Psicoterapia Breve Estratégica: Una breve historia de la investigación-intervención

 

Las verdades verdaderas son aquellas que se pueden inventar

Karl Kraus

 

 

En 1983, en un día normal de trabajo, vino a verme un señor de un pueblo cercano a Arezzo, presentándome un cuadro desesperado de miedos y obsesiones que lo habían perseguido durante años. Transformó cada mínima alteración de las sensaciones corporales en la clara señal de haber contraído quién sabe qué "mal oscuro". No salía de casa a menos que estuviera acompañado por miedo a sentirse mal.

Todo lo que leía o escuchaba en la televisión, relativo a enfermedades o contaminaciones de diversa índole, lo asumía como propio, lo que lo sumía en una angustiosa situación de pánico. La persona vino a mí después de haber sido tratada durante años con terapias de drogas, psicoanálisis y después de probar caminos mágicos a través de hechiceros, videntes y algunos religiosos..

Le pregunté a la persona por qué, después de probar tantos tratamientos, había recurrido a mí, tan joven e inexperta y le dije que poco podía hacer por él, ya que el problema era muy complicado y dada mi falta de experiencia. Nuestra primera entrevista, en la que me contó todas sus desgracias y yo le manifesté en repetidas ocasiones su baja probabilidad de recuperación y sobre todo mi total desilusión con lo que podría haber hecho por su caso, transcurrió íntegramente en un ambiente de pesimismo y desánimo.

Volví a ver a la persona después de una semana y me encontré frente a una persona completamente cambiada.. Sonriente y sereno, me declaró que hacía unos días que no tenía esos grandes problemas y que se sentía con más ganas que nunca de reconstruir una nueva vida sobre la base de su nuevo estado de salud y carga psicológica. Sorprendido más que él por este cambio, traté de entender cómo pudo haber pasado esto y le pedí que me dijera qué le había pasado durante la semana.

Al salir de mi consultorio, el paciente se sintió profundamente deprimido, desanimado y con ganas de salir adelante, además, en el pasado había intentado suicidarse en varias ocasiones. En los días siguientes, estos pensamientos suicidas habían aumentado progresivamente. Informó que, durante dos o tres días, había estado pensando en cómo sería su vida sin ninguna esperanza de recuperarse de sus dolencias y que, a raíz de esa desesperación, había pensado activamente en cómo salir.

Descartando todas las estrategias que ya había intentado (intoxicación por drogas, buscar un accidente automovilístico) pensó, quizás porque había una vía férrea cerca de su casa, tirarse debajo del tren. Así que, según sus exactas palabras, cuando el sol estaba a punto de desaparecer en el horizonte, se acostó en las vías del tren, pensando en todas las cosas malas del mundo, esperando el paso "liberador" del tren. Pero, extrañamente, en ese momento solo vio las posibles cosas buenas que existen. En fin, mientras estaba allí esperando el tren, empezó a tener una idea positiva de la existencia; hasta el punto de que entró en una forma de profunda relajación y se entregó a todas esas imágenes mentales relativas a una posible existencia feliz, libre de los terribles síntomas.

De repente, el sonido del tren que se aproximaba lo despertó de ese agradable estado. Por un momento casi se sorprendió de estar allí y, con un parpadeo, saltó de los rieles antes de que el tren lo alcanzara. Volvió a la realidad. Se dio cuenta de que estaba allí esperando para suicidarse y como por arte de magia ahora estaba viendo las cosas de una manera nueva, se sentía como una persona más que ya no tenía ninguna intención de morir. Desde entonces los miedos de su mente desaparecieron como por arte de magia, y comenzó a salir en busca de viejos amigos abandonados por el aislamiento a causa de la enfermedad. Ya no sentía esos síntomas aterradores en él. Tenía muchas ganas de vivir y también empezó a buscar trabajo, actividad que siempre había abandonado debido a sus dolencias.

Continué viendo a la persona durante unos meses, asistiendo a su evolución paulatina y progresiva hacia una vida libre de los miedos y obsesiones de la época respecto a la terapia, como parecía impensable, a la luz de los conceptos tradicionales de la psicoterapia, que un día tan repentino y rápida recuperación. Esta experiencia funcionó en los hombres como una especie de "iluminación".

