Lühike strateegiline psühhoteraapia: lühike uurimistöö-sekkumise ajalugu

 

Tõelised tõed on need, mida saab välja mõelda

Karl Kraus

 

 

1983. aastal, tavalisel tööpäeval, tuli minu juurde Arezzo lähedal asuvast linnast pärit härrasmees, kes esitas meeleheitliku pildi hirmudest ja kinnisideedest, mis olid teda aastaid kummitanud. Ta muutis iga vähimatki kehaaistingu muutust selgeks märgiks sellest, et ta on sõlminud kes teab mis "tumeda kurjuse". Ta ei lahkunud majast, kui tal polnud kaasas, kartes end halvasti tunda.

Mida iganes ta televisioonist haiguste või mitmesuguste saastumiste kohta luges või kuulis, pidas ta seda enda omaks, mis viis ta ahastusse ja paanikasse. See inimene oli minu juurde tulnud pärast aastaid kestnud ravi ravimite ja psühhoanalüüsiga ning maagiliste vahendite proovimist nõidade, selgeltnägijate ja mõnede vaimulike kaudu.

Küsisin inimeselt, miks ta pärast nii paljude ravimeetodite proovimist pöördus minu poole, nii noore ja kogenematuna, ning ütlesin, et saan tema heaks väga vähe teha, kuna probleem oli väga keeruline ja arvestades minu kogemuste puudumist. Meie esimene intervjuu, kus ta rääkis mulle kõigist oma õnnetustest ja ma kuulutasin korduvalt tema vähest paranemise tõenäosust ja eelkõige oma täielikku pettumust selles, mida ma oleksin saanud tema juhtumi heaks teha, toimus täielikult pessimismi ja heidutuse õhkkonnas.

Nägin teda nädala pärast uuesti ja leidsin ta täiesti muutunud olevat . Naeratades ja rahulikult ütles ta mulle, et tal polnud neid suuri probleeme juba paar päeva olnud ja ta tundis end innukamalt kui kunagi varem uut elu üles ehitama, mis põhineks tema uuel tervislikul seisundil ja psühholoogilisel tugevusele. Olles sellest muutusest temast veelgi üllatunud, püüdsin ma aru saada, kuidas see võis juhtuda, ja palusin tal rääkida, mis temaga nädala jooksul juhtus.

Pärast minu kabinetist lahkumist tundis patsient sügavat depressiooni, heidutust ja soovi sellest üle saada, pealegi oli ta varem mitu korda enesetapukatset teinud. Järgmistel päevadel olid need enesetapumõtted järk-järgult sagenenud. Ta teatas, et on kaks või kolm päeva mõelnud sellele, milline saab olema tema elu, ilma lootuseta vaevustest paraneda, ja et pärast seda meeleheidet oli ta aktiivselt mõelnud, kuidas end välja saada.

Olles hüljanud kõik varasemad strateegiad (narkootikumide mürgitamine, autoõnnetusse sattumise katse), otsustas ta, võib-olla seetõttu, et raudteerööpad olid tema maja lähedal, rongi alla visata. Seega, tema enda sõnade kohaselt, kui päike hakkas horisondi taha kaduma, heitis ta raudteerööbastele pikali, mõeldes kõigile maailma halbadele asjadele, oodates rongi "vabastavat" möödumist. Kuid kummalisel kombel nägi ta sel hetkel ainult võimalikke häid asju. Lühidalt, rongi oodates hakkas tal tekkima positiivne ettekujutus eksistentsist; nii palju, et ta sisenes sügava lõdvestuse seisundisse ja alistus kõigile neile vaimsetele kujutluspiltidele, mis olid seotud võimaliku õnneliku eksistentsiga, vaba kohutavatest sümptomitest.

