Η στρατηγική διαχείριση υγείας ενός CAUP: ένα έργο για μια ψυχιατρική με ανθρώπινο πρόσωπο

Πριν από περίπου ένα χρόνο ανέλαβα τη διαχείριση υγείας μιας CAUP (ψυχιατρικής κοινότητας στέγασης). Αρχικά το έκανα από συμπάθεια για τους μάνατζερ, σοβαρούς ανθρώπους με τους οποίους συνεργάζομαι χρόνια. Είχα κάποιες επιφυλάξεις σε επαγγελματικό επίπεδο, καθώς το CAUP είναι ένα ψυχιατρικό ίδρυμα και άρα μακριά από τη νοοτροπία μας των στρατηγών. Στην πραγματικότητα, πρόκειται επίσης για μακροχρόνιες νοσηλείες σε κοινότητες, οι οποίες, αν και είναι ανοιχτές και προετοιμαστικές για μια ανεξάρτητη ζωή, είναι ξένες προς τα πλαίσια της ζωής των ανθρώπων. Χρήστες είναι ασθενείς δημόσιων υπηρεσιών, με προβληματικό ψυχιατρικό ιστορικό, διάσπαρτες νοσηλείες και υποχρεωτικές θεραπείες υγείας, διαγνώσεις που αφήνουν ελάχιστα περιθώρια ελπίδας: ψύχωση, σχιζοειδής διαταραχή προσωπικότητας... Βαριές ταμπέλες, κοινοποιημένες και σε μέλη της οικογένειας, που ατενίζουν το μέλλον των δικών τους παιδιών με πίκρα και παραίτηση χωρίς άλλες εκπαιδευτικές επενδύσεις. Οι θεραπείες που εφαρμόζονται βασίζονται κυρίως σε φάρμακα, νευροληπτικά και αντικαταθλιπτικά.

Ανέλαβα αυτή τη δουλειά εν μέρει λόγω της πρόκλησης. Κάποτε, σε ένα σεμινάριο που πραγματοποιήθηκε σε μια δημόσια υπηρεσία, μια συνάδελφος ψυχίατρος με προκάλεσε, λέγοντας ότι θα προτιμούσε να με δει να δουλεύω με άτομα που, λόγω των οικονομικών και κοινωνικών τους συνθηκών, δεν είχαν την οικονομική δυνατότητα να κάνουν ψυχοθεραπεία ή δεν μπορούσαν να ανεχθούν τις επιπτώσεις της. Αντίθετα, πιστεύω ότι μπορεί κανείς να είναι στρατηγικός ακόμη και με ασθενείς των οποίων το κοινωνικό και ιατρικό ιστορικό τους καθιστά «αντικειμενικά» λιγότερο χαρισματικούς. Άλλωστε, οι ιδρυτές της στρατηγικής προσέγγισης είχαν εργαστεί κυρίως, αν όχι αποκλειστικά, με ασθενείς που βρίσκονταν σε ιδρύματα. Ο Ντον Ντ. Τζάκσον είχε ιδρύσει το Ινστιτούτο Ψυχικής Έρευνας βασισμένο στην εργασία του με ψυχωτικούς και τις οικογένειές τους. Ο Μίλτον Έρικσον είχε ξεκινήσει τις «ασυνήθεις θεραπείες» του σε ψυχιατρικά νοσοκομεία. Έχοντας να αντιμετωπίσω ψυχωσικά άτομα και άτομα με διαταραχές προσωπικότητας, έχω χρησιμοποιήσει κυρίως τους ελιγμούς που χρησιμοποιούνται σε αυτές τις περιπτώσεις, σύμφωνα με τη Σύντομη Στρατηγική Θεραπεία (μοντέλο Giorgio Nardone): το αντι-παραλήρημα, τη συνωμοσία της σιωπής και το τελετουργικό του άμβωνα, το ημερολόγιο των παραληρητικών ιδεών και της παράνοιας, αλλά πάνω απ' όλα τη χαρισματική σχέση.

