Kratka strateška psihoterapija: kratka povijest istraživačke intervencije

Prave istine su one koje se mogu izmisliti

Karl Kraus

Godine 1983., jednog uobičajenog radnog dana, došao mi je gospodin iz grada blizu Arezza, prikazujući mi očajnu sliku strahova i opsesija koje su ga godinama proganjale. Svaku i najmanju promjenu tjelesnih osjeta pretvarao je u jasan znak zaraženosti tko zna kakvim "mračnim zlom". Iz straha da će se loše osjećati nije izlazio iz kuće osim u pratnji.

Što god je čitao ili čuo na televiziji o bolestima ili kontaminacijama raznih vrsta, pretpostavljao je da je njegovo, što ga je guralo u stanje mučne panike. Osoba mi je došla nakon godina liječenja lijekovima, psihoanalize i nakon što je pokušala magijska sredstva putem čarobnjaka, vidovnjaka i nekih svećenika.

Pitao sam osobu zašto se, nakon toliko isprobanih tretmana, obratio meni, tako mladoj i neiskusnoj, i rekao sam da mogu učiniti vrlo malo za njega jer je problem vrlo kompliciran i s obzirom na moj nedostatak iskustva. Naš prvi intervju, u kojem mi je ispričao sve svoje nedaće, a ja u više navrata izjavljivao njegovu malu vjerojatnost ozdravljenja i nadasve svoje potpuno razočaranje onim što sam mogao učiniti za njegov slučaj, protekao je potpuno u ozračju pesimizma i malodušnosti.

Ponovno sam ga vidio nakon tjedan dana i zatekao ga potpuno promijenjenog . Nasmiješen i spokojan, rekao mi je da već nekoliko dana nije imao tih većih problema i da je bio više nego ikad željan ponovno izgraditi novi život na temelju svog novog zdravstvenog stanja i psihičke snage. Iznenađeniji od njega ovom promjenom, pokušao sam shvatiti kako se to moglo dogoditi i zamolio sam ga da mi kaže što mu se dogodilo tijekom tjedna.

Nakon izlaska iz moje ordinacije pacijent se osjećao duboko potišteno, obeshrabreno i sa željom da to završi, štoviše, u prošlosti je nekoliko puta pokušao samoubojstvo. Sljedećih dana te su se misli o samoubojstvu progresivno povećavale. Izvijestio je da je dva ili tri dana razmišljao o tome kakav će mu život biti bez nade u oporavak od bolesti i da je nakon tog očaja aktivno razmišljao o tome kako se izvući.

Nakon što je odbacio sve prethodno pokušane strategije (trovanje drogom, pokušaj prometne nesreće), odlučio je, možda zato što su željezničke pruge bile blizu njegove kuće, baciti se pod vlak. Tako je, prema vlastitim riječima, dok je sunce htjelo nestati iza horizonta, legao na željezničke pruge, razmišljajući o svim lošim stvarima na svijetu, čekajući "oslobađajući" prolazak vlaka. Ali, čudno, u tom trenutku vidio je samo moguće dobre stvari u postojanju. Ukratko, dok je čekao vlak, počeo je imati pozitivnu ideju o postojanju; toliko da je ušao u stanje duboke opuštenosti i prepustio se svim tim mentalnim slikama koje se odnose na moguće sretno postojanje, oslobođeno strašnih simptoma.

Odjednom ga je iz tog ugodnog stanja probudio zvuk nadolazećeg vlaka. Na trenutak je bio gotovo iznenađen što je tamo i, uz treptanje, skočio s tračnica prije nego što je vlak stigao do njega. Vratio se u stvarnost. Shvatio je da je ondje čekajući da počini samoubojstvo i kao čarolijom sada je vidio stvari na novi način, osjećao se kao još jedna osoba koja više nema namjeru umrijeti. Od tada su strahovi u njegovom umu nestali kao nekom čarolijom i počeo je izlaziti u potragu za starim prijateljima koje je napustila izolacija zbog bolesti. Više nije osjećao te zastrašujuće simptome na sebi. Imao je veliku želju za životom, a počeo je i tražiti posao, aktivnost koju je zbog bolesti uvijek napuštao.

Nastavio sam viđati osobu nekoliko mjeseci, svjedočeći njegovoj postupnoj progresivnoj evoluciji prema životu oslobođenom strahova i opsesija vremena u vezi s terapijom, jer se činilo nezamislivim, u svjetlu tradicionalnih koncepata psihoterapije, da tako iznenadna i brzi oporavak. To je iskustvo kod muškaraca funkcioniralo kao neka vrsta "prosvjetljenja".

