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Los modelos teóricos y sus aplicaciones

EPISTEMOLOGÍA Y TEORIAS DE MODELO DE TERAPIA BREVE ESTRATÉGICA

El enfoque breve estratégico de terapia es “evidence based” (Szapocznik et al., 2008)  y está reconocido como “best practice” para algunas importantes psicopatologías. El modelo formulado por Paul Watzlawick y evolucionado por Giorgio Nardone (Brief strategic therapy, Giorgio Nardone Model), además de ser empíricamente y científicamente validado (Nardone, 2015; Pietrabissa, Gibson, 2015Nardone, Salvini, 2014Castelnuovo et al., 2011Watzlawick, 2007) ha obtenido el registro como invención original en la Organización mundial para la propiedad intelectual (WIPO) y es marca patentada.

La epistemología de referencia es constructivista-interaccionista como se menciona en la antología realizada por Paul Watzlawick en el 1981.  Realidad inventada en la que participaron los más importantes autores de tal perspectiva: Von Förster, Ernst Von Glasersfeld, Jhon Elster ecc. Esta perspectiva teórica toma distancia de cualquier forma de determinismo y reduccionismo, así como se emancipa de cualquier teoría fuerte que haya construido auto-inmunizantes (Popper 1972) y en cambio, se basa en el paradigma interaccional-estratégico de la escuela de Palo Alto. Esto conduce a optar por un “pragmatismo operativo” (Salvini, Nardone) en donde la eficacia representa la única forma de verdad. La teoría misma es confirmada, o no, por la aplicación de sus constructos operativos.

Así mismo, la metodología de investigación será de carácter empírico en el campo y no basada en los métodos y criterios del aséptico laboratorio, es decir, el método Lewiniano de investigación-intervención evolucionado y adaptado al campo clínico. El otro aspecto fundamental, característico de nuestra teoría de referencia es – tal como se expone en detalle más adelante-  el retomar modelos de lógica matemática y de elementos lingüísticos que superan la lógica racional clásica y que poco se ajustan a los fenómenos de interacción entre la mente y la mente, las dinámicas paradójicas, contradictorias y las creencias aparentemente absurdas que sostienen la percepción y reacción psicopatológicas.

Todo esto hace que desde sus antecedentes, la técnica epistemológica y los constructos operativos derivados, nuestro modelo de psicoterapia breve estratégica sea completamente original.

EL MODELO DE PSICOTERAPIA BREVE ESTRATÉGICA

Desde el primer encuentro con el paciente, el modelo está orientado al cambio, no se utiliza, de hecho, un procedimiento clásico de diagnóstico sino una técnica evolucionada de diagnóstico-intervención: el dialogo estratégico. Este protocolo para realizar el primer encuentro permite trasformar, a través de una secuencia de técnicas específicas (preguntas estratégicas, paráfrasis reestructurantes, formulas evocativas y las prescripciones finales) en un proceso de investigación-intervención que conduce al paciente y al terapeuta al descubrimiento conjunto del “como” funciona el problema y de “como” puede ser resuelto.

En base a lo anterior, al final de la primera sesión son prescritas las indicaciones terapéuticas ajustadas al trastorno presentado. En el siguiente encuentro serán evaluados los efectos producidos bien sea con el dialogo terapéutico como con las prescripciones puestas en acto.
De acuerdo a los resultados se procede a las fases sucesivas del modelo, si estos fueron positivos, de lo contrario se analiza aquello que no ha funcionado, ajustando el tiro de la terapia sobre la base de las respuestas de las maniobras aplicadas. El focus de una terapia breve estratégica es la reestructuración y el cambio de percepción rígida del paciente que inducen a sus reacciones patológicas. Para realizar esto, la intervención esta orientada a interrumpir el circulo vicioso entre las soluciones intentadas sin éxito puestas en acto por el paciente que alimentan el trastorno  y su permanencia sostenida, precisamente, por tales reacciones contraproducentes. Por lo tanto, se deberán sustituir las “soluciones intentadas” disfuncionales con otras en grado de romper el equilibrio patológico y transformarlas en sanas y funcionales.

Estrategias y estratagemas terapéuticas ajustadas a la situación problemática y a la específica forma de expresión del trastorno. Como ya se ha mencionado, es abundante el numero de técnicas terapéuticas puestas en práctica y formalizadas por Giorgio Nardone y sus colaboradores que cubren la mayoría de las diferentes patologías que se encuentra en psicoterapia. Paralelamente a estas estrategias y estratagemas, han sido desarrolladas en los años particulares formas de comunicación terapéutica, capaz de girar las resistencias  al cambio típicas de cada sistema humano, en particular la comunicación “performativa”, el lenguaje que hace “sentir” además de comprender y la comunicación “inductiva”, es decir el lenguaje sugestivo para prescribir las acciones o pensamientos a los que el paciente usualmente se opondría.