Me acordé de las lecturas de Erickson, hechas hace algún tiempo y luego consideré informes de terapias "chamánicas" y ciertamente no rigurosas. La idea que se formó y se arraigó en mi mente fue que hubiera sido fantástico poder provocar deliberadamente, a través de intervenciones sistemáticamente construidas, cambios repentinos como el que ocurrió por casualidad. En la práctica comencé a pensar que lo que realmente me hubiera gustado hacer era estudiar la posibilidad de intervenir en las llamadas psicopatologías de tal manera que provocara, como por arte de magia, cambios rápidos y efectivos.

Con estas ideas en mente, fui a releer cuidadosamente los trabajos de Erickson y encontré que sus métodos, que podrían parecer, en una primera lectura sospechosa, como algo poco sistemático, en cambio poseían construcciones estratégicas refinadas y estructuras tácticas decididamente sistemáticas. Encontré tal refinamiento estratégico y sistematicidad táctica, aún más rigurosamente estudiados, a la luz de la epistemología moderna y la investigación en ciencias humanas, en las publicaciones de Watzlawick, Weakland y sus colegas de la escuela de Palo Alto.

En fin, gracias a ese caso casual y sorprendente de súbita recuperación, mis concepciones se abrieron elásticamente a perspectivas innovadoras en cuanto a la formación de los problemas humanos y su solución. Lo que entonces me quedó claro, estudiando bien los trabajos del grupo de Palo Alto, era una posible concordancia entre los estudios epistemológicos de las ciencias naturales y los de las ciencias psicológicas y sociales, algo que hasta entonces me había parecido absolutamente insostenible en el a la luz de las comparaciones entre los métodos de investigación de las ciencias físicas y naturales y los de los conceptos psicoterapéuticos tradicionales.

Otro episodio agradable e informal sucedió justo en ese período. Un día de julio, en mi estudio, había una señora que sufre de trastornos de pánico y agorafobia. Hacía algunos años que no podía salir de casa sin compañía, del mismo modo que no podía estar sola en casa sin entrar en pánico. Como hacía mucho calor, me levanté y fui a la ventana para abrirla; mientras movía la cortina, el poste del que colgaba se deslizó de su asiento y cayó violentamente sobre mi cabeza, golpeándome con su punta afilada. Al principio le resté importancia al episodio haciendo algunas bromas sobre el grotesco fenómeno y volví a sentarme continuando la conversación con la señora, a quien, sin embargo, vi palidecer; en ese momento comencé a sentir claramente la sangre goteando de mi cabeza.

Me levanté, siempre tratando de calmarla con algunas bromas, fui al baño a mirarme en el espejo y me di cuenta de la gravedad de la herida. Así que volví a la oficina y le dije que tenía que ser acompañado a la sala de emergencias para los medicamentos necesarios. La paciente se ofreció de inmediato y, olvidando que hacía años que no conducía debido a su fobia, condujo mi automóvil hasta el hospital de la ciudad, donde, nuevamente olvidando su miedo, observó sin inmutarse durante todo el procedimiento médico, incluidas las desinfecciones y la sutura de los puntos, jugando un papel protector y tranquilizador hacia mí. Luego volvimos al estudio donde el esposo había llegado mientras tanto para recuperar a su esposa, la vio, asombrado, tranquilamente volver a conducir el auto.

Sin embargo, se sorprendió aún más por el comportamiento de su esposa en el episodio anterior, que, a la luz de los problemas "históricos" del miedo, parecía no solo sorprendente, sino casi milagroso. Pero las sorpresas para su esposo no terminaron ahí. De hecho, en los días siguientes a este episodio, la señora comenzó a salir sola, manejando el auto tranquilamente, y poco a poco retomó a realizar muchas actividades hasta entonces abandonadas por el miedo. Solo fueron necesarias algunas sesiones más de orientación gradual y progresiva para la exploración y exposición a situaciones que hasta entonces habían sido consideradas aterradoras, para llevar a la señora a una superación completa de los síntomas fóbicos.

Como bien puede comprender el lector, incluso este episodio fortuito y curioso me hizo reflexionar mucho y me llevó a pensar en lo hermoso que hubiera sido poder, a través de prescripciones deliberadamente impuestas a los pacientes, producir experiencias concretas similares a esta. Acontecimientos capaces de hacer experimentar a las personas modos alternativos de percepción y reacción ante la realidad y, por tanto, capaces de conducirlas suavemente a la superación del miedo.