Sjetio sam se Ericksonovih predavanja koja sam pročitao prije nekog vremena i koja su se tada smatrala prikazima "šamanizma", a zasigurno ne rigoroznim terapijama. Ideja koja mi se oblikovala i učvrstila u glavi bila je da bi bilo fantastično moći namjerno izazvati, kroz sustavno konstruirane intervencije, iznenadne promjene poput one koja se dogodila slučajno . U praksi sam počeo razmišljati da bih zapravo želio proučavati mogućnost intervencije u takozvane psihopatologije na način koji bi magično donio brze i učinkovite promjene.

S tim idejama na umu, otišao sam pažljivo ponovno pročitati Ericksonova djela i otkrio da su njegove metode, koje bi se na prvo sumnjičavo čitanje mogle činiti kao nešto ne baš sustavno, umjesto toga posjedovale rafinirane strateške konstrukcije i izrazito sustavne taktičke strukture. Takvu stratešku profinjenost i taktičku sustavnost, još rigoroznije proučavanu, u svjetlu moderne epistemologije i istraživanja u humanističkim znanostima, našao sam u publikacijama Watzlawicka, Weaklanda i njihovih kolega iz škole Palo Alto.

Ukratko, zahvaljujući tom ležernom i iznenađujućem slučaju naglog oporavka, moje su se predodžbe elastično otvorile prema inovativnim perspektivama u vezi s oblikovanjem ljudskih problema i njihovim rješavanjem. Ono što mi je tada postalo jasno, proučavajući dobro radove grupe Palo Alto, bila je moguća podudarnost između epistemoloških studija prirodnih znanosti i onih psiholoških i društvenih znanosti, nešto što se do tada činilo apsolutno neodrživim u svjetlo usporedbi između istraživačkih metoda fizičkih i prirodnih znanosti i onih tradicionalnih psihoterapijskih koncepata.

Otprilike u to vrijeme dogodila se još jedna zabavna i slučajna epizoda. Jednog srpanjskog dana, žena koja je patila od paničnog poremećaja i agorafobije bila je u mom uredu . Nekoliko godina nije mogla izaći iz kuće bez pratnje, baš kao što nije mogla ostati sama kod kuće bez panike. Budući da je bilo jako vruće, ustao sam i otišao do prozora da ga otvorim; dok sam pomicao zavjesu, šipka na kojoj je visjela iskliznula je iz ležišta i silovito pala na moju glavu, udarivši me svojim oštrim krajem. U početku sam umanjio značaj epizode ispričavši nekoliko šala o grotesknom fenomenu, a zatim sam ponovno sjeo da nastavim razgovor sa ženom, koja je, međutim, problijedila; u tom trenutku sam počeo jasno osjećati kako mi krv kaplje iz glave.

Ustao sam, još uvijek pokušavajući je umiriti s nekoliko šala, otišao sam u kupaonicu da se pogledam u ogledalo i shvatio ozbiljnost rane. Vratio sam se u ordinaciju i rekao joj da me treba odvesti na hitnu pomoć radi potrebnih previjanja. Pacijentica je spremno ponudila i, zaboravljajući da godinama nije vozila zbog svoje fobije, odvezla moj auto u gradsku bolnicu, gdje je, ponovno zaboravljajući na svoj strah, neustrašivo promatrala cijeli medicinski postupak, uključujući dezinfekciju i šavove, igrajući zaštitnu i deeskalacijsku ulogu nada mnom . Zatim smo se vratili u ordinaciju gdje je muž, koji je u međuvremenu stigao po svoju ženu, zapanjeno promatrao kako se mirno vraća za volan automobila.

No, još više ga je iznenadilo ponašanje njegove supruge u prethodnoj epizodi, koje je u svjetlu "povijesne" problematike straha djelovalo ne samo iznenađujuće, nego gotovo čudesno. No iznenađenjima za njezina supruga tu nije bio kraj. Zapravo, u danima nakon ove epizode, gospođa je počela izlaziti sama, tiho vozeći automobil i postupno nastavljajući obavljati mnoge aktivnosti koje je dotad napuštala zbog straha. Još samo nekoliko seansi postupnog i progresivnog usmjeravanja bilo je potrebno za istraživanje i izlaganje situacijama koje su dotad smatrane zastrašujućima, kako bi gospođa dovela do potpunog prevladavanja fobičnih simptoma.

Kao što čitatelj može dobro razumjeti, čak me je i ova slučajna i neobična epizoda navela na razmišljanje o tome kako bi bilo lijepo moći, kroz namjerno nametnute recepte pacijentima, proizvesti konkretna iskustva slična ovome. Događaji koji mogu natjerati ljude da iskuse alternativne načine percepcije i reakcije na stvarnost i stoga ih mogu nježno navesti da prevladaju strah.