Κοντροδελίριο
Το πιο γρήγορο παράδειγμα αντιπαραίσθησης που θυμάμαι είναι η περίπτωση που περιγράφει ο Don D. Jackson του ασθενούς που μπαίνει στο δωμάτιο για την ψυχοθεραπεία, κάθεται και λέει: «Γιατρέ, γιατρέ, ξέρεις ότι εδώ σε αυτό το δωμάτιο εκεί. είναι σφάλματα.;" Και ο γιατρός είπε, «Α ναι; Ας τους ψάξουμε!». Άρχισαν να ψάχνουν για λίγο μαζί τα ζωύφια, ώσπου ο ασθενής σταμάτησε και είπε: «Γιατρέ, εδώ ένας από εμάς είναι τρελός!». Σύμφωνα με τη λογική της αντίφασης, το όριο μιας αυταπάτης είναι μια μεγαλύτερη αυταπάτη, επομένως η στρατηγική που χρησιμοποιείται με τους ασθενείς σε αυτές τις περιπτώσεις είναι είτε να επιδοθούν στην αυταπάτη, να την μοιραστούν με τον ασθενή ή να επινοήσουν μια παρόμοια στη δομή, αλλά μεγαλύτερη σε όρους δομής, πλαίσιο. Ένας γιατρός ή ένας ψυχολόγος, απλώς επιδίδοντας σε μια αυταπάτη, δημιουργεί έναν θεραπευτικό διπλό δεσμό στη θέση των παθογόνων διπλών δεσμών στους οποίους έχουν υποβληθεί οι ασθενείς στο περιβάλλον τους. Ομοίως, στην κοινότητα δημιουργήθηκαν κατά καιρούς κατάλληλες αντικαθυστερήσεις. Ένα θρησκευτικό παραλήρημα απαντήθηκε με μια θρησκευτική αντιπαραλήρηση. Ένα τεχνολογικό παραλήρημα (με κατασκοπεύουν μέσω του υπολογιστή) απαντήθηκε με μια τεχνολογική αντιπαραλήρημα.

Η συνωμοσία της σιωπής
Είναι απαραίτητο να αποφευχθεί αυτό που κάνει ο καθένας για την ψύχωση, με βάση την κοινή λογική και αυτό είναι οι εκλογικεύσεις, οι διαβεβαιώσεις, ο διάλογος, που έχω δει να γίνονται ακόμη και από επιφανείς ψυχιάτρους, όλα αυτά που δεν λειτουργούν, γιατί το παραλήρημα στη λογική το κάνει πάντα ρίζα. περισσότερα. Ως εκ τούτου, η οδηγία δόθηκε σε εκπαιδευτικούς και εργαζόμενους στην κοινότητα για να αποφύγουν τη διαβεβαίωση ή τον διάλογο σχετικά με τα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας. Κάθε μέρα, όμως, κάθε ασθενής είχε το δικαίωμα μισής ώρας, διαπραγματευόμενης σε χρόνο και χώρο, για να ακούσει τα συμπτώματα. Ο χειριστής έδωσε τη σκηνή κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, δηλαδή άκουγε με θρησκευτική σιωπή τον παραληρηματικό ή παρανοϊκό ποταμό του ατόμου. Επιπρόσθετα ή εναλλακτικά χρησιμοποιήθηκε το ημερολόγιο παραληρήματος. Στον ασθενή συνταγογραφείται «όλο το παραληρηματικό περιεχόμενο που έχεις ή που νιώθεις, γράψε το και φέρε το σε εμένα για να το αναλύσουμε».