Järsku äratas vastutuleva rongi müra ta sellest meeldivast olekust. Hetkeks oli ta seal viibides peaaegu üllatunud ja hüppas värelusega rööbastelt maha, enne kui rong temani jõudis. Ta oli tagasi reaalsusesse. Ta mõistis, et ootab seal enesetappu ja justkui võluväel nägi ta nüüd asju uuel viisil, tundis end teise inimesena, kellel ei olnud enam kavatsust surra. Sellest ajast peale kadusid hirmud tema meelest justkui võluväel ja ta hakkas välja minema otsima vanu sõpru, kes haiguse tõttu isolatsioonist maha jäid. Ta ei tundnud enam enda peal neid hirmutavaid sümptomeid. Tal oli suur elutahe ja ta hakkas ka tööd otsima – tegevus, mille ta oli vaevuste tõttu alati kõrvale jätnud.

Jätkasin inimesega kohtumist mõne kuu jooksul, olles tunnistajaks tema järkjärgulisele progresseeruvale evolutsioonile elu poole, mis on vaba tolleaegsetest teraapiaga seotud hirmudest ja kinnisideedest, kuna traditsiooniliste psühhoteraapia kontseptsioonide valguses tundus mõeldamatu, et nii ootamatu ja kiire taastumine. See kogemus toimis meestes omamoodi "valgustusena".

Mulle meenusid Ericksoni loengud, mida olin mõnda aega tagasi lugenud ja mida tol ajal peeti "šamanismi" käsitlusteks, mitte aga rangeteks teraapiateks. Mõte, mis mu peas tekkis ja kinnistus, oli see, et oleks fantastiline suuta süstemaatiliselt üles ehitatud sekkumiste abil teadlikult esile kutsuda selliseid ootamatuid muutusi nagu see, mis oli juhuslikult toimunud . Praktikas hakkasin mõtlema, et tegelikult tahaksin uurida võimalust sekkuda niinimetatud psühhopatoloogiatesse nii, et see maagiliselt esile kutsuks kiireid ja tõhusaid muutusi.

Neid ideid silmas pidades läksin Ericksoni teoseid hoolikalt uuesti lugema ja avastasin, et tema meetodid, mis võisid esmasel lugemisel tunduda millegi mitte eriti süsteemsena, omasid hoopis rafineeritud strateegilisi konstruktsioone ja selgelt süsteemseid taktikalisi struktuure. Sellise strateegilise viimistlemise ja taktikalise süstemaatilisuse, mida on kaasaegse epistemoloogia ja humanitaarteaduste uuringute valguses veelgi põhjalikumalt uuritud, leidsin Watzlawicki, Weaklandi ja nende Palo Alto kooli kolleegide väljaannetest.

Lühidalt, tänu sellele juhuslikule ja üllatavale äkilise taastumise juhtumile avanesid minu kontseptsioonid elastselt uuenduslikele perspektiividele inimlike probleemide kujunemisel ja nende lahendamisel. Asi, mis mulle Palo Alto grupi töid hästi uurides sai siis selgeks, oli võimalik kooskõla loodusteaduste ning psühholoogia- ja sotsiaalteaduste epistemoloogiliste uuringute vahel, mis seni oli tundunud absoluutselt jätkusuutmatuna. võrdluste valguses.füüsika- ja loodusteaduste ning traditsiooniliste psühhoterapeutiliste kontseptsioonide uurimismeetodite vahel.

Umbes samal ajal juhtus veel üks lõbus ja juhuslik episood. Ühel juulipäeval oli minu kabinetis paanikahäire ja agorafoobia all kannatav naine . Mitu aastat polnud ta saanud kodust ilma saatjata lahkuda, just nagu ta ei saanud üksi kodus olla ilma paanikasse sattumata. Kuna oli väga palav, tõusin püsti ja läksin akna juurde seda avama; kui ma kardinat liigutasin, libises varras, mille küljes see rippus, pesast välja ja kukkus mulle raevukalt pähe, tabades mind oma terava otsaga. Alguses vähendasin episoodi tähtsust, tehes groteskse nähtuse kohta paar nalja, ja istusin siis uuesti maha, et naisega vestlust jätkata, keda aga nägin kahvatuna; sel hetkel hakkasin selgelt tundma, kuidas veri mu peast tilkus.

