Woorden zijn het krachtigste gereedschap dat een arts bezit, maar woorden, zoals een tweesnijdend zwaard, kunnen zowel verminken als genezen.
(Bernard Lown)
We raadplegen de dokter voor de meest uiteenlopende problemen, van jeugdacne tot de ziekte van Parkinson, van gastritis tot hartfalen: we kunnen bang, bezorgd, gepijnigd, angstig, geïrriteerd, lijdend zijn. In alle gevallen hopen we dat de dokter onze kwaal kan oplossen, of ons op zijn minst kan helpen om de symptomen die ons kwellen op te helderen. We verwachten van hem dat hij de kennis en ervaring heeft die nodig is om ons probleem op te lossen, dat wil zeggen een strategie te hebben, maar impliciet willen we veel meer: met aandacht en interesse naar ons luisteren, alsof onze malaise van hem is; dat hij ons begrijpt, dat hij ons ongemak deelt, dat hij vertrouwen wekt, dat hij empathie toont.
Strategie alleen is niet genoeg als het niet gepaard gaat met een goede communicatie en relatie. Strategisch medisch ingrijpen is gebaseerd op deze drie pijlers.
De strategische benadering van de anamnese: afstemmen op het perspectief van de patiënt
De anamnese, dat wil zeggen het verzamelen van de gegevens die nodig zijn voor de diagnose, is een fundamenteel onderdeel van de medische interventie: ze bestaat traditioneel uit gesloten vragen, gericht op de biologische kenmerken van de aandoening. De arts volgt zijn eigen logische lijn en begeleidt de patiënt op een directieve manier, waarbij hij alle informatie negeert die naar zijn mening niet ter zake doet of relevant is. De patiënt, afgestemd op een meer emotioneel register, wordt meestal na enkele seconden onderbroken en ondanks zichzelf in de zogenaamde "anamnestische valstrik" geduwd: onder druk van de vragen van de arts zoekt hij zijn toevlucht in steeds laconiekere antwoorden totdat ze worden verminderd tot eenvoudige monolettergrepen. Deze loutere verzameling van gegevens beantwoordt slechts aan één doel, het cognitieve: om echter de macht te krijgen om op de patiënt in te grijpen, is het vooral nodig om een goede relatie met hem op te bouwen.
De strategische arts zal daarom naast de biologisch begrepen ziekte (de dimensie van de ziekte), ook het standpunt van de patiënt, zijn emotionele en sociale ervaring, zijn ideeën of meningen over de ziekte (de dimensie van de ziekte) moeten onderzoeken. , zodat je kunt afstemmen op zijn waarneming. Het toevoegen van deze dimensie kan in eerste instantie de bezoektijden verlengen, maar vertaalt zich in besparingen op middellange en lange termijn, omdat het de relatie verbetert, dus de therapietrouw en patiënttevredenheid, en de kans op fouten en conflicten vermindert. Dit bevestigt de waarde van een van de belangrijkste krijgslisten op strategisch gebied, “later beginnen om eerder aan te komen”.
Gebruik suggestieve taal
Zelfs als ze technisch specialistische taal vermijden, hebben artsen de neiging om "indicatief-verklarende" taal te gebruiken, de taal van de wetenschap die informatie uitlegt, beschrijft en overbrengt. Ze streven ernaar om verandering teweeg te brengen (medicijnen, voeding, fysieke activiteit) door gebruik te maken van de cognitie van de patiënt. Strategische traditie leert ons echter dat de snelste en meest effectieve manier om verandering teweeg te brengen niet door cognitie gaat, maar door de perceptie van de werkelijkheid: zodra de perceptie is veranderd, zal de patiënt op natuurlijke wijze de emotionele en gedragsreactie wijzigen en, als uiteindelijk effect , ook cognitie.
Vooral wanneer de weerstand tegen verandering erg groot is, is het daarom essentieel om je niet te beperken tot 'begrijpen', maar om de patiënt de noodzaak tot verandering te laten 'voelen'.
De strategische arts moet daarom de indicatieve of digitale taal, waarvan hij een expert is, een suggestieve of analoge taal (aforisme, metafoor, anekdote, vertelling) combineren, die natuurlijk zowel past bij de persoon voor hem als voor het gewenste effect: om nadruk te leggen op wat men wil doen en afkeer van wat men zou willen onderbreken. In de woorden van de grote overtuiger Blaise Pascal: "voordat je het intellect overtuigt, is het belangrijk om het hart aan te raken en voor te bereiden".
Zorg voor non-verbale communicatie:
Zoals de pragmatiek van communicatie leert, "je kunt niet niet communiceren", en het grootste deel van de boodschap wordt non-verbaal overgedragen. De strategisch arts zal dus voor zijn eigen uiterlijk moeten zorgen en leren de blik, de gezichtsuitdrukkingen, de glimlach, de houding te gebruiken en de toon, het ritme en het volume van de stem te moduleren. Tijdens het interview zal hij de patiënt bijvoorbeeld op zijn gemak stellen met een "zwevende" blik en met knikken of knipogen, terwijl hij, om het voorschrift te benadrukken, zijn blik zal concentreren en een langzame, goed gemarkeerde spraak zal gebruiken.
