Kratka strateška psihoterapija: kratka povijest istraživačke intervencije

Prave istine su one koje se mogu izmisliti

Karl Kraus

Godine 1983., jednog uobičajenog radnog dana, došao mi je gospodin iz grada blizu Arezza, prikazujući mi očajnu sliku strahova i opsesija koje su ga godinama proganjale. Svaku i najmanju promjenu tjelesnih osjeta pretvarao je u jasan znak zaraženosti tko zna kakvim "mračnim zlom". Iz straha da će se loše osjećati nije izlazio iz kuće osim u pratnji.

Što god je pročitao ili čuo na TV-u, u vezi s bolestima ili kontaminacijama raznih vrsta, smatrao je svojim, što ga je bacilo u bolnu situaciju panike. Osoba mi je došla nakon što je godinama liječena terapijama lijekovima, psihoanalizom i nakon što je isprobala magične načine preko čarobnjaka, vidioca i nekih religija.

Pitao sam osobu zašto se, nakon toliko isprobanih tretmana, obratio meni, tako mladoj i neiskusnoj, i rekao sam da mogu učiniti vrlo malo za njega jer je problem vrlo kompliciran i s obzirom na moj nedostatak iskustva. Naš prvi intervju, u kojem mi je ispričao sve svoje nedaće, a ja u više navrata izjavljivao njegovu malu vjerojatnost ozdravljenja i nadasve svoje potpuno razočaranje onim što sam mogao učiniti za njegov slučaj, protekao je potpuno u ozračju pesimizma i malodušnosti.

Ponovno sam vidio osobu nakon tjedan dana i našao se pred potpuno promijenjenom osobom. Nasmijan i spokojan, izjavio mi je da već nekoliko dana nije imao onih velikih problema i da osjeća veću želju nego ikad da na temelju novog zdravstvenog stanja i psihičkog naboja ponovno izgradi novi život. Iznenađen više od njega tom promjenom, pokušao sam shvatiti kako se to moglo dogoditi i rekao sam mu da mi ispriča što mu se dogodilo tijekom tjedna.

Nakon izlaska iz moje ordinacije pacijent se osjećao duboko potišteno, obeshrabreno i sa željom da to završi, štoviše, u prošlosti je nekoliko puta pokušao samoubojstvo. Sljedećih dana te su se misli o samoubojstvu progresivno povećavale. Izvijestio je da je dva ili tri dana razmišljao o tome kakav će mu život biti bez nade u oporavak od bolesti i da je nakon tog očaja aktivno razmišljao o tome kako se izvući.

Odbacivši sve već isprobane strategije (trovanje drogama, traženje prometne nesreće) pomislio je, možda zato što je u blizini njegove kuće pruga, baciti se pod vlak. Tako je, prema njegovim točnim riječima, kad je sunce trebalo nestati na horizontu, legao na željezničku prugu, razmišljajući o svim lošim stvarima svijeta, čekajući "oslobodilački" prolazak vlaka. Ali, čudno, u tom je trenutku vidio samo moguće dobre stvari u postojanju. Ukratko, dok je tamo čekao vlak, počeo je imati pozitivnu ideju o postojanju; do te mjere da je ušao u oblik dubokog opuštanja i prepustio se svim tim mentalnim slikama koje se odnose na mogući sretan život, bez strašnih simptoma.

Odjednom ga je iz tog ugodnog stanja probudio zvuk nadolazećeg vlaka. Na trenutak je bio gotovo iznenađen što je tamo i, uz treptanje, skočio s tračnica prije nego što je vlak stigao do njega. Vratio se u stvarnost. Shvatio je da je ondje čekajući da počini samoubojstvo i kao čarolijom sada je vidio stvari na novi način, osjećao se kao još jedna osoba koja više nema namjeru umrijeti. Od tada su strahovi u njegovom umu nestali kao nekom čarolijom i počeo je izlaziti u potragu za starim prijateljima koje je napustila izolacija zbog bolesti. Više nije osjećao te zastrašujuće simptome na sebi. Imao je veliku želju za životom, a počeo je i tražiti posao, aktivnost koju je zbog bolesti uvijek napuštao.

Nastavio sam viđati osobu nekoliko mjeseci, svjedočeći njegovoj postupnoj progresivnoj evoluciji prema životu oslobođenom strahova i opsesija vremena u vezi s terapijom, jer se činilo nezamislivim, u svjetlu tradicionalnih koncepata psihoterapije, da tako iznenadna i brzi oporavak. To je iskustvo kod muškaraca funkcioniralo kao neka vrsta "prosvjetljenja".

