненадан повече от него от тази промяна, аз се опитах да разбера как е могло да се случи това и го помолих да ми разкаже какво се е случило с него през седмицата.

След като напусна кабинета ми, пациентът се чувстваше дълбоко депресиран, обезсърчен и с желание да свърши с това, още повече, че в миналото няколко пъти е правил опити за самоубийство. През следващите дни тези мисли за самоубийство прогресивно се увеличиха. Той съобщи, че в продължение на два или три дни е мислил за това какъв ще бъде животът му без надежда за възстановяване от болестите си и че в резултат на това отчаяние той активно е мислил как да се измъкне.

Отхвърляйки всички стратегии, които вече беше опитал (отравяне с наркотици, търсене на автомобилна катастрофа), той реши, може би защото близо до къщата му имаше железопътна линия, да се хвърли под влака. И така, според точните му думи, когато слънцето щеше да се скрие на хоризонта, той легна на релсите, мислейки за всички лоши неща на света, чакайки „освободителното“ преминаване на влака. Но, странно, в този момент той виждаше само възможните добри неща в съществуването. Накратко, докато беше там и чакаше влака, той започна да има положителна представа за съществуването; до такава степен, че той влезе във форма на дълбока релаксация и се отдаде на всички тези умствени образи, свързани с възможно щастливо съществуване, свободно от ужасните симптоми.

Изведнъж звукът на идващия влак го събуди от това приятно състояние. За момент той беше почти изненадан, че е там, и с мигане скочи от релсите, преди влакът да го стигне. Той се върна в реалността. Той осъзна, че е там и чака да се самоубие и сякаш с магия сега виждаше нещата по нов начин, чувстваше се като друг човек, който вече нямаше намерение да умира. Оттогава страховете в съзнанието му изчезнаха като с магия и той започна да излиза да търси стари приятели, изоставени от изолацията поради болестта. Вече не усещаше тези плашещи симптоми върху себе си. Той имаше голямо желание да живее и също започна да търси работа, дейност, която винаги беше изоставял поради заболяванията си.

Продължих да виждам човека няколко месеца, наблюдавайки неговата постепенна прогресивна еволюция към живот, свободен от страховете и маниите на времето по отношение на терапията, тъй като изглеждаше немислимо в светлината на традиционните концепции на психотерапията, че толкова внезапно и бързо възстановяване. Това преживяване е функционирало при мъжете като вид „просветление“.

Спомних си за показанията на Ериксон, направени преди известно време и след това разгледани съобщения за „шамански“ и със сигурност не строги терапии. Идеята, която се оформи и затвърди в съзнанието ми, беше тази би било фантастично да можем умишлено да провокираме, чрез систематично изградени интервенции, внезапни промени като тези, които са се случили случайно. На практика започнах да си мисля, че това, което наистина бих искал да направя, е да проуча възможността за намеса в така наречените психопатологии по такъв начин, че да предизвикам, сякаш с магия, бързи и ефективни промени.

Имайки предвид тези идеи, отидох да препрочета внимателно творбите на Ериксон и открих, че неговите методи, които можеха да изглеждат на пръв подозрителен прочит като нещо не много систематично, вместо това притежаваха изтънчени стратегически конструкции и определено систематични тактически структури. Открих такова стратегическо усъвършенстване и тактическа систематичност, още по-стриктно проучени, в светлината на съвременната епистемология и изследвания в хуманитарните науки, в публикациите на Watzlawick, Weakland и техните колеги от школата в Пало Алто.

Накратко, благодарение на този случаен и изненадващ случай на внезапно възстановяване, моите концепции се отвориха еластично към новаторски перспективи по отношение на формирането на човешки проблеми и тяхното разрешаване. Нещото, което тогава ми стана ясно, изучавайки добре трудовете на групата от Пало Алто, беше възможно съответствие между епистемологичните изследвания на естествените науки и тези на психологическите и социалните науки, нещо, което дотогава изглеждаше абсолютно неустойчиво в светлината на сравненията между изследователските методи на физическите и естествените науки и тези на традиционните психотерапевтични концепции.

Друг хубав и непринуден епизод се случи точно в този период. Един ден през юли в кабинета ми имаше един дама, страдаща от панически разстройства и агорафобия. От няколко години тя не можеше да напусне дома си, ако не беше придружена, точно както не можеше да бъде сама в къщата, без да изпадне в паника. Тъй като беше много горещо, станах и отидох до прозореца да го отворя; докато движех завесата, прътът, на който беше закачена, се изплъзна от мястото си и падна силно върху главата ми, като ме удари с острия си край. Отначало омаловажих епизода, като пуснах няколко шеги с гротескното явление и отново седнах, за да продължа разговора с дамата, която обаче видях побеляла; в този момент започнах ясно да усещам как кръвта капе от главата ми.

