Troubles alimentaires

Traitement des troubles alimentaires : syndrome des vomissements

troubles de l'alimentation

On observe aujourd'hui la fréquence croissante des troubles alimentaires, dans leurs diverses expressions et parmi celles-ci, une en particulier apparaît très bizarre et bouleversante.
C'est le cas d'une jeune femme de 25 ans, très belle et séduisante, qui vient à la première séance en disant qu'elle mange et vomit, comme si elle était kidnappée par un démon, par une force obscure qui la submerge. Il dit que lorsqu'il mange, il ressent le désir irrépressible de faire le plein, jusqu'à ce qu'il se sente éclater, puis court aux toilettes pour vomir. Il a essayé de se retenir mais ses efforts ont jusqu'à présent été vains. L'envie de manger et de vomir est trop forte. Il aimerait se débarrasser de ce problème, mais il ne peut pas. Elle se définit comme « boulimique ».
De plus en plus souvent, les patients se voient attribuer des diagnostics, en appliquant une terminologie psychiatrique, peut-être après avoir consulté Internet, sans savoir exactement de quoi il s'agit. Peut-on parler de boulimie dans ces cas ? Le DSM, manuel statistique et diagnostique, s'accorde avec cette définition. Les crises de boulimie suivies de vomissements volontaires font partie de ce que l'on appelle la "boulimie nerveuse" et "l'anorexie mentale" dans le type avec crises de boulimie et conduites d'élimination.

Cependant, la situation est différente pour la thérapie brève stratégique. Face à l'inefficacité des traitements couramment utilisés pour l'anorexie et la boulimie chez les patients souffrant de vomissements provoqués, la recherche interventionnelle menée par Giorgio Nardone et ses collaborateurs a permis de découvrir ce que l'on appelle le « syndrome vomitif » ( Nardone, Verbitz, Milanese , 1999). La méthode de recherche employée est ce que Kurt Lewin nommait « recherche-action », dont le principe fondamental est « apprendre en changeant ». C'est ainsi qu'il a été découvert que les vomissements provoqués constituent un trouble spécifique, une véritable compulsion, un rituel fondé sur la recherche d'un plaisir extrême.

C'est l'une des pathologies qui confirme le plus la validité d'un construit fondamental de la Thérapie Stratégique Brève, le concept de tentative de solution qui se transforme en problème. Au début, le vomissement est la solution, qui est une façon de manger sans prendre de poids. Cependant, par sa répétition, l'enchaînement des repas et des vomissements devient un rituel de plus en plus agréable. Laborit, prix Nobel de biologie, nous montre comment tout type de comportement, s'il est répété un certain nombre de fois, peut prendre une connotation de plaisir intense. Le problème se transforme par rapport à la forme initiale, de la tentative de contrôle du poids (qui peut avoir une matrice anorexique ou boulimique), il passe à une véritable compulsion irrépressible. Manger et vomir est un plaisir pervers auquel on ne peut renoncer, comme le dit le patient : « C'est trop bon !
De plus, si l'on s'arrête à l'analyse de la structure du trouble, on constate que celui-ci se caractérise par une phase excitatrice, dans laquelle la frénésie est mentalement anticipée, une phase de consommation, dans laquelle une grande quantité de nourriture est avalée pour se remplir, et enfin, une phase de décharge, dans laquelle nous sommes libres. Et à quoi cela nous rappelle-t-il ? J'imagine qu'il est évident que cette séquence est isomorphe à la sexuelle, l'acte de manger et de vomir est un véritable rituel érotique. En thérapie, nous sommes à l'écoute de la perception agréable qui caractérise la compulsion et utilisons l'analogie qui associe manger et vomir à « l'amant secret », toujours disponible et accessible. C'est par un langage évocateur que l'on capte la patiente qui se sent face à un thérapeute différent de tous les autres, expert dans le fonctionnement du problème.

Sortez du piège
A ce stade, il ne reste plus qu'à passer à l'intervention, on la fait en utilisant la technique de l'intervalle (Nardone, 2003) et on prescrit à la jeune femme : « D'ici à ce qu'on se retrouve, tu es libre de manger et de vomir comme souvent comme tu veux sans aucune restriction, mange ce que tu veux autant que tu veux. Quand tu es tellement rassasié que tu es sur le point d'éclater et que tu as envie de courir pour vomir, tu t'arrêtes, regardes ta montre et attends une heure, l'heure exacte, ni une minute avant ni une minute après, puis cours et vas vomir , en évitant de manger ou de boire quoi que ce soit dans cette gamme. Alors je ne vous demande pas de ne pas le faire, mais je vous demande de le faire très précisément pour que lorsque le démon viendra s'emparer de vous, vous mangiez autant que vous le pouvez, mangez, mangez et mangez encore, jusqu'à ce que tu te sens presque éclater, à ce moment-là tu t'arrêtes et tu attends une heure ».

Quel est l'effet de cette prescription ? Elle est généralement perturbatrice ; si nous parvenons à lui faire suivre le traitement, le trouble disparaît la plupart du temps. La patiente revient et explique que manger et vomir une heure plus tard n'a plus la même saveur. La sensation, autrefois agréable, devient désagréable. Nous avons transformé le plaisir en torture. Par la persuasion, où les compétences communicationnelles et relationnelles du thérapeute sont cruciales, la patiente est amenée à modifier son rituel : reporter le vomissement d'une heure après la crise. Concrètement, cette stratégie modifie la séquence de plaisir en interposant un intervalle de temps entre la phase d'ingestion et la phase d'évacuation. Le déroulement temporel du rituel est interrompu , ce qui altère le plaisir intense qu'il procure. Imaginez-vous avec votre partenaire : au comble du plaisir, vous vous arrêtez et dites : « On recommence dans une heure »… Ce n'est plus pareil, n'est-ce pas ?

Une fois ce changement réalisé, le patient sera guidé pour dilater de plus en plus l'intervalle : la stratégie consiste d'abord à prescrire l'intervalle d'une heure, puis de deux heures, puis de passer de trois heures à quatre heures. Ainsi la contrainte est éteinte. De plus, par peur de prendre du poids, le patient en vient à réduire spontanément la quantité de nourriture ingérée. Deux résultats sont obtenus avec une seule technique. Nous avons utilisé le stratagème consistant à « faire monter l'ennemi au grenier et retirer l'échelle » (Nardone, 2003).
Par cette stratégie la jeune femme, comme cela arrive dans la majorité des cas, est débloquée : le pourcentage de réussite, obtenu au Centre de thérapie stratégique d'Arezzo et de Centres affiliés présent en Italie et dans le monde entier, dépasse 80%, le changement thérapeutique se produit en peu de temps, de 3 à 6 mois (Nardone, 2013).

Selon les mots d'Arthur Clarke "Une technologie très avancée dans ses effets n'est pas sans rappeler la magie".

Dr Elena Boggiani ( Psychologue-psychothérapeute officielle du Centre de thérapie stratégique)

BIBLIOGRAPHIE

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