Prisjetio sam se Ericksonovih čitanja, napravljenih prije nekog vremena i tada razmatranih izvješća o "šamanskim" i svakako ne rigoroznim terapijama. Ideja koja se formirala i učvrstila u mom umu bila je ta bilo bi fantastično da se sustavno konstruiranim intervencijama može namjerno izazvati nagle promjene poput one koja se dogodila slučajno. U praksi sam počeo razmišljati da bih zaista želio proučavati mogućnost interveniranja u takozvanim psihopatologijama na takav način da izazovem, kao čarolijom, brze i učinkovite promjene.

S tim idejama na umu, otišao sam pažljivo ponovno pročitati Ericksonova djela i otkrio da su njegove metode, koje bi se na prvo sumnjičavo čitanje mogle činiti kao nešto ne baš sustavno, umjesto toga posjedovale rafinirane strateške konstrukcije i izrazito sustavne taktičke strukture. Takvu stratešku profinjenost i taktičku sustavnost, još rigoroznije proučavanu, u svjetlu moderne epistemologije i istraživanja u humanističkim znanostima, našao sam u publikacijama Watzlawicka, Weaklanda i njihovih kolega iz škole Palo Alto.

Ukratko, zahvaljujući tom ležernom i iznenađujućem slučaju naglog oporavka, moje su se predodžbe elastično otvorile prema inovativnim perspektivama u vezi s oblikovanjem ljudskih problema i njihovim rješavanjem. Ono što mi je tada postalo jasno, proučavajući dobro radove grupe Palo Alto, bila je moguća podudarnost između epistemoloških studija prirodnih znanosti i onih psiholoških i društvenih znanosti, nešto što se do tada činilo apsolutno neodrživim u svjetlo usporedbi između istraživačkih metoda fizičkih i prirodnih znanosti i onih tradicionalnih psihoterapijskih koncepata.

Još jedna lijepa i ležerna epizoda dogodila se upravo u tom razdoblju. Jednog dana u srpnju, u mojoj radnoj sobi, bio je jedan gospođa koja pati od paničnog poremećaja i agorafobije. Nekoliko godina nije mogla napustiti dom, ako je bila bez pratnje, baš kao što nije mogla biti sama u kući, a da ne uhvati paniku. Kako je bilo jako vruće, ustao sam i otišao do prozora da ga otvorim; prilikom pomicanja zavjese, motka za koju je bila obješena, skliznula je sa svog ležišta i silovito mi pala na glavu, udarivši me svojim oštrim krajem. Najprije sam umanjio epizodu tako što sam se nekoliko našalio na račun grotesknog fenomena i ponovno sam sjeo nastavljajući razgovor s gospođom, koju sam, međutim, vidio da je pobijelila; u tom sam trenutku počeo jasno osjećati kako mi krv curi iz glave.

Ustao sam, pokušavajući je uvijek smiriti pokojom šalom, otišao do WC-a da se pogledam u ogledalo i shvatio ozbiljnost rane. Pa sam se vratio u ordinaciju i rekao joj da me moraju pratiti na hitnu po potrebne lijekove. Pacijentica se smjesta ponudila i, zaboravivši da godinama nije vozila zbog svoje fobije, odvezla se mojim autom u gradsku bolnicu, gdje je, ponovno zaboravivši na strah, nepokolebljivo promatrala cijeli medicinski postupak, uključujući dezinfekciju i šivanje šavovi, igrajući prema meni zaštitnu i oslobađajuću ulogu. Zatim smo se vratili u studio gdje je u međuvremenu stigao suprug po ženu, vidio ju je kako se začuđena tiho vratila voziti auto.

No, još više ga je iznenadilo ponašanje njegove supruge u prethodnoj epizodi, koje je u svjetlu "povijesne" problematike straha djelovalo ne samo iznenađujuće, nego gotovo čudesno. No iznenađenjima za njezina supruga tu nije bio kraj. Zapravo, u danima nakon ove epizode, gospođa je počela izlaziti sama, tiho vozeći automobil i postupno nastavljajući obavljati mnoge aktivnosti koje je dotad napuštala zbog straha. Još samo nekoliko seansi postupnog i progresivnog usmjeravanja bilo je potrebno za istraživanje i izlaganje situacijama koje su dotad smatrane zastrašujućima, kako bi gospođa dovela do potpunog prevladavanja fobičnih simptoma.

Kao što čitatelj može dobro razumjeti, čak me je i ova slučajna i neobična epizoda navela na razmišljanje o tome kako bi bilo lijepo moći, kroz namjerno nametnute recepte pacijentima, proizvesti konkretna iskustva slična ovome. Događaji koji mogu natjerati ljude da iskuse alternativne načine percepcije i reakcije na stvarnost i stoga ih mogu nježno navesti da prevladaju strah.

