Kratkoročna do dugoročna strateška psihoterapija

Tek nakon diplome, prvog dana pripravničkog staža u ustanovi za takozvane "psihijatrijske bolesnike", čujem grmljavinu dežurnog specijalista: "Za vas psihoterapija ne postoji!" U naivnom entuzijazmu neiskustva, šokirala me ova tvrdnja. Tada sam, proučavajući i stječući iskustvo, shvatio značenje te rečenice i da je većina mojih kolega puno više na liniji s uglednim specijalistom, nego s nama stratezima, ne slučajno godinama smatranima hereticima psihoterapije. Enrico, kako ga ja volim zvati, bio je 45-godišnjak s opsesivno kompulzivnim poremećajem osobnosti, povezanim s paranojom progonstva da su ga otrovali voljeni, u svojevrsnoj zavjeri.

Enrico je patio od ovog poremećaja od adolescencije i, u tom stanju, ne samo da se izolirao od svijeta, već je godinama bio podvrgnut kompliciranim ritualima pranja i dezinfekcije, do te mjere da je koža, trljanjem, toliko stanjio da se raspao samo gledajući ga. Kad otac umre, majka se, ne snalazeći se više, obraća javnoj službi koja pronalazi strukturu mog pripravničkog staža za Enrica, gdje je jedini lijek, uz antipsihotike, zaključavanje kupaonica.

Stalno sam se pitala zašto nitko ništa nije učinio za tog čovjeka zarobljenog vlastitom nesretnom dijagnozom. Tada sam, prolazeći vrijeme i promatrajući situaciju iznutra, shvatio da se za njega može nešto učiniti, ali jednostavno nitko ne zna što. Ono što želim reći jest da, iako je dijagnoza bila sigurna i s opisne točke gledišta nije bilo sumnje u to, ono što je spriječilo liječenje bila je činjenica da nam opisna dijagnoza govori o kakvoj se bolesti radi, ali ne i kako djeluje i , iznad svega, kako to riješiti.

Prošlo je neko vrijeme od tada i vidio sam mnoge muškarce poput Enrica kako prolaze kroz Centar za stratešku terapiju u Arezzu . Ovdje sam, nakon što sam imao sreću raditi uz Giorgia Nardonea 15 godina, mogao promatrati evoluciju tehnike, protokola i pristupa terapiji, ne samo s tehničke perspektive već i s perspektive komunikacije i odnosa. Imao sam priliku sudjelovati u nekoliko važnih projekata koji su obilježili povijest kratke strateške terapije, sve do posljednjeg, koji je doveo do pisanja teksta " Kratka i dugotrajna psihoterapija ", o kojem smatram da bih trebao posvetiti nekoliko riječi, kako bih s čitateljem podijelio značenje našeg rada, čak i u tako trnovitom području kao što su poremećaji osobnosti.

Zahvaljujući tri desetljeća istraživanja-intervencije, provedene primjenom strategija rješenja koja slijede načela znanosti (učinkovitost, djelotvornost, replikabilnost, generalizabilnost i prediktivnost), došli smo do formulacije terapijskog procesa koji bi, poštujući navedene kriterije, mogao također odgovaraju na potrebe ljudi koji su definirani kao kronični, a ne granični, psihotični ili, opet, neizlječivi.

Postupajući redom, započeli smo s intervencijskim protokolima za poremećaje s jasnim i evidentnim simptomima, poput napadaja panike, fobija, opsesija i kompulzija, poremećaja prehrane i seksualnih disfunkcija. U većini ovih kliničkih područja, poremećaj se podudara sa simptomatologijom, a nakon što se simptomatologija riješi, pojedinac vraća svoju psihološku ravnotežu ( Nardone, Watzlawick , 2005). Nakon toga, sve smo se više susretali s poremećajima koji su trajali godinama i stoga postali kronični, zbog čega se pojavila potreba da se početnoj "strateškoj" fazi doda naknadna faza nadzirane reorganizacije života pacijenata. Ova faza, oslobođena onesposobljavajućih simptoma, ne samo da je stabilizirala rezultate, već im je i omogućila izgradnju nove ravnoteže, što se ne bi dogodilo spontano.

Stoga smo napustili terapijske tehnike sustavne tradicije (Bateson, Weakland, Haley, 1956.) koje smo koristili u ranim danima s glavnim psihopatologijama, dalje usavršavajući tehnike i terapijske modele koji su već formalizirani, tako da odgovaraju fobičnim varijantama ove patologije, kao i za različite oblike opsesivno-kompulzivnog poremećaja, poremećaja prehrane i seksualnih disfunkcija. Ova tehnološka evolucija učinila je model još rigoroznijim, sustavnijim, au isto vrijeme fleksibilnijim i prilagodljivijim specifičnim terapijskim potrebama brojnih simptomatskih varijanti poremećaja.

Kao psihozu ili pretpostavljenu psihozu klasificirali smo nizove koji su istaknuli poremećaje s očiglednim deluzijama, deluzijama proganjanja, halucinacijama i izraženim disocijativnim stanjima, u kombinaciji s nesposobnošću izgradnje i održavanja značajnih odnosa, ili prisutnošću patoloških komplementarnosti ovisnosti, ili čak slučajevima u kojem su se različiti akutni simptomi međusobno izmjenjivali. To su patologije s malo regularnosti i mnogo iznimaka od pravila, s kojima je, umjesto formuliranja repliciranog i prediktivnog terapijskog protokola, definicija pojedinačnih tehnika i terapijskih manevara koji mogu potkopati patološku krutost i eliminirati mnogo strateški važnija. ili značajno smanjuju stupanj invaliditeta uzrokovanog simptomatskim izrazima poremećaja.

