Medicina y Psicoterapia: dos caras de la misma moneda

"Cuando la mente sufre, el cuerpo también está enfermo", dijo Paracelso, un famoso médico de la antigüedad, y ciertamente lo contrario también es cierto. Mente y cuerpo son una unidad indisoluble, tanto en la salud como en la enfermedad, y se comunican entre sí continuamente.

Las enfermedades físicas generan miedo y sufrimiento, empeorando los síntomas corporales, y las actitudes mentales provocan dolencias físicas que a su vez afectan los estados de ánimo.

Sin embargo, en los últimos siglos, con el nacimiento de la filosofía moderna, se ha establecido una visión de la mente y el cuerpo como unidades distintas, a pesar de que Platón, hace 2400 años, afirmó que "El mayor error en el tratamiento de las enfermedades es que hay médicos para el cuerpo y médicos para el alma…”.

Esta división artificial ha creado muchas dificultades para los terapeutas: pero los seres humanos se apegan a sus teorías y, en palabras de Hegel, "si la teoría no está de acuerdo con los hechos, tanto peor para los hechos".

la fractura
La ruptura definitiva entre psique y soma, que permeó toda la cultura occidental posterior, se debe a Descartes en 1600. Al separar la materia (res extensa) de la mente (res cogitans), Descartes entregó definitivamente el sufrimiento humano a la esfera física o mental.

A partir de este "dualismo cartesiano", el modelo médico tradicional ha continuado la labor de fragmentación, con la aparición de diversas especializaciones hasta llegar a la "medicina de órganos": el gastroenterólogo trata el estómago, el cardiólogo trata el corazón y el psicoterapeuta trata la ansiedad como si eran entidades separadas, sin considerar que la ansiedad empeora las arritmias o que las dificultades digestivas provocan ansiedad en quien teme tener una enfermedad grave.

Además, este modelo asume que entre los procesos físicos y mentales existe una relación lineal de causa y efecto, escogiendo arbitrariamente el evento físico como causa del mental. El proceso es arriesgado, debido a un error frecuente en medicina, el de confundir "correlación" con "causalidad". Decir que dos eventos suceden juntos, como el relámpago y el trueno, no significa que uno sea la causa del otro.

Tome la llamada teoría bioquímica de la depresión: la observación no concluyente de que una deficiencia de serotonina (un neurotransmisor cerebral) a menudo se correlaciona con la depresión ha llevado a la conclusión de que la deficiencia de serotonina causa depresión (de ahí la terapia con medicamentos que aumentan la serotonina).

Lo contrario podría muy bien ser cierto, o los dos eventos podrían ser causados por un tercer factor aún desconocido, al igual que el relámpago y el trueno son dos aspectos de una descarga eléctrica en la atmósfera.
En realidad, física y mental interactúan entre sí en una circularidad en la que uno es a la vez causa y efecto del otro, como ejemplifica el mecanismo que subyace a los temidos ataques de pánico.

El miedo activa el cuerpo produciendo aceleración del corazón, dificultad para respirar, constricción en la garganta y todos los síntomas típicos de la ansiedad; las señales corporales retroalimentan la mente amplificando el miedo, lo que a su vez aumentará la activación de la ansiedad, y así sucesivamente en un círculo vicioso que puede conducir a un ataque de pánico en toda regla.

La situación actual.
Imagínate ir al médico porque hace tiempo que nos sentimos agotados, dormimos poco, digerimos mal y tenemos dolores de cabeza frecuentes. Después de habernos examinado y comprobado los exámenes, el médico concluye que “no tenemos nada” o como mucho que estamos “estresados”.

A pesar de nuestra certeza de que estamos indispuestos, aparentemente no padecemos ninguna enfermedad. Esta situación es más común de lo que piensas, y afecta del 20 al 50% de las personas que acuden al médico de cabecera.
Estos son los llamados síntomas "funcionales" o "inexplicables", porque no encajan en un cuadro clínico preciso y no corresponden a signos de anomalías en los órganos.

A pesar de su "inexplicabilidad", la relación con las situaciones de la vida, las emociones y las actitudes mentales es muy clara para los afectados. En algunos casos los síntomas se organizan en cuadros clínicos más específicos como colon irritable, cefalea tensional, síndrome de fatiga crónica, dermatitis.
Estos síndromes también se denominan "Psicosomático" para subrayar el hecho de que se atribuyen, al menos en parte, a causas psicológicas no especificadas.

Aun cuando padezcamos una enfermedad francamente orgánica, es decir, con causa biológica definida y alteraciones en las pruebas diagnósticas, ciertamente no podemos ignorar el componente mental. Cuando la enfermedad es grave, crónica o debilitante, pueden aparecer trastornos de ansiedad o depresión reactiva: dado que las emociones y las actitudes mentales influyen en el pronóstico y curso de las enfermedades, es fundamental que estos aspectos sean reconocidos y tratados.

Por otra parte, existen trastornos puramente mentales, como los trastornos alimentarios (anorexia, bulimia y síndrome de vómitos), que tienen fuertes repercusiones en el cuerpo: debilitamiento, osteoporosis, inmunodepresión, alteraciones hormonales en la anorexia; daño esofágico, arritmias en caso de vómitos; complicaciones de la obesidad en el caso de la bulimia. En todos estos casos, el tratamiento del trastorno mental debe ir acompañado del tratamiento de cualquier problema físico.