Tõusin püsti, püüdes teda ikka veel mõne naljaga rahustada, läksin tualetti peeglisse vaatama ja taipasin haava tõsidust. Nii ma siis naasin kabinetti ja ütlesin talle, et mind tuleb viia erakorralise meditsiini osakonda vajalike sidemete saamiseks. Patsient pakkus end meelsasti ja unustades, et ta polnud oma foobia tõttu aastaid autot juhtinud, sõitis minu autoga linnahaiglasse, kus ta, taas kord oma hirmu unustades, jälgis kartmatult kogu meditsiinilist protseduuri, sealhulgas desinfitseerimist ja õmblusi, mängides minu suhtes kaitsvat ja pingeid leevendavat rolli . Seejärel naasime kabinetti, kus abikaasa, kes oli vahepeal oma naisele järele tulnud, vaatas hämmastunult pealt, kuidas naine rahulikult autorooli tagasi istus.

Veelgi enam üllatas teda aga naise käitumine eelmises episoodis, mis hirmu "ajalooliste" probleemide valguses ei tundunud mitte ainult üllatav, vaid lausa imeline. Kuid tema abikaasa üllatused sellega ei lõppenud. Tegelikult hakkas daam sellele episoodile järgnenud päevadel üksinda väljas käima, vaikselt autot juhtima ja järk-järgult tegelema paljude tegevustega, mis seni hirmu tõttu pooleli jäid. Seni hirmutavateks peetud olukordade uurimiseks ja nendega kokku puutumiseks oli vaja veel vaid paar järkjärgulise ja järkjärgulise juhendamise seanssi, et viia daam foobia sümptomitest täielikult üle.

Nagu lugeja hästi mõistab, pani isegi see juhuslik ja uudishimulik episood mind palju mõtisklema ja pani mind mõtlema, kui ilus oleks olnud patsientidele sihilikult määratud ettekirjutuste kaudu luua konkreetseid kogemusi, mis on sarnased käesolevaga. Sündmused, mis on võimelised panema inimesi kogema alternatiivseid tajumisviise ja reaalsusele reageerimist ning seega suudavad neid õrnalt hirmust üle saada.

Sellest hetkest alates keskendusid minu õpingud ja kliinilised rakendused eksperimentaalsele uurimistööle ja seda tüüpi "strateegiliste" sekkumiste väljatöötamisele: see tähendab lühiajalisi ravimeetodeid, mis põhinevad kehtestatud eesmärkidel ja on võimelised panema subjekte muutuma peaaegu ilma, et nad märkaksidki, et nad muutuvad . Kuid selleks oli vaja otsustavat vabanemist traditsioonilistest psühhoteraapia kontseptsioonidest ja toetumist muutuste, interaktsiooni ja inimsuhtluse uuringutele. See õppimine ja uurimistöö viis mind "õpilasena" otsekontakti Palo Alto MRI-rühmaga, eriti Paul Watzlawickiga, kes näitas mulle nii konkreetsete kliiniliste kogemuste kui ka epistemoloogia uuenduslike vormide valguses võimalust luua inimestevahelises interaktsioonis "leiutatud reaalsusi", mis on võimelised tekitama konkreetseid tagajärgi.

Waztlawick ja Weakland olid uurimisprojekti ja foobia-obsessiivsete häirete spetsiifilise lühiteraapiaprotokolli väljatöötamise hinnalised juhendajad, ranged ja samal ajal julgustavad.

Nii hakkasid hirmu, paanika ja foobia raskete vormide uurimine ja kliiniline uurimistöö konkreetset kuju võtma. Valik tegeleda konkreetselt nende kliiniliste probleemidega tulenes mõnest tegurist: a. minu rahulolematus traditsiooniliste psühhoteraapia vormidega saavutatud tulemustega; b. asjaolu, et mulle ilmus sel ajal silmatorkav hulk foobiajuhtumeid, juhuslikult pärast kahte teatatud kurioosset juhtumit, mis hoolimata minu deklareeritud täielikust mittevastutusest ja nende muutuste eelistest tegi mulle suure reklaami; c. RIM-i "lühikese teraapia" mudelit, mida rakendati kõige erinevamate inimprobleemide puhul, selle süsteemsete ja pereuuringute traditsioonide tulemusel näis olevat nende spetsiifiliste probleemide puhul vähe rakendatud.