A partir de ese momento, mis estudios y mis aplicaciones en el campo clínico se centraron en el estudio experimental y en el desarrollo de este tipo de intervenciones "estratégicas", es decir, formas breves de tratamiento construidas en base a los objetivos pretendidos, capaces de hacer que los sujetos cambien casi sin darse cuenta de que están cambiando. Pero, para ello, fue necesaria una emancipación decisiva de los conceptos tradicionales de la psicoterapia y recurrir a los estudios relacionados con el cambio humano, la interacción y la comunicación. Este estudio e investigación me llevaron a un contacto directo, como "aprendiz", con el grupo MRI de Palo Alto, en particular con Paul Watzlawick, quien me mostró, tanto a la luz de experiencias clínicas concretas como de formas innovadoras de epistemología, la posibilidad de construir , en la interacción entre las personas, "realidades inventadas" capaces de producir efectos concretos.

Waztlawick y Weakland fueron los preciosos supervisores, rigurosos ya la vez esperanzadores, del proyecto de estudio y desarrollo de un protocolo específico de terapia breve para los trastornos fóbico-obsesivos.

Así, el estudio y la investigación clínica sobre las formas graves de miedo, pánico y fobia comenzaron a concretarse. La elección de tratar específicamente estos problemas clínicos se debió a algunos factores: a. mi insatisfacción con los resultados obtenidos con las formas tradicionales de psicoterapia; b. el hecho de que en ese momento se me presentó una notoria cantidad de casos fóbicos, coincidentemente después de los dos casos curiosos reportados, que a pesar de mi absoluta irresponsabilidad declarada y mérito de sus cambios, me hicieron una gran publicidad; C. el modelo de "Trapía Breve" del MRI, aplicado a los más dispares problemas humanos, como resultado de su tradición de estudios sistémicos y familiares, parecía poco aplicado a estos problemas específicos.

Del mismo modo, los otros modelos de terapia sistémica breve se presentaban como poco específicos para los trastornos fóbicos, mientras que, por el contrario, en los trabajos de Erickson abundaban los ejemplos de intervención breve y estratégica sobre formas severas de fobias y obsesiones. Esta dirección de investigación, por lo tanto, parecía poseer, además del encanto de poder convertirse en "poderosos curanderos" de formas graves de síntomas psicológicos, también aspectos de novedad y originalidad que aumentaron mi entusiasmo.

En primer lugar, equipé mi estudio al estilo clásico de investigación sistémica de Bateson: con una cámara de circuito cerrado de televisión y una sala de observación. Comencé grabando en video los encuentros con pacientes fóbicos a los que les apliqué el modelo de terapia breve de MRI con alguna modificación personal y adaptación inicial. Posteriormente, volví a observar la interacción terapéutica en su desarrollo y en sus efectos, con especial atención a las maniobras y comunicación utilizadas. De este modo, Comencé a corregir las maniobras que resultaron ineficaces y engañosas y a repetir lo que parecía ser capaz de afectar el cambio de los pacientes..

Esta experimentación ha representado el leitmotiv de mi trabajo de investigación-intervención sobre los trastornos fóbicos. De hecho, fue precisamente el éxito o el fracaso en la realización de cambios, y los consiguientes reajustes, lo que llevó a evidenciar el "cómo" funcionaban ciertos sistemas humanos disfuncionales en su problemática persistencia, y el "cómo" sería posible resolverlos. , con eficacia y eficiencia, tales problemas.

Los primeros tres años de trabajo fueron una experimentación continua de técnicas, tomadas de muchos agentes terapéuticos, o inventadas desde cero, que podían ser útiles. Cada maniobra terapéutica, además de ser estudiada, fue analizada en su modalidad de articulación y comunicación más eficaz.

Pronto surgió la utilidad, no sólo de "procedimientos" específicos para problemas específicos a enfrentar durante el curso de la terapia, sino también de un "proceso" específico del tratamiento que aumentaría el poder de intervención de las maniobras y conduciría más efectivamente a la consecución de los objetivos fijados.

Tras estos tres años de trabajo llegué al desarrollo de una primera versión de un modelo de terapia corta específico para trastornos fóbicos y obsesivos, consistente en una serie de procedimientos terapéuticos específicos y un proceso específico. En analogía con el juego de ajedrez, el proceso de terapia se dividió en etapas y fases sucesivas.