Od tog trenutka, moje studije i moje primjene u kliničkom polju usredotočile su se na eksperimentalne studije i na razvoj ovih vrsta "strateških" intervencija: to jest, kratkih oblika liječenja izgrađenih na temelju predviđenih ciljeva, sposobnih navodeći subjekte na promjenu gotovo neshvaćajući da se mijenjaju. No, da bi se to postiglo, bila je potrebna odlučna emancipacija od tradicionalnih koncepata psihoterapije i oslanjanje na studije povezane s ljudskom promjenom, interakcijom i komunikacijom. Ovaj studij i istraživanje doveli su me do izravnog kontakta, kao "pripravnika", s MRI grupom iz Palo Alta, posebice s Paulom Watzlawickom koji mi je, u svjetlu konkretnih kliničkih iskustava i inovativnih oblika epistemologije, pokazao mogućnost izgradnje , u interakciji među ljudima, "izmišljene stvarnosti" sposobne proizvesti konkretne učinke.

Waztlawick i Weakland bili su dragocjeni supervizori, rigorozni i istovremeno ohrabrujući, studijskog projekta i razvoja specifičnog kratkog terapijskog protokola za fobično-opsesivne poremećaje.

Tako je studijski i klinički istraživački rad na teškim oblicima straha, panike i fobija počeo poprimati konkretne obrise. Odabir da se bavimo ovim kliničkim problemima bio je uzrokovan nekim čimbenicima: a. moje nezadovoljstvo rezultatima dobivenim tradicionalnim oblicima psihoterapije; b. činjenica da mi se u to vrijeme pojavila zamjetna količina fobičnih slučajeva, slučajno nakon dva prijavljena neobična slučaja, koji su mi, unatoč mojoj deklariranoj apsolutnoj neodgovornosti i zaslugama za njihove promjene, učinili veliki publicitet; c. model "Brief Thrapy" RIM-a, primijenjen na najrazličitije ljudske probleme, kao rezultat njegove tradicije sustavnih i obiteljskih studija, čini se malo primijenjen na ove specifične probleme.

Slično, ostali modeli kratke sistemske terapije pokazali su se kao ne previše specifični za fobične poremećaje, dok je, naprotiv, u Ericksonovim radovima bilo mnogo primjera kratke i strateške intervencije na teške oblike fobija i opsesija. Činilo se, dakle, da ovaj smjer istraživanja, osim šarma da mogu postati "snažni iscjelitelji" ozbiljnih oblika psihičkih simptoma, posjeduje i aspekte novosti i originalnosti koji su povećali moj entuzijazam.

Prije svega, opremio sam svoj studio na klasičan Batesonov sistemski istraživački način: sa CCTV kamerom i prostorijom za promatranje. Počeo sam snimati video snimke susreta s fobičnim pacijentima na koje sam primijenio kratki terapijski model magnetske rezonance uz neke osobne izmjene i početnu prilagodbu. Nakon toga ponovno sam promatrao terapijsku interakciju u njezinu razvoju i učincima, s posebnom pažnjom na manevre i komunikaciju koja se koristi. Time, Počeo sam ispravljati manevre za koje se pokazalo da su neučinkoviti i pogrešni i ponavljati ono što se činilo sposobnim utjecati na promjenu pacijenata.

Ovo eksperimentiranje predstavljalo je lajtmotiv mog istraživačko-interventnog rada na fobičnim poremećajima. Doista, upravo je uspjeh ili neuspjeh u donošenju promjena, i posljedičnih ponovnih prilagodbi, doveo do dokaza o tome "kako" određeni disfunkcionalni ljudski sustavi funkcioniraju u svojoj problematičnoj postojanosti i "kako" bi to moglo biti moguće riješiti , učinkovito i učinkovito, takve probleme.

Prve tri godine rada bile su kontinuirano eksperimentiranje tehnika, posuđenih od mnogih terapijskih sredstava, ili izmišljenih od nule, koje bi mogle biti korisne. Svaki terapijski manevar, osim što je proučavan, analiziran je u svom najučinkovitijem artikulacijskom i komunikacijskom modalitetu.

Ubrzo se pokazala korisnost, ne samo specifičnih "postupaka" za specifične probleme s kojima se treba suočiti tijekom terapije, već i specifičnog "procesa" liječenja koji bi povećao snagu intervencije manevara i učinkovitije doveo do postizanje postavljenih ciljeva.

