Breve psicoterapia estratéxica: unha breve historia da investigación-intervención

 

As verdades verdadeiras son as que se poden inventar

Karl Kraus

 

 

En 1983, nun día de traballo habitual, veu a min un señor dunha cidade próxima a Arezzo, que me presenta unha imaxe desesperada de medos e obsesións que o perseguían durante anos. Transformou cada máis mínima alteración das sensacións corporais como o claro sinal de ter contraído quen sabe que "mal escuro". Non saía da casa a non ser acompañado por medo a sentirse mal.

Todo o que lía ou escoitaba na televisión, relativo a enfermidades ou contaminacións de diversa índole, era asumido por el como propio, o que o sumiu nunha agónica situación de pánico. A persoa chegou a min despois de ser tratada durante anos con terapias de drogas, psicanálise e despois de probar formas máxicas a través de feiticeiros, videntes e algúns relixiosos..

Pregunteille á persoa por que, despois de probar tantos tratamentos, recorrera a min, tan novo e inexperto e afirmei que podía facer moi pouco por el xa que o problema era moi complicado e dada a miña falta de experiencia. A nosa primeira entrevista, na que me contou todas as súas desgrazas e eu declarei reiteradamente a súa baixa probabilidade de recuperación e, sobre todo, a miña total desilusión polo que puidera facer polo seu caso, desenvolveuse totalmente nun ambiente de pesimismo e desánimo.

Volvín ver a persoa despois dunha semana e atopeime diante dunha persoa completamente cambiada. Sorrindo e sereno, declaroume que levaba uns días sen ter eses grandes problemas e que tiña máis ganas que nunca de reconstruír unha nova vida a partir do seu novo estado de saúde e carga psicolóxica. Sorprendido máis ca el por este cambio, tratei de entender como puido pasar isto e pedinlle que me contase o que lle pasara durante a semana.

Despois de saír do meu consultorio, o paciente sentiuse profundamente deprimido, desanimado e con ganas de acabar, ademais, no pasado, intentara suicidarse varias veces. Nos días seguintes, estes pensamentos de suicidio aumentaron progresivamente. Relatou que, durante dous ou tres días, levaba pensando como sería a súa vida sen esperanza de recuperarse das súas doenzas e que a raíz daquela desesperación pensara activamente en como saír.

Descartando todas as estratexias que xa probara (intoxicación por drogas, buscar un accidente de tráfico) pensou, quizais porque había un ferrocarril preto da súa casa, tirarse debaixo do tren. Así, segundo as súas exactas palabras, cando o sol estaba a piques de desaparecer no horizonte, deitouse nas vías do ferrocarril, pensando en todas as cousas malas do mundo, agardando o paso "liberador" do tren. Pero, curiosamente, nese momento só viu as posibles cousas boas que existían. En resumo, mentres estaba alí esperando o tren, comezou a ter unha idea positiva da existencia; ata o punto de que entrou nunha forma de profunda relaxación e entregouse en todas estas imaxes mentais relativas a unha posible existencia feliz, libre dos terribles síntomas..

De súpeto, o son do tren que se achegaba espertouno daquel estado agradable. Por un momento case quedou sorprendido de estar alí e, cun chisco, saltou dos carrís antes de que o tren chegase a el. Volveu á realidade. Decatouse de que estaba alí esperando para suicidarse e coma por arte de maxia agora vise as cousas dun xeito novo, sentiuse como outra persoa que xa non tiña ningunha intención de morrer. Dende entón os medos na súa mente desapareceron coma por arte de maxia, e comezou a saír á rúa buscando vellos amigos abandonados polo illamento debido á enfermidade. Xa non sentía eses síntomas aterradores nel. Tiña moitas ganas de vivir e tamén comezou a buscar traballo, actividade que sempre abandonara por mor das súas doenzas.

Seguín vendo á persoa durante uns meses, testemuñando a súa paulatina evolución progresiva cara a unha vida libre dos medos e obsesións da época en materia de terapia, xa que parecía impensable, á luz dos conceptos tradicionais da psicoterapia, que tan repentinamente e rápida recuperación. Esta experiencia funcionou nos homes como unha especie de "iluminación".