Sarnaselt näitasid ka teised lühiajalise süsteemse teraapia mudelid end mitte liiga spetsiifilistena foobsete häirete suhtes, samas kui Ericksoni töödes oli palju näiteid lühikesest ja strateegilisest sekkumisest foobiate ja kinnisideede rasketesse vormidesse. Seetõttu näis sellel uurimissuunal lisaks psühholoogiliste sümptomite tõsiste vormide "võimsateks ravitsejateks" saamise võlu omavat ka uudsuse ja originaalsuse aspekte, mis suurendasid minu entusiasmi.

Esmalt sisustasin oma kabineti Batesoni süsteemsete uurijate klassikalisel viisil: suletud ringkaamera ja vaatlusruumiga. Hakkasin filmima kohtumisi foobiahaigetega, kellele rakendasin MRI lühiteraapia mudelit, tehes esialgseid isiklikke muudatusi ja kohandusi. Hiljem jälgisin uuesti terapeutilise interaktsiooni toimumist ja selle mõju, pöörates erilist tähelepanu kasutatud manöövritele ja kommunikatsioonile. Sel viisil hakkasin korrigeerima manöövreid, mis osutusid ebaefektiivseteks või eksitavateks, ja kordama seda, mis näis olevat võimeline patsientide muutusi mõjutama.

See eksperiment on olnud minu foobsete häirete alase uurimistöö juhtmotiiviks. Tõepoolest, just edu või ebaõnnestumine muutuste esilekutsumisel ja sellest tulenevad ümberkohandused viisid tõenditeni selle kohta, "kuidas" teatud düsfunktsionaalsed inimsüsteemid oma problemaatilises püsimises toimisid ja "kuidas" see võib olla võimalik lahendada. , tõhusalt ja tõhusalt, selliseid probleeme.

Esimesed kolm tööaastat olid pidev katsetamine paljudelt raviainetelt laenatud või nullist leiutatud tehnikatega, millest võib kasu olla. Lisaks uurimisele analüüsiti iga terapeutilist manöövrit selle kõige tõhusamas artikulatsiooni- ja suhtlusviisis.

Peagi ilmnes kasulikkus mitte ainult konkreetsetest "protseduuridest" konkreetsete probleemide lahendamiseks, millega teraapia käigus kokku puututakse, vaid ka konkreetse ravi "protsessi", mis suurendaks manöövrite sekkumisvõimet ja viiks tõhusamalt seatud eesmärkide saavutamine.

Pärast kolmeaastast tööd jõudsin foobsete ja obsessiivsete häirete spetsiifilise lühiteraapia mudeli esimese versiooni väljatöötamiseni, mis koosneb konkreetsetest raviprotseduuridest ja konkreetsest protsessist. Analoogiliselt malemänguga jagunes teraapiaprotsess järjestikusteks etappideks ja faasideks.

Iga etappi esindasid konkreetsed saavutatavad eesmärgid; nende spetsiifiliste taktikate ja samavõrd spetsiifilise terapeutilise suhtluse modaalsuse jaoks uuriti ja töötati välja. Sellega seoses uuriti ka mitmeid võimalikke manöövreid, et vältida patsiendi poolt ettenähtavat vastupanu.

Katsetades nende kahe esimese strateegilise protokolli vormiga, oleme jõudnud sekkumismudeli väljatöötamiseni, mis koosneb etteantud protseduuride seeriast, kuid millel on samal ajal elastsus ja taktikaline kohanemisvõime terapeutilise interaktsiooni prognoositavate arengutega. Ikka kooskõlas sellega, mida teeb asjatundlik maletaja, kes, et võimalikult kiiresti matti jõuda, planeerib teatud käike, püüdes ennustada vastase kontrakäike.