Od tog trenutka nadalje, moje studije i kliničke primjene usredotočile su se na eksperimentalna istraživanja i razvoj ovih vrsta "strateških" intervencija: to jest, kratkih oblika liječenja izgrađenih na utvrđenim ciljevima, sposobnih navesti subjekte na promjenu gotovo bez da shvaćaju da se mijenjaju . Ali za to je bilo potrebno odlučno odvajanje od tradicionalnih koncepcija psihoterapije i oslanjanje na studije o promjeni, interakciji i ljudskoj komunikaciji. Ova studija i istraživanje doveli su me u izravan kontakt, kao "šegrta", s MRI grupom u Palo Altu, posebno s Paulom Watzlawickom, koji mi je, u svjetlu konkretnih kliničkih iskustava i inovativnih oblika epistemologije, pokazao mogućnost konstruiranja, u interakciji među ljudima, "izmišljenih stvarnosti" sposobnih za proizvodnju konkretnih učinaka.

Waztlawick i Weakland bili su dragocjeni supervizori, rigorozni i istovremeno ohrabrujući, studijskog projekta i razvoja specifičnog kratkog terapijskog protokola za fobično-opsesivne poremećaje.

Tako je studijski i klinički istraživački rad na teškim oblicima straha, panike i fobija počeo poprimati konkretne obrise. Odabir da se bavimo ovim kliničkim problemima bio je uzrokovan nekim čimbenicima: a. moje nezadovoljstvo rezultatima dobivenim tradicionalnim oblicima psihoterapije; b. činjenica da mi se u to vrijeme pojavila zamjetna količina fobičnih slučajeva, slučajno nakon dva prijavljena neobična slučaja, koji su mi, unatoč mojoj deklariranoj apsolutnoj neodgovornosti i zaslugama za njihove promjene, učinili veliki publicitet; c. model "Brief Thrapy" RIM-a, primijenjen na najrazličitije ljudske probleme, kao rezultat njegove tradicije sustavnih i obiteljskih studija, čini se malo primijenjen na ove specifične probleme.

Slično, ostali modeli kratke sistemske terapije pokazali su se kao ne previše specifični za fobične poremećaje, dok je, naprotiv, u Ericksonovim radovima bilo mnogo primjera kratke i strateške intervencije na teške oblike fobija i opsesija. Činilo se, dakle, da ovaj smjer istraživanja, osim šarma da mogu postati "snažni iscjelitelji" ozbiljnih oblika psihičkih simptoma, posjeduje i aspekte novosti i originalnosti koji su povećali moj entuzijazam.

Prvo sam opremio svoj ured na klasičan način Batesonovih sistemskih istraživača: kamerom zatvorenog kruga i sobom za promatranje. Počeo sam snimati susrete s fobičnim pacijentima na koje sam primijenio model kratke MRI terapije s nekim početnim osobnim modifikacijama i prilagodbama. Nakon toga sam ponovno promatrao terapijsku interakciju kako se odvijala i njezine učinke, obraćajući posebnu pozornost na korištene manevre i komunikaciju. Na taj sam način počeo ispravljati manevre koji su se pokazali neučinkovitima ili obmanjujućima te ponavljati ono što se činilo sposobnim utjecati na promjenu pacijenata.

Ovo eksperimentiranje predstavljalo je lajtmotiv mog istraživačko-interventnog rada na fobičnim poremećajima. Doista, upravo je uspjeh ili neuspjeh u donošenju promjena, i posljedičnih ponovnih prilagodbi, doveo do dokaza o tome "kako" određeni disfunkcionalni ljudski sustavi funkcioniraju u svojoj problematičnoj postojanosti i "kako" bi to moglo biti moguće riješiti , učinkovito i učinkovito, takve probleme.

Prve tri godine rada bile su kontinuirano eksperimentiranje tehnika, posuđenih od mnogih terapijskih sredstava, ili izmišljenih od nule, koje bi mogle biti korisne. Svaki terapijski manevar, osim što je proučavan, analiziran je u svom najučinkovitijem artikulacijskom i komunikacijskom modalitetu.

Ubrzo se pokazala korisnost, ne samo specifičnih "postupaka" za specifične probleme s kojima se treba suočiti tijekom terapije, već i specifičnog "procesa" liječenja koji bi povećao snagu intervencije manevara i učinkovitije doveo do postizanje postavljenih ciljeva.