Esto es lo que Paul Watzlawick definía “hipnoterapia sin trance”. Si la intervención terapéutica produce los efectos deseados, se procede a la fase de consolidación de estos a través de un proceso de redefinición de los cambios realizados y de los recursos y capacidad que el paciente ha demostrado de poder poner en juego. Todo esto con el objetivo de guiarlo a la conquista de su propia autonomía e independencia personal. A tal fin incluso cada técnica utilizada viene aclarada en modo que el, ahora ya, expaciente puedan incluirlas en el futuro.

METODOLOGÍA DE LA ESCUELA DE AREZZO

La idea de base, desde el primer proyecto de investigación de los trastornos fóbico-obsesivos, en 1985, fue evolucionar los modelos generales de terapia a los protocolos específicos de intervención para patologías determinadas. Es decir, secuencias prefijadas de maniobras terapéuticas con poder heurístico y predictivo, capaces de guiar al terapeuta a la ruptura -mediante particulares estratagemas terapéuticos-  de la especifica rigidez patológica y a su reestructuración en la modalidad funcional de percepción y reacción frente a la realidad.

Al final de dicho proyecto se avala, no sólo la tradición teórica, aplicada y de investigación de la terapia breve del Mental Research Institute de Palo Alto, la cual se presenta como criterio para la puesta de un modelo evolucionado sobretodo artesanal y rudimentario, sino de una nueva metodología  de investigación-intervención en el campo clínico de carácter empírico-experimental, en línea con las investigaciones avanzadas típicas de la física y de las ciencias aplicadas más evolucionadas, basadas en el criterio que son las “soluciones que explican los problemas y no las explicaciones hipotéticas que conducen a las soluciones”.

El Modelo ha sido así constituido sobre la base de los siguientes criterios:

Eficacia: la capacidad de la intervención de alcanzar los objetivos preestablecidos. En nuestro caso la extinción de los trastornos presentados por el paciente;

Eficiencia: la capacidad de producir resultados en tiempos razonablemente breves. En nuestro caso una terapia debe dar resultados de mejoría desde la primera sesión y debe conducir a la solución del problema en el arco de 3-6 meses. De lo demás, como indica la literatura de investigación, el 50% de los trastornos puede ser resuelto en 10 sesiones, el 25% de los trastornos puede ser llevado a la extinción con una terapia que no supera las 25 sesiones.  Queda el 25% de los casos que requieren de terapias más prolongadas en el tiempo (M.A. Hubble, B. L. Duncan, S. D. Miller, “The Heart and Soul of Change“, American Psychological Association, Washinton, 1999);

Replicabilidad: la propiedad de una técnica terapéutica de poder ser aplicada a personas diferentes que presentan el mismo tipo de trastorno;

Predictibilidad: para cada maniobra terapéutica tienen que ser previstos los efectos en modo que se pueda corregir aquellos indeseados a lo largo del proceso terapéutico;

Transmisibilidad: la característica que tiene un modelo para poder ser aprendido y aplicado por diferentes personas, es decir, aquello que hace una técnica terapéutica sea materia de aprendizaje de la psicoterapia.

Además de esto, fueron retomados de la lógica matemática la formulación no ordinaria, capaz de utilizar el autoengaño, la creencia, la paradoja y la contradicción, como elementos estructurales de modelos Lógicos rigurosamente construidos (Newton Da Costa, Nardone).
En otros términos, mediante el aporte de la Lógica Formal, las estratagemas terapéuticas creativas, basadas en lógicas no ordinarias, podían volverse instrumentos dentro de los modelos de intervención que han demostrado ser eficaces y replicables.

Todo ello ha llevado a salvaguardar,  tanto la creatividad como la sistematización, de la puesta a punto de estrategias terapéuticas. Dicho trabajo de estudio empírico para la construcción de secuencias terapéuticas aplicadas a casos, en el arco de más de 25 años, ha traído -como lo demuestran numerosas publicaciones que han surgido a partir de ello (ver bibliografía relacionada)- el desarrollo de protocolos evolucionados de terapia breve. Los cuales están  compuestos de técnicas innovadoras construidas ad hoc para desbloquear las tipologías de persistencia propias, de las más importantes patologías psíquicas y comportamentales.

Estos protocolos de tratamiento han demostrado ser capaces de resolver -con una tasa elevada de eficacia y eficiencia mayor que cualquier otra psicoterapia- las formas más relevantes de psicopatología como lo son:  los trastornos fóbico obsesivos, compulsivos y desordenes de alimentación (Nardone-Watzlawick 1997, Nardone-Watzlawick 2005, Castelnuovo et. al 2011. Nardone, Ranieri Brook 2011, Nardone-Salvini 2013).