Станах, като винаги се опитвах да я успокоя с няколко шеги, отидох до тоалетната да се погледна в огледалото и осъзнах сериозността на раната. Затова се върнах в кабинета и й казах, че трябва да ме придружат до спешното отделение за необходимите лекарства. Пациентката незабавно се предложи и забравяйки, че не е шофирала от години поради фобията си, закара колата ми до градската болница, където, отново забравила страха си, наблюдаваше необезпокоявана медицинската процедура, включително дезинфекциите и зашиването на шевовете, играещи защитна и обезвредяваща роля спрямо мен. След това се върнахме в студиото, където съпругът междувременно беше пристигнал, за да върне жена си, той я видя, учудена, тихо да се върне да кара колата.

Той обаче беше още по-изненадан от поведението на жена си в предишния епизод, което в светлината на "историческите" проблеми на страха изглеждаше не само изненадващо, но и почти чудотворно. Но изненадите за съпруга й не свършиха дотук. Всъщност в дните след този епизод дамата започва да излиза сама, да кара колата тихо и постепенно да възобновява извършването на много дейности, изоставени до този момент поради страх. Бяха необходими само още няколко сесии на постепенно и прогресивно насочване за изследване и излагане на ситуации, които досега са били смятани за плашещи, за да доведат дамата до пълно преодоляване на фобийните симптоми.

Както читателят може добре да разбере, дори този случаен и любопитен епизод ме накара да се замисля много и ме накара да се замисля колко красиво би било да мога, чрез съзнателно наложени предписания на пациентите, да произведа конкретни преживявания, подобни на това. Събития, способни да накарат хората да изпитат алтернативни начини на възприятие и реакция спрямо реалността и следователно способни леко да ги накарат да преодолеят страха.

От този момент нататък моите изследвания и моите приложения в клиничната област се фокусираха върху експерименталното изследване и върху разработването на тези видове „стратегическа“ интервенция: т.е. кратки форми на лечение, изградени въз основа на планираните цели, способни да карайки субектите да се променят, почти без да осъзнават, че се променят. Но за да се направи това, беше необходима решителна еманципация от традиционните концепции на психотерапията и да се използват изследванията, свързани с човешката промяна, взаимодействие и комуникация. Това проучване и изследване ме доведоха до директен контакт, като „чирак“, с групата за ЯМР от Пало Алто, по-специално с Пол Вацлавик, който ми показа, в светлината както на конкретни клинични преживявания, така и на иновативни форми на епистемология, възможността за изграждане , във взаимодействието между хората, „измислени реалности“, способни да произведат конкретни ефекти.

Waztlawick и Weakland бяха скъпоценните ръководители, стриктни и в същото време окуражаващи, на проекта за проучване и разработването на специфичен кратък терапевтичен протокол за фобийно-обсесивни разстройства.

По този начин проучването и клиничната изследователска работа върху тежките форми на страх, паника и фобия започват да придобиват конкретна форма. Изборът да се занимаваме конкретно с тези клинични проблеми се дължи на някои фактори: a. недоволството ми от резултатите, получени с традиционните форми на психотерапия; b. фактът, че по това време ми се появиха забележимо количество фобични случаи, случайно след докладваните два любопитни случая, които въпреки декларираната от мен абсолютна неотговорност и заслуга на промените им, ми направиха голяма публичност; ° С. моделът „Кратка трапия“ на RIM, приложен към най-различни човешки проблеми, в резултат на неговата традиция на системни и семейни изследвания, изглеждаше малко приложен към тези специфични проблеми.

По същия начин другите модели на кратка системна терапия се представят като не твърде специфични за фобийни разстройства, докато, напротив, в работите на Ериксън има много примери за кратка и стратегическа интервенция върху тежки форми на фобии и обсесии. Следователно тази посока на изследване изглежда притежаваше, в допълнение към очарованието да мога да стана "мощни лечители" на сериозни форми на психологически симптоми, също и аспекти на новост и оригиналност, които увеличиха моя ентусиазъм.

На първо място, оборудвах студиото си по класическия начин за системно изследване на Bateson: с камера за видеонаблюдение и стая за наблюдение. Започнах да записвам на видеозаписи срещите с фобични пациенти, към които приложих краткия терапевтичен модел на ЯМР с известна лична модификация и първоначална адаптация. След това отново наблюдавах терапевтичното взаимодействие в неговото развитие и в неговите ефекти, с особено внимание към използваните маневри и комуникация. По този начин, Започнах да коригирам маневрите, които се оказаха неефективни и подвеждащи, и да повтарям това, което изглеждаше способно да повлияе на промяната на пациентите.

Този експеримент представлява лайтмотивът на моята изследователска интервенционна работа върху фобийните разстройства. В действителност, именно успехът или неуспехът в осъществяването на промени и последващите пренастройки доведоха до доказателствата за това „как“ определени нефункциониращи човешки системи функционират в своята проблемна устойчивост и „как“ може да е възможно да се реши , ефективно и ефикасно, такива проблеми.