Cada fase estuvo representada por objetivos específicos a alcanzar; para estas tácticas específicas y una modalidad igualmente específica de comunicación terapéutica fueron estudiadas y desarrolladas. En este sentido, también se estudiaron una serie de posibles maniobras para sortear algunas previsibles resistencias puestas por el paciente.

Experimentando con estas dos primeras formas de protocolos estratégicos, hemos llegado al desarrollo de un modelo de intervención consistente en una serie predeterminada de procedimientos, pero al mismo tiempo dotado de elasticidad y adaptabilidad táctica a las evoluciones previsibles de la interacción terapéutica. Siempre en la línea de lo que hace el ajedrecista experto, que para llegar al jaque mate lo antes posible, planifica determinadas jugadas tratando de predecir las contra jugadas del contrario.

Como bien podéis comprender, fue necesario un paciente y laborioso estudio empírico y experimental de la reacción habitual de los sujetos fóbicos para desarrollar dicho protocolo de tratamiento, que demostró ser no sólo eficaz en la aplicación posterior, sino también predictivo y heurístico a determinadas maniobras Así como la construcción, en ocasiones, de técnicas específicas que permitieran obtener los objetivos preestablecidos, etapa tras etapa de la terapia.

El resultado final podría describirse como algo similar a lo que en el juego de ajedrez es el jaque mate en pocas jugadas. Sin embargo, en comparación con el juego de ajedrez, Pronto quedó claro que en terapia la calidad de las relaciones interpersonales entre terapeuta-paciente(s) era un factor crucial para el resultado final.

En este sentido, las enseñanzas de Erickson sobre el uso de la sugestión dentro de la comunicación terapéutica, y las de Watzlawick sobre el uso de la paradoja, los “dobles vínculos” y otras técnicas de comunicación pragmática, han sido un elemento indispensable para el desarrollo de planes estratégicos y técnicas terapéuticas específicas.

A la fecha, se puede considerar alcanzado el objetivo de establecer un riguroso modelo sistemático de intervención que produjera deliberadamente, y con menor riesgo, lo que había ocurrido por casualidad en los dos casos inicialmente denunciados.. Es decir, construir en la interacción terapéutica una “realidad inventada” capaz de producir efectos concretos en la realidad cotidiana de los pacientes.

El terapeuta que realiza este tipo de intervenciones es, en efecto, como el sabio errante del siguiente relato islámico: «Alì Babà, al morir, dejó a sus cuatro hijos 39 camellos en herencia. El testamento disponía que esta herencia se dividía de la siguiente manera: al hijo mayor debía ir la mitad, al segundo un cuarto, al tercero un octavo, al menor un décimo de los camellos. Los cuatro hermanos discutían acaloradamente, ya que no podían ponerse de acuerdo. Pasó un sabio errante que, atraído por la disputa, intervino resolviendo el problema de los hermanos de forma casi mágica. Este último añadió su camello a los 39 de la herencia y comenzó a hacer las reparticiones ante la mirada atónita de los hermanos: asignó 20 camellos al mayor, 10 al segundo, 5 al tercero y al menor 4. Después el cual montó en el camello que le quedaba, considerando que era suyo, y partió de nuevo a su andar».

En la solución del dilema de los hermanos, el sabio errante añadió una cosa, indispensable para la solución, que luego recuperó. Porque una vez que se resolvió el problema, esto ya no era necesario. De la misma manera, se añade algo a los pacientes fóbicos, gracias a la interacción terapéutica, que es indispensable para la solución eficaz y rápida del problema pero luego se retoma esta cosa, una vez superado el trastorno, ya que esta cosa ya no se necesita.

Este tipo de intervención es solo aparentemente "mágica" ya que es el resultado de una aplicación de principios muy rigurosos de persistencia y resolución de problemas. Principios que, en su aplicación, prevén una adaptación creativa a las circunstancias para que sean capaces de romper los "hechizos" representados por problemas humanos complicados y auto-repercutidos. Después de todo, como dijo Bateson, "el rigor por sí solo es muerte por parálisis, pero la imaginación por sí sola es locura".

Giorgio Nardone
(co-fundador y director del Centro de Terapia Estratégica)
basado en el libro Miedo, pánico, fobias. (1993)