La gestió estratègica de la salut d'un CAUP: un projecte per a una psiquiatria amb rostre humà

Fa aproximadament un any vaig assumir la gestió sanitària d'una CAUP (comunitat d'habitatges psiquiàtrics). Inicialment ho vaig fer per simpatia als directius, gent seriosa amb qui col·laboro des de fa anys. Tenia algunes reserves a nivell professional, ja que el CAUP és una institució psiquiàtrica i, per tant, allunyada de la mentalitat dels estrategs. De fet, també es tracta d'hospitalitzacions de llarga durada en comunitats que, encara que obertes i preparatòries per a una vida independent, són alienes als contextos de vida de les persones. Els usuaris són pacients dels serveis públics, amb antecedents psiquiàtrics problemàtics, esquitxats d'hospitalitzacions i Tractaments Sanitaris Obligatoris, diagnòstics que deixen poc espai a l'esperança: psicosi, trastorn esquizoide de la personalitat... Etiquetes pesades, també comunicades als familiars, que miren cap al futur. dels seus propis fills amb amargor i resignació sense més inversions educatives. Les teràpies practicades es basen principalment en fàrmacs, neurolèptics i antidepressius en primer lloc.

També vaig assumir aquesta feina amb la motivació del repte. Una vegada, en un seminari celebrat en un servei públic, una companya psiquiatra m'havia interpel·lat dient-me que li hauria agradat veure'm treballar amb persones que, per les condicions econòmiques i socials, no s'haurien pogut permetre la psicoteràpia o no n'haurien suportat els efectes. . En canvi, crec que és possible ser estratègic fins i tot amb pacients que són "objectivament" menys dotats pel seu historial social i sanitari. D'altra banda, els pares de l'enfocament estratègic havien treballat principalment, si no exclusivament, amb pacients institucionalitzats. Don D. Jackson havia fundat el Institut d'Investigació Mental a partir del treball sobre psicòtics i les seves famílies. Milton Erickson havia començat les seves "teràpies poc habituals" en un hospital psiquiàtric. Havent de tractar amb persones psicòtiques i amb trastorns de la personalitat, vaig fer servir principalment les maniobres que s'utilitzen en aquests casos, segons la Teràpia Estratègica Breu (model Giorgio Nardone): el contradeliri, la conspiració del silenci i el ritual del púlpit. , el diari del deliri i la paranoia, però sobretot la relació carismàtica.

Contradelirium
L'exemple més ràpid de contra-engany que recordo és el cas descrit per Don D. Jackson del pacient que entra a la sala per a la sessió de psicoteràpia, s'asseu i diu: "Doctor, doctor, vostè sap que aquí en aquesta sala hi ha són errors?" I el metge va dir: "Oh, sí? Anem a buscar-los!" Van començar a buscar els bitxos junts durant una estona, fins que el pacient es va aturar i va dir: "Doctor, aquí un de nosaltres està boig!" Segons la lògica de la contradicció, el límit d'un deliri és un deliri més gran, per la qual cosa l'estratègia que s'utilitza amb els pacients en aquests casos és o bé satisfer el deliri, compartir-lo amb el pacient, o idear-ne un d'estructura similar, però més gran en termes d'estructura, context. Un metge o un psicòleg, simplement lliurant-se a un deliri, crea un doble enllaç terapèutic en lloc dels dobles enllaços patògens als quals han estat sotmesos els pacients en els seus contextos. De la mateixa manera, a la comunitat es van crear de tant en tant contrarretars adequats. Un deliri religiós es va respondre amb un contra-engany religiós. Un deliri de base tecnològica (m'espien a través de l'ordinador) es va respondre amb un contraengany tecnològic.

La conspiració del silenci
Cal evitar allò que tothom fa de la psicosi, basat en el sentit comú i és a dir, les racionalitzacions, les tranquil·litats, el diàleg, que he vist fer fins i tot per eminents psiquiatres, tot allò que no funciona, perquè portar el deliri a la raó sempre ho fa. arrel. més. Per tant, es va donar la directiva als educadors i treballadors comunitaris per evitar tranquil·litat o diàleg sobre els símptomes durant el dia. Cada dia, però, cada pacient tenia dret a mitja hora, negociada en temps i espai, per escoltar els símptomes. L'operador donava l'escenari durant la sessió, és a dir, escoltava en silenci religiós el riu delirant o paranoic de la persona. A més o com a alternativa, es va utilitzar el diari del deliri. Al pacient se li prescriu “tot el contingut delirant que tingui o que senti, escriu-ho i porta’m-ho perquè puguem analitzar-lo”.

Relació carismàtica
L'evidència que més crida l'atenció en treballar amb aquestes persones són els intents de solucions fins i tot dels operadors més qualificats: o evitar el contacte perquè són massa exigents (no és casualitat que l'evolució professional als centres sanitaris coincideixi amb l'allunyament dels pacients. resident té més contacte amb el pacient que el director); o esdevenir complementaris respecte a patologies amb actituds de disponibilitat “amistosa” que de fet contribueixen a cronificar el pacient. En canvi, vam afavorir una relació que donava disponibilitat, però també directivitat, acceptació pel que fa als símptomes i visions distorsionades, però sistemàtica en la consecució dels objectius terapèutics. En particular, en pacients amb trastorn límit de la personalitat, les tècniques no són tan importants com el carisma de l'operador, que ha de fer de bon model. Per això, s'ha donat gran importància, en la formació del treballador comunitari, a l'ús de la comunicació no verbal: el somriure, la mirada, la postura, la gestió de l'espai proxèmic i el seu ús en la conversa amb les persones. , és a dir, tots aquells aspectes que contribueixen a fer de l'operador un model a seguir.

L'efecte de l'enfocament estratègic als usuaris que sempre han estat tractats de manera tradicional ha estat sorprenent. Com els pacients descrits pel neuròleg Oliver Sacks al llibre Despertars, semblava que es despertaven davant d'una comunicació tan diferent. No més diagnòstics psiquiàtrics i teràpies farmacològiques, però comunicacions terapèutiques amb possibilitat de solucions. No més tremolors a les mans, efecte secundari dels neurolèptics, sinó la possibilitat de reduir els fàrmacs de manera controlada. Després d'un any de treball encara és aviat per elaborar estadístiques, però he de dir que, a jutjar pels retorns inesperats a l'escola i a la feina, els primers resultats són encoratjadors i porten a més experimentació.

Dr. Andrea Vallarino (Psiquiatra, Psicòleg-Psicoterapeuta Oficial del Centre de Teràpia Estratègica)

Referències

• Haley, J., Uncommon Therapy, Les tècniques psiquiàtriques de M. Erickson MD, WW Norton and Co., Nova York; tr. it., Teràpies poc comunes, Astrolabio, Roma, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, L'art del canvi, Ponte alle Grazie, Florència, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, the foundation of the communicational approach to the family, Grune & Stratton, 1976, Nova York; tr. it., El doble enllaç, Astrolabi, 1979, Roma;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: principis de formació de problemes i solució de problemes, WW Norton Co., Nova York; tr. it., Canvi: formació i resolució de problemes, Astrolabi, Roma.
• Sacks, O., Despertars; tr. it., Risvegli, Adelphi, Milà, 1995.