Vermijd ontkenningen
Tegen het gezond verstand in, verhogen geruststellende zinnen zoals "maak je geen zorgen" of "je zult je niet rot voelen" zowel angst als waargenomen pijn. Het heroriënteren van negatieve formules in het positieve ("wees gerust") is net zo eenvoudig en veel effectiever. Negatieve dagvaardingen moeten ook worden vermeden, tenzij ze strategisch worden gebruikt om aversie tegen ongewenst gedrag te creëren.
De strategische benadering van lichamelijk onderzoek
De anamnese wordt gevolgd door het eigenlijke "bezoek", dat wil zeggen het lichamelijk onderzoek. De laatste jaren heeft deze fase voor de arts stilaan zijn betekenis verloren. Er was eens nodig om de patiënt te onderzoeken, ausculteren en zorgvuldig te palperen: nu arriveren patiënten uitgerust met CT-scans, ultrasone scans, geavanceerde bloed- en urinetests, enzovoort. Het computerscherm of het lezen van de rapporten levert de arts al snel talrijkere, nauwkeurigere en gedetailleerdere informatie op dan het directe onderzoek van de patiënt. Technologie heeft dus de "aanraking" vervangen, waarbij de belangrijke relationele aspecten worden opgeofferd: in feite wil de patiënt, wat zijn probleem ook is, bekeken, aangeraakt, onderzocht worden. De aanraking van de dokter symboliseert het nemen van de leiding, geeft intimiteit aan de relatie, draagt al een helende component in zich.
De strategische benadering van het delen van informatie: samenvatten om opnieuw te definiëren
Aan het einde van het diagnostisch onderzoek moet de arts de informatie met de patiënt delen en de behandelovereenkomst opstellen, waarbij de verleiding wordt vermeden om direct over te gaan tot het voorschrijven. Het fundamentele aspect van de overeenkomst wordt vaak over het hoofd gezien door de medische professie, die ten onrechte gelooft dat het voldoende is om een patiënt een indicatie te geven om deze te volgen. Deze benadering kan werken bij zeer angstige of lijdende mensen, waarbij angst en pijn grote overtuigers zijn, maar in de meeste gevallen is het gedoemd te mislukken, vooral wanneer de patiënt de ziekte zelf als de meest belastende indicatie beschouwt. De arts moet daarom de weerstand van de patiënt kunnen identificeren en beheersen, die groter zal zijn naarmate de verandering groter of urgenter is.
Afstemming op de belevingswereld van de patiënt maakt het mogelijk zowel zijn weerstanden te beheersen als de voor hem relevante informatie (mag ik autorijden?) te identificeren en te verstrekken, evenals objectieve en technische gegevens (het type ziekte, het stadium, het type behandeling). De kwaliteit en kwantiteit van de verstrekte informatie hebben niet alleen een grote invloed op de tevredenheid en therapietrouw van de patiënt, maar ook op de uitkomst van de medische ingreep zelf.
Het is daarom nuttig om in een samenhangend plot samen te vatten wat uit het interview, uit het lichamelijk onderzoek en uit andere mogelijke onderzoeken naar voren is gekomen, om een communicatieve brug te slaan met de volgende stap, het voorschrift.
De strategische benadering van voorschrijven: voorschrijven als een gezamenlijke ontdekking
Als de dialoog goed is gevoerd, zullen arts en patiënt nu, door een reeks kleine afspraken die in volgorde zijn geplaatst, het definitieve akkoord over het probleem en de uiteindelijke oplossing hebben bereikt. Het voorschrift zal dus niet langer een oplegging van buitenaf zijn, maar de natuurlijke evolutie van wat samen is gezegd en overeengekomen. De dokter moet daarom, met een andere strategische strategie, "zijn voet tussen de deur zetten en dan ruimte maken met het hele lichaam". De weerstand van de patiënt zal minimaal zijn. De alliantie tussen arts en patiënt is expliciet. De dokter zal de verandering niet alleen wenselijk maar onvermijdelijk hebben gemaakt.
Dr. Simona Milanese (Dokter-Officiële Psychotherapeut van het Centrum voor Strategische Therapie)
REFERENTIES
Milanese R., Milanese S., (2015), De aanraking, de remedie, het woord, Ponte alle Grazie, Milaan
Nardone G., Salvini A., (2004), De strategische dialoog, Ponte alle Grazie, Milaan.
Nardone G., (2015), De nobele kunst van het overtuigen, Ponte alle Grazie, Milaan
Watzlawick P., Beavin JH, Jackson Don D. (1967), Pragmatiek van menselijke communicatie. Een studie van interactieve patronen, pathologieën en paradoxen, Norton, New York; (tr. it. Pragmatiek van menselijke communicatie. Studie van interactieve modellen, pathologieën en paradoxen, Astrolabio, Rome, 1971).