Lembráronme as lecturas de Erickson, feitas hai un tempo e logo consideradas informes de terapias "chamánicas" e certamente non rigorosas. A idea que se formou e se afiou na miña mente foi esa tería sido fantástico poder provocar deliberadamente, mediante intervencións construídas de forma sistemática, cambios bruscos como o que ocorreu por casualidade. Na práctica, comecei a pensar que o que realmente me gustaría facer era estudar a posibilidade de intervir nas chamadas psicopatoloxías de tal xeito que provocasen, coma por arte de maxia, cambios rápidos e eficaces.

Con estas ideas en mente, fun reler con atención as obras de Erickson e descubrín que os seus métodos, que podían aparecer, nunha primeira lectura sospeitosa, como algo pouco sistemático, posuían en cambio construcións estratéxicas refinadas e estruturas tácticas decididamente sistemáticas. Tal refinamento estratéxico e sistematicidade táctica atopei, aínda máis rigorosamente estudados, á luz da epistemoloxía moderna e da investigación en ciencias humanas, nas publicacións de Watzlawick, Weakland e os seus colegas da escola de Palo Alto.

En definitiva, grazas a ese caso casual e sorprendente de recuperación súbita, as miñas concepcións abríronse elásticamente a perspectivas innovadoras en canto á formación dos problemas humanos e á súa solución. O que entón me quedou claro, estudando ben os traballos do grupo de Palo Alto, foi unha posible concordancia entre os estudos epistemolóxicos das ciencias naturais e os das ciencias psicolóxicas e sociais, algo que ata entón aparecera absolutamente insostible no luz de comparacións.entre os métodos de investigación das ciencias físicas e naturais e os dos conceptos psicoterapéuticos tradicionais.

Outro episodio agradable e casual ocorreu xusto nese período. Un día de xullo, no meu estudo, había un señora que padece trastornos de pánico e agorafobia. Había uns anos que non podía saír da casa, se non acompañada, do mesmo xeito que non podía estar soa na casa sen entrar en pánico. Como facía moita calor, levanteime e fun á fiestra para abrila; mentres movía a cortina, o poste do que estaba colgado, esvarou do seu asento e caeu violentamente sobre a miña cabeza, golpeándome co seu extremo afiado. Nun principio minimicei o episodio facendo unhas bromas sobre o fenómeno esperpéntico e volvín sentar continuando a conversa coa señora, que, porén, vin branquear; nese momento comecei a sentir claramente o sangue pingando da miña cabeza.

Levanteime, sempre intentando calmala con algunhas bromas, fun ao baño a mirarme ao espello e decateime da gravidade da ferida. Así que volvín ao despacho e díxenlle que tiña que ir acompañada a urxencias para os medicamentos necesarios. A paciente ofreceuse pronto e, esquecendo que levaba anos sen conducir pola súa fobia, levou o meu coche ata o hospital da cidade, onde, unha vez máis esquecendo o seu medo, observou sen inmutarse durante todo o procedemento médico, incluíndo as desinfeccións e a sutura de os puntos, xogando cara a min un papel protector e desactivador. Despois volvemos ao estudo onde chegara o marido mentres tanto para recuperar a súa muller, viu que, abraiada, volvía tranquilamente a conducir o coche.

Non obstante, aínda máis sorprendeu o comportamento da súa muller no episodio anterior, que, á luz dos problemas "históricos" do medo, non só parecía sorprendente, senón case milagroso. Pero as sorpresas para o seu marido non remataron aí. De feito, nos días seguintes a este episodio, a señora comezou a saír soa, conducindo tranquilamente o coche, e pouco a pouco volvendo a desenvolver moitas actividades ata agora abandonadas polo medo. Só foron necesarias algunhas sesións máis de orientación paulatina e progresiva para a exploración e exposición a situacións que ata entón se consideraban aterradoras, para levar á señora a unha superación completa dos síntomas fóbicos.

Como ben pode entender o lector, mesmo este episodio fortuíto e curioso fíxome reflexionar moito e levoume a pensar no fermoso que tería sido poder, a través de receitas deliberadamente impostas aos pacientes, producir experiencias concretas semellantes a esta. Sucesos capaces de facer que as persoas experimenten modos alternativos de percepción e reacción á realidade e, polo tanto, capaces de levar suavemente a vencer o medo.