La laboriosa investigación-intervención en el campo clínico ha llevado finalmente a nuevos parámetros, bien sea en la estructura de procedimientos de Problem Solving, como en las características de la comunicación terapéutica, a su desarrollo fase por fase, desde el inicio hasta la conclusión de la terapia. Otra característica fundamental del modelo de terapia breve estratégica es que en línea con la lógica estratégica (rama especializada de la lógica matemática) la intervención terapéutica es construida, no sobre la teoría asumida por el terapeuta sino, desde el objetivo a alcanzar y de las características del problema a resolver.

Por lo tanto, asumir desde el inicio es renunciar a cualquier teoría normativa-prescriptiva, incluida la teoría sistémica que deriva, en algunos aspecto, de la terapia breve. Se considera, de hecho, que cualquier teoría asumida a priori funcione de todas formas como un juicio “implícito” (Salvini, 1991) o prejuicio desviado por la puesta en acto de soluciones eficaces. Al contrario, para ajustar la intervención a las prerrogativas del problema y al objetivo establecido, induce a construir una estrategia  bien focalizada que después deberá “autocorregirse” en su interacción con el problema.  En otros términos, la estrategia se adapta táctica a táctica de acuerdo a las respuestas  obtenidas de las intervenciones puestas en acto: como en el ajedrez, se procede con una apertura seguida por movimientos que proceden en base al juego del adversario.

Si la estrategia del adversario, es decir, la modalidad de persistencia del trastorno, aparece entre aquellas más reconocidas, se podrá intentar una secuencia formal de jaque mate en pocos movimientos, ósea un protocolo especifico de tratamiento. La medida de los efectos, en este caso, no será solo entre el inicio y el final de la terapia, sino que será dirigida a cada fase del proceso terapéutico, dado que, como en un modelo rigurosamente matemático, se hipotetizan las posibles respuestas de cada maniobra en particular, las cuales son verificadas, mediante la practica empírico-experimental. Tal metodología conduce a reducir las posibilidades de respuesta a un máximo de 2 o 3 en cada una de las intervenciones, permitiendo así, construir después, para cada una de dichas variantes de respuesta la jugada sucesiva. Entonces, se procede con una medida procesal de los efectos y el valor predictivo de cada maniobra y no solo del entero proceso terapéutico.

RIGOR MAS NO RIGIDEZ

“El rigor solo es muerte por asfixia,
la creatividad sola es pura locura”
(G. Bateson)

Todo lo que se ha afirmado en los párrafos anteriores vale para el estudio de la estructura de la intervención y para su lógica constitutiva. Se debe realizar otro discurso, todavía, para la adaptación de la intervención a cada persona en particular, familia y contexto socio-cultural. Dado que a tal propósito cada criterio de control y “predictibilidad” salta. Como afirmaba Milton Erickson, de hecho, cada individuo posee características únicas e irrepetibles, así como su interacción consigo mismo, los otros y el mundo representa siempre algo original.

Como consecuencia cada interacción humana, incluyendo aquella terapéutica, resulta ser única e irrepetible. El terapeuta debe adaptar la propia lógica y el propio lenguaje al del paciente, actuando de modo desde la indagación de  las características del problema a resolver hasta la revelación de su modalidad especifica de persistencia. Una vez individuada las particularidades de la persistencia del problema, él podrá utilizar la lógica del problem solving que considere más idónea, siguiendo su constitución y en su aplicación el modelo descrito anteriormente, pero formulando cada maniobra adaptándola a la lógica y al lenguaje del paciente. De este modo, en realidad la intervención terapéutica mantiene su capacidad de adaptarse a las particularidades de cada nueva persona y situación, manteniendo, de todas formas, incluso el rigor estratégico a nivel de estructura de la intervención.

Con el fin de aclarar aún más este importante concepto, es necesario subrayar que aquello que puede ser preestablecido es la estrategia, a nivel de estructura de la intervención  que se adapta a la estructura del problema y a su persistencia. Pues lo que cambia siempre es la interacción terapéutica, la relación con el paciente y el tipo de comunicación que se utiliza. Por lo tanto, incluso cuando se utiliza un protocolo de tratamiento especifico, como en el caso del trastorno obsesivo-fóbico y las variantes de desordenes de alimentación, cada maniobra es siempre diferente pero permanece siempre la misma, dado que ésta cambia en su explícita comunicación y en su adaptación a la persona, pero mantiene la misma maniobra a nivel de procedimiento estratégico del problem solving. Como indica la antigua sabiduría estratégica “cambiar siempre permaneciendo los mismos”.

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