Strateški zdravstveni menadžment CAUP-a: projekt za psihijatriju s ljudskim licem

Prije otprilike godinu dana preuzeo sam zdravstveno vođenje CAUP-a (psihijatrijske stambene zajednice). U početku sam to radio iz simpatije prema menadžerima, ozbiljnim ljudima s kojima godinama surađujem. Imao sam neke rezerve na profesionalnoj razini, jer je CAUP psihijatrijska ustanova i samim time udaljena od mentaliteta nas stratega. To su zapravo i dugotrajne hospitalizacije u zajednicama, koje su, iako otvorene i pripremaju za samostalan život, van životnog konteksta ljudi. Korisnici su pacijenti javnih službi, problematične psihijatrijske povijesti, prošarani hospitalizacijama i obveznim liječenjem, dijagnoze koje ostavljaju malo prostora za nadu: psihoza, shizoidni poremećaj osobnosti... Teške etikete, prenesene i na članove obitelji, koji gledaju u budućnost. vlastite djece s gorčinom i rezignacijom bez više ulaganja u obrazovanje. Terapije koje se prakticiraju uglavnom se temelje na lijekovima, prije svega neurolepticima i antidepresivima.

Prihvatio sam ovaj posao dijelom i zbog izazova. Jednom, na seminaru održanom u javnoj službi, kolegica psihijatrica izazvala me rekavši da bi radije vidjela da radim s ljudima koji si zbog svojih ekonomskih i društvenih okolnosti ne mogu priuštiti psihoterapiju ili ne mogu tolerirati njezine učinke. Umjesto toga, vjerujem da se može biti strateški čak i s pacijentima čija ih socijalna i zdravstvena povijest čini "objektivno" manje darovitima. Uostalom, osnivači strateškog pristupa radili su prvenstveno, ako ne i isključivo, s institucionaliziranim pacijentima. Don D. Jackson osnovao je Institut za mentalna istraživanja na temelju svog rada s psihotičarima i njihovim obiteljima. Milton Erickson pokrenuo je svoje "neuobičajene terapije" u psihijatrijskim bolnicama. Suočavajući se s psihotičnim osobama i onima s poremećajima osobnosti, uglavnom sam koristio manevre koji se koriste u tim slučajevima, prema Kratkoj strateškoj terapiji (model Giorgia Nardonea): kontradelirij, zavjeru šutnje i ritual propovjedaonice, dnevnik zabluda i paranoje, ali prije svega karizmatski odnos.

Protudelirij
Najbrži primjer protuzablude kojeg se sjećam je slučaj koji je opisao Don D. Jackson o pacijentu koji ulazi u sobu na psihoterapijsku seansu, sjeda i kaže: "Doktore, doktore, znate da ovdje u ovoj sobi postoji su bube.?" A liječnik je rekao: "O da? Potražimo ih!" Neko su vrijeme zajedno počeli tražiti bube, dok pacijent nije stao i rekao: "Doktore, evo jedan od nas je lud!" Prema logici kontradikcije, granica zablude je veća zabluda, pa je strategija koja se koristi s pacijentima u ovim slučajevima ili prepustiti se zabludi, dijeleći je s pacijentom, ili osmisliti neku sličnu strukturu, ali veću po pojmovi strukture kontekst. Liječnik ili psiholog, jednostavno se prepuštajući iluziji, stvara terapeutsku dvostruku vezu umjesto patogenih dvostrukih veza kojima su pacijenti bili podvrgnuti u svom kontekstu. Slično tome, u zajednici su se s vremena na vrijeme stvarale odgovarajuće protuodgode. Na religiozni delirij odgovoreno je religioznom protuzabludom. Na tehnološki utemeljen delirij (špijuniraju me putem računala) odgovoreno je tehnološkom protuzabludom.

Zavjera šutnje
Potrebno je izbjegavati ono što svi rade po pitanju psihoze, na temelju zdravog razuma, a to su racionalizacije, uvjeravanja, dijalog, što sam vidio da rade čak i eminentni psihijatri, sve stvari koje ne funkcioniraju, jer privođenje deliriju razumu uvijek ga čini korijen više. Stoga je upućena uputa edukatorima i društvenim radnicima da izbjegavaju uvjeravanja ili dijalog o simptomima tijekom dana. Svaki dan, međutim, svaki je pacijent imao pravo na pola sata, dogovorenog u vremenu i prostoru, da sasluša simptome. Operater je dao pozornicu tijekom seanse, to jest, on je u religioznoj tišini slušao deluzionu ili paranoičnu rijeku osobe. Dodatno ili alternativno, korišten je dnevnik delirija. Pacijentu se propisuje "sve sumanute sadržaje koje imate ili koje osjećate, zapišite i donesite mi da ih analiziramo".

Karizmatični odnos
Dokazi koji najviše privlače pažnju u radu s ovim ljudima su pokušaji rješenja čak i najkvalificiranijih operatera: o izbjegavanje kontakta jer su prezahtjevni (nije slučajno da se napredovanje u karijeri u zdravstvenim ustanovama podudara s otuđenjem od pacijenata. Ponekad specijalizant ima više kontakta s pacijentom od ravnatelja); o postati komplementarni u odnosu na patologije sa stavovima "prijateljske" dostupnosti koji zapravo doprinose tome da pacijent postane kroničan. Umjesto toga, favorizirali smo odnos koji daje dostupnost, ali i usmjerenost, prihvaćanje s obzirom na simptome i iskrivljene poglede, ali sustavan u ostvarivanju terapijskih ciljeva. Konkretno, kod pacijenata s graničnim poremećajem osobnosti tehnike nisu toliko važne koliko karizma operatera koji mora biti dobar model. Zbog toga se velika važnost u obuci društvenog radnika pridaje korištenju neverbalne komunikacije: osmijehu, pogledu, držanju, upravljanju proksemičkim prostorom i njihovoj upotrebi u razgovoru s ljudima. , odnosno sve one aspekte koji pridonose tome da operater bude uzor koji treba slijediti.

Učinak strateškog pristupa na skupinu pacijenata koji su oduvijek liječeni na tradicionalan način bio je zapanjujući. Poput pacijenata koje je opisao neurolog Oliver Sacks u svojoj knjizi Awakenings, činilo se da se ponovno probude suočeni s tako drugačijom komunikacijom. Nema više psihijatrijskih dijagnoza i terapija lijekovima, već terapijska komunikacija s mogućnošću rješenja . Nema više drhtanja ruku, nuspojave neuroleptika, već mogućnost kontroliranog smanjenja lijekova. Nakon godinu dana rada, još je prerano za izradu statistike, ali moram reći da sudeći po neočekivanom povratku u školu i zapošljavanju, početni rezultati su ohrabrujući i potiču daljnje eksperimentiranje.

Dr. Andrea Vallarino (psihijatar, službeni psiholog-psihoterapeut Centra za stratešku terapiju)

REFERENCE

• Haley, J., Uncommon Therapy, Psihijatrijske tehnike M. Ericksona, MD, WW Norton and Co., New York; tr. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Rim, 1976.;
• G. Nardone, P. Watzlawick, Umijeće promjene, Ponte alle Grazie, Firenca, 1990.;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, temelj komunikacijskog pristupa obitelji, Grune & Stratton, 1976., New York; tr. it., The double bond, Astrolabe, 1979, Rim;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: principi formiranja problema i rješenja problema, WW Norton Co., New York; tr. it., Promjena: obuka i rješavanje problema, Astrolabe, Rim.
• Sacks, O., Buđenja; tr. it., Risvegli, Adelphi, Milano, 1995.