A partir dese momento, os meus estudos e as miñas aplicacións no ámbito clínico centráronse no estudo experimental e no desenvolvemento deste tipo de intervencións "estratéxicas": é dicir, formas curtas de tratamento construídas en base aos obxectivos previstos, capaces de facendo que os temas cambien case sen darse conta de que están cambiando. Pero, para iso, foi necesaria unha emancipación decidida dos conceptos tradicionais da psicoterapia e botar man dos estudos relacionados co cambio humano, a interacción e a comunicación. Este estudo e investigación levoume a un contacto directo, como "aprendiz", co grupo de resonancia magnética de Palo Alto, en particular con Paul Watzlawick que me mostrou, á luz tanto de experiencias clínicas concretas como de formas innovadoras de epistemoloxía, a posibilidade de construír , na interacción entre as persoas, "realidades inventadas" capaces de producir efectos concretos.

Waztlawick e Weakland foron os preciosos supervisores, rigorosos e ao mesmo tempo alentadores, do proxecto de estudo e desenvolvemento dun protocolo específico de terapia breve para os trastornos fóbicos-obsesivos.

Así, o traballo de estudo e investigación clínica sobre as formas graves de medo, pánico e fobia comezou a tomar forma concreta. A elección de tratar específicamente estes problemas clínicos debeuse a algúns factores: a. a miña insatisfacción cos resultados obtidos coas formas tradicionais de psicoterapia; b. o feito de que nese momento se me presentasen unha cantidade conspicua de casos fóbicos, casualmente despois dos dous curiosos casos denunciados, que a pesar da miña absoluta inresponsabilidade e mérito dos seus cambios, fíxome unha gran publicidade; c. o modelo "Brief Thrapy" do RIM, aplicado aos problemas humanos máis dispares, froito da súa tradición de estudos sistémicos e familiares, semellaba pouco aplicado a estes problemas específicos.

Do mesmo xeito, os outros modelos de terapia sistémica curta presentáronse como non demasiado específicos para os trastornos fóbicos, mentres que, pola contra, nas obras de Erickson había moitos exemplos de intervención breve e estratéxica sobre formas graves de fobias e obsesións. Esta dirección de investigación, polo tanto, semellaba posuír, ademais do encanto de poder converterse en “curadeiros poderosos” de formas graves de síntomas psicolóxicos, tamén aspectos de novidade e orixinalidade que aumentaron o meu entusiasmo.

En primeiro lugar, equipei o meu estudo da forma clásica de investigación sistémica de Bateson: cunha cámara CCTV e unha sala de observación. Comecei a gravar en vídeo os encontros con pacientes fóbicos aos que lles apliquei o modelo de terapia breve da resonancia magnética con algunha modificación persoal e adaptación inicial. Despois diso, volvín observar a interacción terapéutica no seu desenvolvemento e nos seus efectos, con especial atención ás manobras e comunicación empregadas. Deste xeito, Comecei a corrixir as manobras que resultaban ineficaces e enganosas e a repetir o que parecía ser capaz de afectar o cambio dos pacientes..

Esta experimentación representou o fío condutor do meu traballo de investigación-intervención sobre os trastornos fóbicos. En efecto, foi precisamente o éxito ou o fracaso ao producir cambios, e os consecuentes reaxustes, os que levaron a evidenciar o "como" funcionaban certos sistemas humanos disfuncionais na súa persistencia problemática, e o "como" podería ser posible resolver. , eficaz e eficientemente, tales problemas.

Os tres primeiros anos de traballo foron unha experimentación continua de técnicas, tomadas en préstamo de moitos axentes terapéuticos, ou inventadas dende cero, que podían ser útiles. Cada manobra terapéutica, ademais de estudada, foi analizada na súa modalidade de articulación e comunicación máis eficaz.

Axiña xurdiu a utilidade, non só de "procedementos" específicos para problemas específicos a afrontar durante o curso da terapia, senón tamén dun "proceso" específico do tratamento que potenciase o poder de intervención das manobras e conducise de forma máis eficaz á consecución dos obxectivos marcados.

Despois destes tres anos de traballo, cheguei ao desenvolvemento dunha primeira versión dun modelo de terapia curta específica para os trastornos fóbicos e obsesivos, consistente nunha serie de procedementos terapéuticos específicos e un proceso específico. En analoxía co xogo de xadrez, o proceso terapéutico dividiuse en etapas e fases sucesivas.