Nakon ove tri godine rada došao sam do razvoja prve verzije specifičnog modela kratke terapije za fobične i opsesivne poremećaje koji se sastoji od niza specifičnih terapijskih postupaka i specifičnog procesa. Po analogiji s igrom šaha, terapijski proces podijeljen je na uzastopne stupnjeve i faze.

Svaka faza bila je predstavljena specifičnim ciljevima koje je trebalo postići; jer su te specifične taktike i jednako specifičan modalitet terapijske komunikacije proučavani i razvijeni. S tim u vezi, također je proučavan niz mogućih manevara kako bi se zaobišli neki predvidljivi otpori koje je postavio pacijent.

Eksperimentirajući s ova prva dva oblika strateških protokola, došli smo do razvoja modela intervencije koji se sastoji od unaprijed određenog niza postupaka, ali koji je istodobno obdaren elastičnošću i taktičkom prilagodljivošću predvidivim evolucijama terapijske interakcije. Ipak u skladu s onim što radi šahist vrsni šahist koji, kako bi što prije došao do mata, planira određene poteze nastojeći predvidjeti protivnikove kontra poteze.

Kao što dobro razumijete, bilo je potrebno strpljivo i mukotrpno empirijsko i eksperimentalno istraživanje uobičajenih reakcija fobičnih subjekata da bi se razvio takav protokol liječenja, koji se pokazao ne samo učinkovitim u kasnijoj primjeni, već i prediktivnim i heurističkim. manevri. Kao i konstrukcija, ponekad specifičnih tehnika koje bi omogućile postizanje unaprijed utvrđenih ciljeva, fazu za fazom terapije.

Konačni ishod mogao bi se opisati kao nešto slično šahu-matu u nekoliko poteza. Međutim, za razliku od šaha, ubrzo je postalo jasno da je u terapiji kvaliteta međuljudskih odnosa između terapeuta i pacijenta (pacijenata) ključni faktor konačnog ishoda.

U tom smislu, Ericksonova učenja o korištenju sugestije u terapijskoj komunikaciji, te Watzlawickova o korištenju paradoksa, "dvostrukih veza" i drugih pragmatičnih komunikacijskih tehnika, bila su neizostavan element za razvoj strateških planova i specifičnih terapijskih tehnika.

Do danas možemo smatrati da je cilj razvoja sustavnog, rigoroznog modela intervencije koji namjerno i s manjim rizikom proizvodi ono što se slučajno dogodilo u dva prvotno opisana slučaja postignut . To jest, konstruirati „izmišljenu stvarnost“ unutar terapijske interakcije sposobne proizvesti konkretne učinke u svakodnevnom životu pacijenata.

Terapeut koji izvodi ove vrste intervencija je zapravo poput lutajućeg mudraca iz sljedeće islamske priče: «Alì Babà je nakon svoje smrti ostavio svoje četvero djece 39 deva u nasljedstvo. Oporukom je bilo predviđeno da se ovo nasljedstvo podijeli na sljedeći način: najstarijem sinu neka ide polovica, drugom četvrtina, trećem osmina, najmlađem desetina deva. Četiri brata su se žestoko svađala, jer se nisu mogla složiti. Prošao je lutajući mudrac, koji je, privučen svađom, intervenirao rješavajući problem braće na gotovo magičan način. Potonji je dodao svoju devu na 39 nasljedstva i počeo dijeliti pod začuđenim pogledom braće: 20 deva je dodijelio starijoj, 10 drugoj, 5 trećoj i najmlađoj 4. koju je dobio na devi preostavši, smatrajući da je njegova, i opet je otišao na svoju skitnju».

U rješenju dvojbe braće lutajući mudrac dodao je jednu stvar neophodnu za rješenje, koju je potom povratio. Jer kad je problem riješen, ovo više nije bilo potrebno. Jednako tako se i fobičnim pacijentima, zahvaljujući terapijskoj interakciji, dodaje nešto što je neophodno za učinkovito i brzo rješavanje problema, ali onda se s tim nastavlja, nakon prevladavanja poremećaja, jer to više nije potrebno.

Ova vrsta intervencije samo je naizgled "čarobna" jer je rezultat primjene vrlo rigoroznih načela upornosti i rješavanja problema. Načela koja u svojoj primjeni omogućuju kreativnu prilagodbu okolnostima tako da su u stanju razbiti "čarolije" koje predstavljaju komplicirani i samoodjekujući ljudski problemi. Uostalom, kako je Bateson rekao, "sama strogost je smrt od paralize, ali sama mašta je ludilo".

George Nardone
(suosnivač i ravnatelj Centra za stratešku terapiju)
na temelju knjige Strah, panika, fobije (1993)