Nagu te hästi aru saate, oli sellise raviprotokolli väljatöötamiseks vaja kannatlikku ja vaevarikast empiirilist ja eksperimentaalset uuringut foobiate tavaliste reaktsioonide kohta, mis osutus mitte ainult tõhusaks järgneval kasutamisel, vaid ka ennustavaks ja heuristiliseks. manöövreid. Nagu ka teraapia etappide kaupa, mõnikord spetsiifiliste tehnikate konstrueerimine, mis võimaldaks saavutada eelnevalt seatud eesmärgid.

Lõpptulemust võiks kirjeldada kui midagi sarnast malemängus paari käiguga matile. Erinevalt malest sai aga peagi selgeks, et teraapias oli terapeudi ja patsiendi(te) vaheliste suhete kvaliteet lõpptulemuse seisukohalt otsustava tähtsusega tegur.

Sellega seoses on Ericksoni õpetused sugestiooni kasutamisest terapeutilises suhtluses ning Watzlawicki õpetused paradoksi, "topeltsidemete" ja muude pragmaatiliste kommunikatsioonitehnikate kasutamisest olnud strateegiliste plaanide ja spetsiifiliste terapeutiliste tehnikate väljatöötamise asendamatuks elemendiks.

Praeguseks võime pidada eesmärgiks süstemaatilise ja range sekkumismudeli väljatöötamist, mis teadlikult ja väiksema riskiga tekitab kahel algselt teatatud juhul juhuslikult juhtunu . See tähendab terapeutilise interaktsiooni raames "leiutatud reaalsuse" loomist, mis on võimeline patsientide igapäevaelus konkreetseid mõjusid avaldama.

Terapeut, kes seda tüüpi sekkumisi teeb, on tegelikult nagu järgmise islamiloo rändtark: «Alì Babà jättis oma neljale lapsele pärandiks 39 kaamelit. Testament nägi ette, et see pärand jagati järgmiselt: vanemale pojale pidi saama pool, teisele veerand, kolmandale kaheksandik, noorimale kümnendik kaameleid. Neli venda vaidlesid tuliselt, kuna nad ei suutnud nõustuda. Möödas rändtark, kes vaidlusest meelitades sekkus, lahendades vendade probleemi peaaegu maagilisel viisil. Viimane lisas oma kaameli pärandi 39 hulka ja asus vendade imestunud pilgu all jagamisi tegema: vanemale määras 20 kaamelit, teisele 10, kolmandale 5 ja noorima 4. Pärast mille ta sai jäänud kaameli selga, arvestades, et see oli tema, ja lahkus uuesti oma rännakule.

Vendade dilemma lahenduses lisas rändtark ühe, lahenduse jaoks hädavajaliku asja, mille ta siis taastas. Sest kui probleem oli lahendatud, polnud seda enam vaja. Samamoodi lisandub foobiahaigetele midagi tänu terapeutilisele koostoimele, mis on probleemi efektiivseks ja kiireks lahendamiseks hädavajalik, kuid siis jätkatakse seda asja pärast häirest üle saamist, kuna seda asja enam vaja ei lähe.

Seda tüüpi sekkumine on vaid näiliselt "maagiline", kuna see on väga rangete püsivuse ja probleemide lahendamise põhimõtete rakendamise tulemus. Põhimõtted, mis oma rakenduses näevad ette loovat kohanemist oludega, et nad suudaksid murda "loitsud", mida kujutavad endast keerulised ja isekajavad inimlikud probleemid. Lõppude lõpuks, nagu Bateson ütles, "ainuüksi rangus on halvatussurm, kuid ainult kujutlusvõime on hullus".

George Nardone
(Strateegilise Teraapiakeskuse kaasasutaja ja direktor)
raamatu põhjal Hirm, paanika, foobiad (1993)