Kao što je navedeno drugdje (Nardone, Watzlawick, 1990.; Nardone, Balbi, 2008.), istinski učinkovita terapijska promjena mora uključivati, kao svoj primarni terapijski cilj, uklanjanje poremećaja i njegovih simptomatskih manifestacija, korištenjem tehnika koje zaobilaze otpor promjenama, kako bi se postigli brzi rezultati . Nakon toga treba uslijediti izgradnja psihološke i bihevioralne ravnoteže koja omogućuje izbjegavanje recidiva i izražavanje punog potencijala pojedinca, kroz proces učenja temeljen na iskustvu i stjecanju.

Drugim riječima, prvi dio terapije je čisto strateški, drugi iskustveni evolucijski, kako bi se učvrstile terapijske promjene i razvilo povjerenje u osobne resurse, zahvaljujući restrukturiranju perceptivno-emocionalnih modaliteta. Treća faza je kognitivna i ima za cilj pobuditi samopoštovanje i osjećaj samoučinkovitosti; terapeut postaje supervizor ili konzultant koji podržava subjekta u kritičnim trenucima, ali ga nikada ne zamjenjuje.

On ne "propisuje", već zauzima poziciju koja gura subjekta, kroz orijentacijska pitanja i parafraze koje redefiniraju različite perspektive analize problema, da otkrije vlastite osobne resurse za stjecanje sigurnosti i autonomije. Terapijski put završava kada pacijent izjavi da se osjeća sigurnim i autonomnim, da više nije u opasnosti ili u ravnoteži, stoga se može suočiti s problemima koje nosi život.

Perzistencija poremećaja tijekom vremena ne podržava produljenje terapijske faze našeg rada, već implicira potrebu za vrstom dugotrajne terapije , samo kao nastavak prethodne terapije koja je dala terapijske rezultate u kratkom roku. (Watzlawick, 1974.; Nardone, Watzlawick, 1990.-2005.; Nardone, Portelli, 2016.; Nardone, Balbi, 2015.). S metodološke perspektive evaluacije, učinkovitost podržava djelotvornost, baš kao što tehnika mora biti ponovljiva da bi bila rigorozna, odnosno da bi dala manje-više iste rezultate primijenjene na iste vrste problema.

Da bi se dokazao još naprednijim i tehnološki naprednijim, mora predvidjeti ishode svakog pojedinog terapijskog manevra unutar cijele terapijske strategije u njezinoj sekvencijalnoj prirodi - to jest, mora biti prediktivan. Riječima Paula Watzlawicka , " činjenica da se patologija pati dugi niz godina ne znači da njezino liječenje mora biti jednako dugotrajno i bolno ."

Što se tiče terapijskih ishoda, ispitali smo tri klinička područja koja zahtijevaju kratkotrajnu psihoterapiju u posljednjih pet godina, oko 35% ispitanika liječenih u našem Centru i onih povezanih: kronični slučajevi, granični poremećaji i poremećaji psihotičnog spektra. Od kroničnih bolesnika, njih 88% potpuno je riješilo problem, dok je što se tiče učinkovitosti broj seansi bio između 12 i 20 u razdoblju od godine dana. Kod graničnih poremećaja, 71% imalo je pozitivan ishod, s liječenjem produljenim na približno tri godine i brojem od 15 do 35 sesija. Što se tiče psihotičnog spektra, učinkovitost je 59% slučajeva, s brojem susreta između 10 i 39.

U više od 80% slučajeva u cijeloj seriji, onesposobljavajući simptomi su uklonjeni ili značajno smanjeni unutar prvih pet sesija. Svakako još imamo puno posla kako bismo poboljšali mogućnosti liječenja, ali uvjereni smo da možemo nastaviti napredovati u tom smjeru (Nardone, Balbi, Bartoletti, Vallarino, 2017).

Čak i najimpozantnija palača, prema našem iskustvu, ako se minira na pravim mjestima, može se brzo srušiti, a njena gradnja zahtijeva dug i naporan posao, kao što se dogodilo Gioni, Cati, Sereni, Eriku, Anni, Giacomu, protagonistima filma našu knjigu, i za sve one koje svakodnevno susrećemo u našoj kliničkoj praksi, koji poput hodača po žici uče hodati po žici, postajući svaki za sebe svoja stabilizatorska šipka, dok ih mi nastavljamo gledati, postupno sve više i više od daleko, i uvijek spremni intervenirati ako nas opet zatrebaju.

Dr. Elisa Balbi (psihoterapeut, učitelj i službeni supervizor Centra za stratešku terapiju)

(za dodatne informacije o ovoj temi predlažemo čitanje knjige "Dugotrajna kratkoročna psihoterapija", napisao Giorgio Nardone u suradnji s E. Balbijem, M. Bartolettijem, A. Vallarinom i objavio Ponte alle Grazie 2017., koji će čitatelju pomoći da kroz pripovijedanje šest primjernih slučajeva uroni u put kratkoročnu i dugotrajnu psihoterapiju te razumijevanje i osjećaj kako je terapijska promjena moguća čak iu naizgled nerješivim slučajevima. Specijalist će moći pronaći tehničko objašnjenje terapijskih strategija, njihov razvoj i rezultate dobivene zahvaljujući njima)