A xestión sanitaria estratéxica dun CAUP: un proxecto para unha psiquiatría con rostro humano

Hai aproximadamente un ano asumín a xestión sanitaria dunha CAUP (comunidade de vivendas psiquiátricas). Nun principio facíao por simpatía polos directivos, xente seria coa que levo anos colaborando. Eu tiña algunhas reservas a nivel profesional, xa que a CAUP é unha institución psiquiátrica e, polo tanto, afastada da mentalidade dos estrategas. De feito, tamén se trata de hospitalizacións de longa duración en comunidades que, aínda que abertas e preparatorias para unha vida independente, son alleas aos contextos vitais das persoas. Os usuarios son pacientes do servizo público, con antecedentes psiquiátricos problemáticos, salpicados de hospitalizacións e Tratamentos Sanitarios Obrigatorios, diagnósticos que deixan pouco espazo para a esperanza: psicose, trastorno esquizoide da personalidade... Etiquetas pesadas, tamén comunicadas aos familiares, que miran ao futuro dos os seus propios fillos con amargura e resignación sen máis investimentos educativos. As terapias practicadas baséanse principalmente en fármacos, neurolépticos e antidepresivos en primeiro lugar.

Tamén asumín este traballo coa motivación do reto. Unha vez, nun seminario celebrado nun servizo público, unha compañeira psiquiatra desafiárame dicíndome que lle gustaría verme traballar con persoas que, polas condicións económicas e sociais, non podían permitirse a psicoterapia ou non soportarían os efectos. . En cambio, creo que é posible ser estratéxico mesmo con pacientes que son "obxectivamente" menos dotados debido á súa historia social e sanitaria. Por outra banda, os pais do enfoque estratéxico traballaran principalmente, cando non exclusivamente, con pacientes institucionalizados. Don D. Jackson fundara o Instituto de Investigación Mental partindo do traballo sobre psicóticos e as súas familias. Milton Erickson comezara as súas "terapias pouco comúns" nun hospital psiquiátrico. Tendo que tratar con persoas psicóticas e con trastornos de personalidade, utilicei principalmente as manobras que se empregan nestes casos, segundo a Terapia Estratéxica Breve (modelo Giorgio Nardone): o contradelirio, a conspiración do silencio e o ritual do púlpito. , o diario do delirio e da paranoia, pero sobre todo da relación carismática.

Contradelirio
O exemplo máis rápido de contra-delirio que recordo é o caso descrito por Don D. Jackson do paciente que entra na sala para a sesión de psicoterapia, senta e di: “Doutor, doutor, vostede sabe que aquí nesta sala hai son erros?" E o doutor dixo: "Oh, si? Buscámolos!" Empezaron a buscar os bichos xuntos durante un tempo, ata que o paciente parou e dixo: "Doutor, aquí un de nós está tolo!" Segundo a lóxica da contradición, o límite dun delirio é un delirio maior, polo que a estratexia empregada cos pacientes nestes casos é ou consentir o delirio, compartilo co paciente, ou idear outro de estrutura similar, pero de maior tamaño. termos de estrutura.contexto. Un médico ou un psicólogo, simplemente entregarse a un delirio, crea un dobre enlace terapéutico en lugar dos dobres enlaces patóxenos aos que foron sometidos os pacientes nos seus contextos. Do mesmo xeito, na comunidade creáronse de cando en vez contrarretrasos axeitados. Un delirio relixioso respondíase cun contra-delirio relixioso. Un delirio de base tecnolóxica (espíanme a través do ordenador) respondeuse cun contra-delirio tecnolóxico.

A conspiración do silencio
Hai que evitar o que fai todo o mundo sobre a psicose, baseado no sentido común e que son racionalizacións, tranquilizacións, diálogos, que vin facer incluso por eminentes psiquiatras, todas cousas que non funcionan, porque levar o delirio á razón sempre a arraiga. . máis. Por iso, a directiva deuse a educadores e traballadores comunitarios para evitar tranquilidade ou diálogo sobre os síntomas durante o día. Cada día, porén, cada paciente tiña dereito a media hora, negociada no tempo e no espazo, para escoitar os síntomas. O operador daba o escenario durante a sesión, é dicir, escoitaba en silencio relixioso o río delirante ou paranoico da persoa. Ademais ou alternativamente, utilizouse o diario do delirio. Ao paciente prescríbeselle “todo o contido delirante que teña ou que sinta, anótao e tráeme para que o analicemos”.

Relación carismática
A evidencia que máis chama a atención ao traballar con estas persoas son as solucións intentadas incluso dos operadores máis cualificados: o evitar o contacto porque son demasiado esixentes (non é casual que o avance profesional nas instalacións sanitarias coincida co afastamento dos pacientes. residente ten máis contacto co paciente que co director); o complementarse con respecto a patoloxías con actitudes de dispoñibilidade “amistosa” que de feito contribúen a cronificar o paciente. En cambio, favorecemos unha relación que dea dispoñibilidade, pero tamén directividade, aceptación respecto dos síntomas e visións distorsionadas, pero sistemática na procura de obxectivos terapéuticos. En particular, en pacientes con trastorno límite da personalidade, as técnicas non son tan importantes como o carisma do operador, que debe actuar como un bo modelo. Por iso, deuse gran importancia, na formación do traballador comunitario, ao uso da comunicación non verbal: o sorriso, a mirada, a postura, a xestión do espazo proxémico e o seu uso na conversación coas persoas. , é dicir, todos aqueles aspectos que contribúen a facer do operador un modelo a seguir.

O efecto do enfoque estratéxico aos usuarios que sempre foron tratados de xeito tradicional foi rechamante. Como os pacientes descritos polo neurólogo Oliver saca no libro Despertares, parecían espertar ante unha comunicación tan diferente. Non máis diagnósticos psiquiátricos e terapias farmacolóxicas, pero comunicacións terapéuticas con posibilidade de solucións. Non máis tremores de mans, un efecto secundario dos neurolépticos, senón a posibilidade de reducir os fármacos dun xeito controlado. Despois dun ano de traballo, aínda é cedo para elaborar estatísticas, pero debo dicir que a xulgar polos retornos inesperados á escola e ao traballo, os primeiros resultados son alentadores e conducen a máis experimentación.

Dr. Andrea Vallarino (Psiquiatra, Psicóloga-Psicoterapeuta Oficial do Centro de Terapia Estratéxica)

Referencias

• Haley, J., Terapia pouco común, As técnicas psiquiátricas de M. Erickson MD, WW Norton and Co., Nova York; tr. it., Terapias pouco comúns, Astrolabe, Roma, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, A arte do cambio, Ponte alle Grazie, Florencia, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, the foundation of the communicational approach to the family, Grune & Stratton, 1976, Nova York; tr. it., O dobre enlace, Astrolabio, 1979, Roma;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: principios de formación de problemas e solución de problemas, WW Norton Co., Nova York; tr. it., Cambio: formación e resolución de problemas, Astrolabio, Roma.
• Sacos, O., Despertares; tr. it., Risvegli, Adelphi, Milán, 1995.