Първите три години работа бяха непрекъснато експериментиране на техники, заимствани от много терапевтични средства или изобретени от нулата, които биха могли да бъдат полезни. Всяка терапевтична маневра, освен че е изследвана, е анализирана в нейната най-ефективна артикулационна и комуникационна модалност.

Скоро се появи полезността не само на специфични „процедури“ за специфични проблеми, с които трябва да се сблъскате по време на курса на терапия, но и на специфичен „процес“ на лечението, който би повишил силата на намеса на маневрите и би довел по-ефективно до постигане на поставените цели.

След тези три години работа стигнах до разработването на първа версия на специфичен кратък терапевтичен модел за фобийни и обсесивни разстройства, състоящ се от поредица от специфични терапевтични процедури и специфичен процес. По аналогия с играта на шах, терапевтичният процес беше разделен на последователни етапи и фази.

Всяка фаза беше представена от конкретни цели, които трябва да бъдат постигнати; за тези специфични тактики и еднакво специфична модалност на терапевтична комуникация бяха проучени и разработени. В това отношение бяха проучени и серия от възможни маневри за заобикаляне на някои предвидими съпротивления, поставени от пациента.

Експериментирайки с тези първи две форми на стратегически протоколи, ние стигнахме до разработването на модел на интервенция, състоящ се от предварително определена поредица от процедури, но в същото време надарен с еластичност и тактическа адаптивност към предвидимото развитие на терапевтичното взаимодействие. Все още в съответствие с това, което прави опитният шахматист, който, за да стигне до мат възможно най-скоро, планира определени ходове, опитвайки се да предвиди контраходовете на противника.

Както можете добре да разберете, беше необходимо търпеливо и трудоемко емпирично и експериментално изследване на обичайната реакция на фобични субекти, за да се разработи такъв протокол за лечение, който се оказа не само ефективен при последващото приложение, но и предсказващ и евристичен. маневри. Както и изграждането, понякога на специфични техники, които биха позволили постигането на предварително поставените цели, етап след етап от терапията.

Крайният резултат може да се опише като нещо подобно на това, което в играта шах е мат в няколко хода. Въпреки това, в сравнение с играта на шах, скоро стана ясно, че в терапията качеството на междуличностните отношения между терапевт-пациент(и) е решаващ фактор за крайния резултат..

В това отношение учението на Ериксън за използването на внушение в рамките на терапевтичната комуникация и учението на Вацлавик за използването на парадокса, „двойните връзки“ и други прагматични комуникационни техники, са незаменим елемент за разработването на стратегически планове и специфични терапевтични техники.

Към днешна дата целта за създаване на строг систематичен модел на интервенция може да се счита за постигната, което би довело до умишлено и с по-малък риск това, което се е случило случайно в двата първоначално докладвани случая.. Тоест, да се изгради в терапевтичното взаимодействие „измислена реалност“, способна да произведе конкретни ефекти в ежедневната реалност на пациентите.

Терапевтът, който извършва тези видове интервенции, всъщност е като странстващия мъдрец от следната ислямска история: «Али Баба, след смъртта си, остави четирите си деца 39 камили като наследство. Завещанието предвижда това наследство да бъде разделено по следния начин: на най-големия син трябва да отиде половината, на втория една четвърт, на третия една осма, на най-младия една десета от камилите. Четиримата братя се караха ожесточено, тъй като не можеха да се споразумеят. Покрай него минал странстващ мъдрец, който, привлечен от спора, се намесил, като решил проблема на братята по почти магически начин. Последният прибави камилата си към 39-те от наследството и започна да прави делби под учудените погледи на братята: на по-големия даде 20 камили, на втория - 10, на третия - 5, а на най-малкия - 4. което той качи на останалата камила, като се има предвид, че е негова, и той отново тръгна за своето скитане ».

В решението на дилемата на братята скитащият мъдрец добавил нещо, необходимо за решението, което след това възстановил. Защото след като проблемът беше решен, това вече не беше необходимо. По същия начин към пациентите с фобия се добавя нещо, благодарение на терапевтичното взаимодействие, което е необходимо за ефективното и бързо решаване на проблема, но след това това нещо се възобновява, след преодоляване на разстройството, тъй като това нещо вече не е необходимо.

Този тип намеса е само привидно „магическа“, тъй като е резултат от прилагането на изключително строги принципи на постоянство и решаване на проблеми. Принципи, които при прилагането си осигуряват творческа адаптация към обстоятелствата, така че да могат да развалят „магиите“, представени от сложни и самоотекващи човешки проблеми. В края на краищата, както каза Бейтсън, "само строгостта е смърт от парализа, но само въображението е лудост".

Джорджо Нардоне
(съосновател и директор на Центъра за стратегическа терапия)
въз основа на книгата Страх, паника, фобии (1993)