Cada fase estivo representada por obxectivos específicos a acadar; para estas tácticas específicas e unha modalidade de comunicación terapéutica igualmente específica foron estudadas e desenvolvidas. Neste sentido, tamén se estudaron unha serie de posibles manobras para sortear algunhas resistencias previsibles postas en marcha polo paciente.

Ao experimentar con estas dúas primeiras formas de protocolos estratéxicos, chegamos ao desenvolvemento dun modelo de intervención consistente nunha serie predeterminada de procedementos, pero ao mesmo tempo dotado de elasticidade e adaptabilidade táctica ás evolucións previsibles da interacción terapéutica. Aínda na liña do que fai o xadrecista experto, quen, para chegar canto antes, planifica certas xogadas intentando prever as contras do rival.

Como ben podes comprender, foi necesario un paciente e laborioso estudo empírico e experimental da reacción habitual dos suxeitos fóbicos para desenvolver un protocolo de tratamento deste tipo, que demostrou non só ser efectivo na aplicación posterior, senón tamén predictivo e heurístico. manobras. Así como a construción, en ocasións, de técnicas específicas que permitan conseguir os obxectivos preestablecidos, etapa tras etapa da terapia.

O resultado final podería describirse como algo semellante ao que no xogo de xadrez é xaque mate en poucos movementos. Porén, en comparación co xogo de xadrez, pronto quedou claro que na terapia a calidade das relacións interpersoais entre terapeuta-paciente(s) era un factor crucial para o resultado final..

Neste sentido, as ensinanzas de Erickson sobre o uso da suxestión dentro da comunicación terapéutica, e as de Watzlawick sobre o uso de paradoxos, “dobres vínculos” e outras técnicas de comunicación pragmática, foron un elemento indispensable para o desenvolvemento de plans estratéxicos e técnicas terapéuticas específicas.

Ata a data pódese considerar que se conseguiu o obxectivo de establecer un modelo de intervención rigoroso e sistemático que produciría deliberadamente, e con menor risco, o que acontecera casualmente nos dous casos inicialmente denunciados.. É dicir, construír na interacción terapéutica unha “realidade inventada” capaz de producir efectos concretos na realidade cotiá dos pacientes.

O terapeuta que realiza este tipo de intervencións é, de feito, como o sabio errante da seguinte historia islámica: «Alì Babà, á súa morte, deixou en herdanza aos seus catro fillos 39 camelos. O testamento establecía que esta herdanza dividíase do seguinte xeito: ao fillo maior debía ir a metade, ao segundo un cuarto, ao terceiro un oitavo, ao menor a décima parte dos camelos. Os catro irmáns discutían acaloradamente, xa que non podían poñerse de acordo. Por alí pasou un sabio errante que, atraído pola disputa, interveu resolvendo o problema dos irmáns dun xeito case máxico. Este sumou o seu camelo aos 39 da herdanza e comezou a facer as divisións baixo a mirada asombrada dos irmáns: asignoulle 20 camelos ao maior, deulle 10 ao segundo, 5 ao terceiro e ao menor 4. Despois. que subiu no camelo quedando, por considerar que era seu, e marchou de novo para o seu vagar».

Na solución do dilema dos irmáns, o sabio errante engadiu unha cousa, indispensable para a solución, que logo recuperou. Porque unha vez resolto o problema xa non era necesario. Do mesmo xeito, súmase algo aos pacientes fóbicos, grazas á interacción terapéutica, indispensable para a solución eficaz e rápida do problema pero logo se retoma esta cousa, despois de superar o trastorno, xa que esta cousa xa non é necesaria.

Este tipo de intervención só é aparentemente “máxica” xa que é o resultado dunha aplicación de principios moi rigorosos de persistencia e resolución de problemas. Principios que, na súa aplicación, prevén unha adaptación creativa ás circunstancias para que sexan capaces de romper os “feitizos” que representan os complicados e autorreverberantes problemas humanos. Despois, como afirmou Bateson, "só o rigor é a morte por parálise, pero só a imaxinación é unha loucura".

George Nardone
(cofundador e director do Centro de Terapia Estratéxica)
baseado no libro Medo, pánico, fobias (1993)