La unidad cuerpo-mente.
Afortunadamente, en las últimas décadas hemos visto una tendencia contraria. A partir de la década de 70, surgió un modelo de medicina que tenía en cuenta, además de los aspectos clínicos, también los psicológicos y sociales (modelo biopsicosocial de Engel):
desde entonces, cada vez más estudios confirman lo que no debería necesitar confirmación, a saber, que emociones, expectativas y estados de ánimo influyen en la percepción de los síntomas, la respuesta al tratamiento y, en última instancia, el curso de la enfermedad.

Uno de los ejemplos más llamativos y también más comunes es el conocido efecto placebo, por el que la mera expectativa de una mejoría puede inducir y favorecer la propia mejoría, incluso en ausencia de una terapia activa.

Este efecto, injustamente subestimado o incluso denigrado por algunos, es en cambio un valioso aliado porque utiliza positivamente la influencia de la mente sobre el cuerpo. Un terapeuta capaz de orientar la mente del paciente hacia la mejora y la curación, es decir, explotar los mecanismos del placebo, obtendrá mejores resultados tanto en términos de eficacia como de eficiencia de la intervención.

A lo largo de los años, el estudio de las conexiones entre el cuerpo y la mente ha producido una cantidad considerable de datos experimentales y observaciones clínicas, y ha nacido una nueva disciplina, la Psico-Neuro-Endocrina-Inmunología (PNEI), que integra la psique con el sistemas nervioso, endocrino e inmunológico. PNEI estudia cómo las emociones y los estados de ánimo afectan el sistema inmunológico, la percepción de los síntomas, los niveles hormonales y el funcionamiento de los órganos.

Nuevamente parafraseando a Paracelso, esta disciplina proporciona un disfraz científico al hecho de que "La imaginación puede crear hambre y sed, producir secreciones anormales y causar enfermedades".

El estado del arte.
Desafortunadamente, a pesar de la abundancia de datos, la integración completa de las disciplinas médica y psicológica aún está muy lejos. A partir de los estudios universitarios, para continuar en el ejercicio de sus respectivas profesiones, médicos y psicoterapeutas caminan uno al lado del otro sin encontrarse nunca realmente.

Por lo tanto, es deseable un mayor diálogo entre las dos disciplinas, una profundización del conocimiento de las respectivas áreas de intervención, que manteniendo su propia individualidad necesaria, a menudo se superponen.

Tenemos trastornos mentales superiores, como la depresión mayor, o la esquizofrenia, en los que el tratamiento con psicofármacos establece las condiciones para una posterior intervención psicoterapéutica o rehabilitadora. En los trastornos menos incapacitantes, como la depresión leve, la psicoterapia puede ir acompañada de un tratamiento farmacológico. En otros casos, como en los trastornos de ansiedad, la psicoterapia se considera el tratamiento de elección, tal y como lo confirman numerosas guías internacionales.

Considerando los trastornos estrictamente orgánicos, cuando la enfermedad es leve, aguda y no incapacitante, la terapia de elección es médica (medicamentos, procedimientos quirúrgicos u otro tipo de intervenciones sobre el organismo). Sin embargo, en las enfermedades psicosomáticas y en todos los trastornos funcionales, es necesario combinar la terapia médica con la psicológica, para apoyar el manejo del estrés u otras situaciones de la vida del paciente.

Finalmente, en pacientes que padecen enfermedades graves, crónicas o debilitantes, es necesario cuidarse y preocuparse por las implicaciones psicológicas, porque el pronóstico empeora si aparece una depresión reactiva o simplemente una sensación de impotencia.

Finalmente, en cualquier tipo de intervención médica, debemos considerar la importancia deactitud mental del paciente sobre su adherencia a las indicaciones (compliance). Sabemos por los datos de la literatura que el enfoque comunicativo médico tradicional es ineficaz: las indicaciones farmacológicas son seguidas al pie de la letra solo por el 50-70% de los pacientes, las prescripciones dietéticas por el 10% y la indicación de dejar de fumar es aceptada solo por 2. % de pacientes.

La labor del médico se vuelve inútil si el paciente no cumple con las prescripciones, y esto tiene graves repercusiones negativas tanto en la salud del paciente como en los costes sanitarios.
En este contexto, un especialista en psique puede reconocer y manejar la resistencia del paciente y aumentar su cumplimiento, mejorando así la eficacia de la intervención médica.

Afortunadamente, las semillas del cambio se han sembrado y están creciendo rápidamente, ya que tanto los pacientes como sus cuidadores sienten cada vez más la necesidad de una integración entre el cuidado del cuerpo y la mente. El camino aún es cuesta arriba: toma tiempo actualizar los cursos de estudio y cambiar el modelo médico tradicional de patología de órganos.

Sin embargo, siguiendo en esta dirección, fomentando la colaboración entre diferentes profesionales asistenciales a todos los niveles, las fronteras artificiales entre medicina y psicoterapia tarde o temprano desaparecerán, y la medicina integrada psique-cuerpo dejará de ser sólo deseable, sino inevitable.

Dra. Simona Milanese
(Médico, psicoterapeuta, docente e investigador oficial del Centro de Terapia Estratégica)

Bibliografía
Nardone G. (2015), "El noble arte de la persuasión“, Ponte alle Grazie, Milán.
Milanese R., Milanese S. (2015), "El toque, el remedio, la palabra”, Ponte alle Grazie, Milán