Nakon ove tri godine rada došao sam do razvoja prve verzije specifičnog modela kratke terapije za fobične i opsesivne poremećaje koji se sastoji od niza specifičnih terapijskih postupaka i specifičnog procesa. Po analogiji s igrom šaha, terapijski proces podijeljen je na uzastopne stupnjeve i faze.

Svaka faza bila je predstavljena specifičnim ciljevima koje je trebalo postići; jer su te specifične taktike i jednako specifičan modalitet terapijske komunikacije proučavani i razvijeni. S tim u vezi, također je proučavan niz mogućih manevara kako bi se zaobišli neki predvidljivi otpori koje je postavio pacijent.

Eksperimentirajući s ova prva dva oblika strateških protokola, došli smo do razvoja modela intervencije koji se sastoji od unaprijed određenog niza postupaka, ali koji je istodobno obdaren elastičnošću i taktičkom prilagodljivošću predvidivim evolucijama terapijske interakcije. Ipak u skladu s onim što radi šahist vrsni šahist koji, kako bi što prije došao do mata, planira određene poteze nastojeći predvidjeti protivnikove kontra poteze.

Kao što dobro razumijete, bilo je potrebno strpljivo i mukotrpno empirijsko i eksperimentalno istraživanje uobičajenih reakcija fobičnih subjekata da bi se razvio takav protokol liječenja, koji se pokazao ne samo učinkovitim u kasnijoj primjeni, već i prediktivnim i heurističkim. manevri. Kao i konstrukcija, ponekad specifičnih tehnika koje bi omogućile postizanje unaprijed utvrđenih ciljeva, fazu za fazom terapije.

Konačni rezultat mogao bi se opisati kao nešto slično onome što je u šahovskoj igri mat u nekoliko poteza. Međutim, u usporedbi s igrom šaha, Ubrzo je postalo jasno da je u terapiji kvaliteta međuljudskih odnosa između terapeuta i pacijenta presudna za konačni ishod..

U tom smislu, Ericksonova učenja o korištenju sugestije u terapijskoj komunikaciji, te Watzlawickova o korištenju paradoksa, "dvostrukih veza" i drugih pragmatičnih komunikacijskih tehnika, bila su neizostavan element za razvoj strateških planova i specifičnih terapijskih tehnika.

Do danas se može smatrati da je postignut cilj uspostavljanja rigoroznog sustavnog modela intervencije koji bi namjerno proizveo, i s manje rizika, ono što se slučajno dogodilo u dva prvobitno prijavljena slučaja.. Odnosno, izgraditi u terapijskoj interakciji "izmišljenu stvarnost" sposobnu proizvesti konkretne učinke u svakodnevnoj stvarnosti pacijenata.

Terapeut koji izvodi ove vrste intervencija je zapravo poput lutajućeg mudraca iz sljedeće islamske priče: «Alì Babà je nakon svoje smrti ostavio svoje četvero djece 39 deva u nasljedstvo. Oporukom je bilo predviđeno da se ovo nasljedstvo podijeli na sljedeći način: najstarijem sinu neka ide polovica, drugom četvrtina, trećem osmina, najmlađem desetina deva. Četiri brata su se žestoko svađala, jer se nisu mogla složiti. Prošao je lutajući mudrac, koji je, privučen svađom, intervenirao rješavajući problem braće na gotovo magičan način. Potonji je dodao svoju devu na 39 nasljedstva i počeo dijeliti pod začuđenim pogledom braće: 20 deva je dodijelio starijoj, 10 drugoj, 5 trećoj i najmlađoj 4. koju je dobio na devi preostavši, smatrajući da je njegova, i opet je otišao na svoju skitnju».

U rješenju dvojbe braće lutajući mudrac dodao je jednu stvar neophodnu za rješenje, koju je potom povratio. Jer kad je problem riješen, ovo više nije bilo potrebno. Jednako tako se i fobičnim pacijentima, zahvaljujući terapijskoj interakciji, dodaje nešto što je neophodno za učinkovito i brzo rješavanje problema, ali onda se s tim nastavlja, nakon prevladavanja poremećaja, jer to više nije potrebno.

Ova vrsta intervencije samo je naizgled "čarobna" jer je rezultat primjene vrlo rigoroznih načela upornosti i rješavanja problema. Načela koja u svojoj primjeni omogućuju kreativnu prilagodbu okolnostima tako da su u stanju razbiti "čarolije" koje predstavljaju komplicirani i samoodjekujući ljudski problemi. Uostalom, kako je Bateson rekao, "sama strogost je smrt od paralize, ali sama mašta je ludilo".

George Nardone
(suosnivač i ravnatelj Centra za stratešku terapiju)
na temelju knjige Strah, panika, fobije (1993)