La gestión estratégica en salud de un CAUP: un proyecto para una psiquiatría con rostro humano

Hace aproximadamente un año me hice cargo de la gestión de la salud de una CAUP (comunidad de viviendas psiquiátricas). En un principio lo hice por simpatía hacia los directivos, gente seria con la que colaboro desde hace años. Tenía algunas reservas a nivel profesional, ya que el CAUP es una institución psiquiátrica y por lo tanto distante de la mentalidad de los estrategas. De hecho, se trata también de hospitalizaciones de larga duración en comunidades, que, aunque abiertas y preparatorias para una vida independiente, son ajenas a los contextos de vida de las personas. Los usuarios son pacientes de los servicios públicos, con antecedentes psiquiátricos conflictivos, salpicados de hospitalizaciones y Tratamientos Sanitarios Obligatorios, diagnósticos que dejan poco lugar a la esperanza: psicosis, trastorno esquizoide de la personalidad... Etiquetas pesadas, comunicadas también a los familiares, que miran al futuro de sus propios hijos con amargura y resignación sin más inversiones educativas. Las terapias practicadas se basan principalmente en fármacos, neurolépticos y antidepresivos en primer lugar.

También asumí este trabajo con la motivación del desafío. Una vez, en un seminario realizado en un servicio público, una colega psiquiatra me había desafiado diciendo que le hubiera gustado verme trabajar con personas que, por las condiciones económicas y sociales, no habrían podido pagar la psicoterapia o no habrían soportado los efectos. . En cambio, creo que es posible ser estratégico incluso con pacientes que son “objetivamente” menos dotados debido a su historial social y de salud. Por otro lado, los padres del enfoque estratégico habían trabajado principalmente, si no exclusivamente, con pacientes institucionalizados. Don D. Jackson había fundado la Instituto de Investigaciones Mentales a partir del trabajo sobre los psicóticos y sus familias. Milton Erickson había iniciado sus "terapias poco comunes" en un hospital psiquiátrico. Al tener que tratar con personas psicóticas y con trastornos de personalidad, utilicé principalmente las maniobras que se emplean en estos casos, según la Terapia Estratégica Breve (modelo de Giorgio Nardone): el contra-delirio, la conspiración del silencio y el ritual del púlpito. , el diario del delirio y la paranoia, pero sobre todo de la relación carismática.

contradelirio
El ejemplo más rápido de contradelirio que recuerdo es el caso descrito por Don D. Jackson del paciente que entra a la sala de la sesión de psicoterapia, se sienta y dice: "Doctor, doctor, usted sabe que aquí en esta sala hay son bichos. ? " Y el médico dijo: “¿Ah, sí? ¡Vamos a buscarlos!”. Empezaron a buscar los bichos juntos un rato, hasta que el paciente se detuvo y dijo: “¡Doctor, aquí uno de nosotros está loco!”. Según la lógica de la contradicción, el límite de un delirio es un delirio mayor, por lo que la estrategia que se utiliza con los pacientes en estos casos es permitirse el delirio, compartiéndolo con el paciente, o idear uno similar en estructura, pero más grande en términos de estructura contexto. Un médico o un psicólogo, simplemente dejándose llevar por un delirio, crea un doble vínculo terapéutico en lugar de los dobles vínculos patógenos a los que los pacientes han sido sometidos en sus contextos. De manera similar, en la comunidad, de vez en cuando se creaban contra-retrasos adecuados. Un delirio religioso fue respondido con un contraengaño religioso. Un delirio de base tecnológica (me espían a través de la computadora) fue respondido con un contra-delirio tecnológico.

La conjura del silencio
Hay que evitar lo que todo el mundo hace con la psicosis, basado en el sentido común y que son las racionalizaciones, las reafirmaciones, el diálogo, que he visto hacer hasta a eminentes psiquiatras, cosas que no funcionan, porque llevar el delirio a la razón siempre hace raíz más. Por lo tanto, se dio la directiva a los educadores y trabajadores comunitarios para evitar tranquilizar o dialogar sobre los síntomas durante el día. Cada día, sin embargo, cada paciente tenía derecho a media hora, negociada en tiempo y espacio, para escuchar los síntomas. El operador cedió el escenario durante la sesión, es decir, escuchó en religioso silencio el río delirante o paranoico de la persona. Además o alternativamente, se utilizó el diario del delirio. Al paciente se le prescribe “todo el contenido delirante que tenga o que sienta, anótelo y tráigamelo para que lo analicemos”.

relación carismática
La evidencia que más llama la atención al trabajar con estas personas son los intentos de solución incluso de los operadores más calificados: o evitar el contacto porque son demasiado exigentes (no es casualidad que el avance profesional en los establecimientos de salud coincida con el alejamiento de los pacientes. A veces, el residente tiene más contacto con el paciente que el director); o complementarse con respecto a las patologías con actitudes de disponibilidad “amigable” que de hecho contribuyen a cronificar al paciente. En cambio, favorecíamos una relación que diera disponibilidad, pero también directividad, aceptación con respecto a los síntomas y visiones distorsionadas, pero sistemáticas en la búsqueda de objetivos terapéuticos. En particular, en pacientes con trastorno límite de la personalidad, las técnicas no son tan importantes como el carisma del operador, que debe actuar como un buen modelo. Por ello, se ha dado gran importancia, en la formación del trabajador comunitario, al uso de la comunicación no verbal: la sonrisa, la mirada, la postura, el manejo del espacio proxémico y su uso en la conversación con las personas. , es decir, todos aquellos aspectos que contribuyen a hacer del operador un modelo a seguir.

El efecto del acercamiento estratégico a los usuarios que siempre han sido tratados de forma tradicional ha sido llamativo. Como los pacientes descritos por el neurólogo Oliver Sacks en el libro Despertares, parecían despertar ante una comunicación tan diferente. No más diagnósticos psiquiátricos y terapias con medicamentos, pero comunicaciones terapéuticas con posibilidad de solución. No más temblores en las manos, un efecto secundario de los neurolépticos, sino la posibilidad de reducir los fármacos de forma controlada. Después de un año de trabajo, aún es pronto para compilar estadísticas, pero debo decir que, a juzgar por los regresos inesperados a la escuela y al trabajo, los primeros resultados son alentadores y conducen a una mayor experimentación.

Dra. Andrea Vallarino (Psiquiatra, Psicóloga-Psicoterapeuta Oficial del Centro de Terapia Estratégica)

Referencias

• Haley, J., Terapia poco común, Las técnicas psiquiátricas de M. Erickson MD, WW Norton and Co., Nueva York; tr. it., Terapias poco comunes, Astrolabio, Roma, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, el arte del cambio, Ponte alle Grazie, Florencia, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, la base del enfoque comunicacional de la familia, Grune & Stratton, 1976, Nueva York; tr. it., El doble enlace, Astrolabio, 1979, Roma;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: principios de formación y solución de problemas, WW Norton Co., Nueva York; tr. it., Cambio: entrenamiento y resolución de problemas, Astrolabio, Roma.
• Sacos, O., Despertares; tr. it., Risvegli, Adelphi, Milán, 1995.