Χαρισματική σχέση
Τα στοιχεία που προσελκύουν περισσότερο την προσοχή κατά την εργασία με αυτούς τους ανθρώπους είναι οι επιχειρούμενες λύσεις ακόμη και των πιο καταρτισμένων χειριστών: o αποφυγή επαφής επειδή είναι πολύ απαιτητικοί (δεν είναι τυχαίο ότι η εξέλιξη της σταδιοδρομίας στις εγκαταστάσεις υγείας συμπίπτει με την αποξένωση από τους ασθενείς. ο κάτοικος έχει περισσότερη επαφή με τον ασθενή παρά με τον διευθυντή). o γίνονται συμπληρωματικές σε ό,τι αφορά τις παθολογίες με στάσεις «φιλικής» διαθεσιμότητας που στην πραγματικότητα συμβάλλουν στο να γίνει ο ασθενής χρόνιος. Αντίθετα, προτιμήσαμε μια σχέση που έδινε διαθεσιμότητα, αλλά και κατευθυντικότητα, αποδοχή σε σχέση με συμπτώματα και παραμορφωμένες απόψεις, αλλά συστηματική στην επιδίωξη θεραπευτικών στόχων. Ειδικότερα, σε ασθενείς με οριακή διαταραχή προσωπικότητας, οι τεχνικές δεν είναι τόσο σημαντικές όσο το χάρισμα του χειριστή, ο οποίος πρέπει να λειτουργεί ως καλό πρότυπο. Για το λόγο αυτό, έχει δοθεί μεγάλη σημασία, στην εκπαίδευση του κοινοτικού λειτουργού, στη χρήση της μη λεκτικής επικοινωνίας: το χαμόγελο, το βλέμμα, η στάση του σώματος, η διαχείριση του προξενικού χώρου και η χρήση τους στη συνομιλία με τους ανθρώπους. , δηλαδή όλες εκείνες οι πτυχές που συμβάλλουν στο να γίνει ο χειριστής ένα μοντέλο που πρέπει να ακολουθήσει.

Η επίδραση της στρατηγικής προσέγγισης σε μια ομάδα ασθενών που ανέκαθεν θεραπεύονταν με τον παραδοσιακό τρόπο ήταν εντυπωσιακή. Όπως και οι ασθενείς που περιγράφει ο νευρολόγος Oliver Sacks στο βιβλίο του Awakenings, φάνηκαν να ξυπνούν ξανά όταν αντιμετώπιζαν μια τόσο διαφορετική επικοινωνία. Τέλος οι ψυχιατρικές διαγνώσεις και οι φαρμακευτικές θεραπείες, αλλά οι θεραπευτικές επικοινωνίες με τη δυνατότητα λύσεων . Τέλος το τρέμουλο των χεριών, μια παρενέργεια των νευροληπτικών, αλλά η δυνατότητα ελεγχόμενης μείωσης της φαρμακευτικής αγωγής. Μετά από ένα χρόνο εργασίας, είναι ακόμα πολύ νωρίς για να καταρτιστούν στατιστικά στοιχεία, αλλά πρέπει να πω ότι κρίνοντας από την απροσδόκητη επιστροφή στο σχολείο και τις τοποθετήσεις σε θέσεις εργασίας, τα αρχικά αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά και ενθαρρύνουν περαιτέρω πειραματισμούς.

Δρ. Andrea Vallarino (Ψυχίατρος, Επίσημος Ψυχολόγος-Ψυχοθεραπευτής του Κέντρου Στρατηγικής Θεραπείας)

ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ

• Haley, J., Uncommon Therapy, Οι ψυχιατρικές τεχνικές του M. Erickson MD, WW Norton and Co., Νέα Υόρκη; tr. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Ρώμη, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, Η τέχνη της αλλαγής, Ponte alle Grazie, Φλωρεντία, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, the foundation of the communicational approach to the family, Grune & Stratton, 1976, Νέα Υόρκη; tr. it., The double bond, Astrolabe, 1979, Rome;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: αρχές σχηματισμού προβλήματος και επίλυση προβλημάτων, WW Norton Co., Νέα Υόρκη; tr. it., Αλλαγή: εκπαίδευση και επίλυση προβλημάτων, Αστρολάβος, Ρώμη.
• Sacks, O., Awakenings; tr. it., Risvegli, Adelphi, Μιλάνο, 1995.