Medisin og psykoterapi: to sider av samme sak

"Når sinnet lider, er kroppen også syk," sa Paracelsus, en kjent lege fra antikken, og det motsatte er absolutt også sant. Sinn og kropp er en uoppløselig enhet, både når det gjelder helse og sykdom, og kommuniserer kontinuerlig med hverandre.

Fysiske sykdommer genererer frykt og lidelse, forverrede kroppslige symptomer, og mentale holdninger forårsaker fysiske plager som igjen påvirker humøret.

I de siste århundrene, med fødselen av moderne filosofi, har imidlertid en visjon om sinn og kropp som distinkte enheter etablert seg, selv om Platon for 2400 år siden hevdet at "Den største feilen i behandlingen av sykdommer er at det er leger for kropp og leger for sjelen ... ".

Denne kunstige inndelingen har skapt mange vanskeligheter for terapeuter: men mennesker blir knyttet til sine teorier, og, med Hegels ord, "Hvis teorien ikke stemmer overens med fakta, så mye desto verre for fakta".

Bruddet.
Det definitive bruddet mellom psyke og soma, som gjennomsyret all påfølgende vestlig kultur, skyldes Descartes i 1600. Ved å skille materie (res extensa) fra sinnet (res cogitans), overleverte Descartes definitivt menneskelig lidelse til enten den fysiske eller mentale sfæren.

Med utgangspunkt i denne "kartesiske dualismen" har den tradisjonelle medisinske modellen fortsatt arbeidet med fragmentering, med fremkomsten av ulike spesialiseringer opp til "organmedisin": gastroenterologen behandler magen, kardiologen behandler hjertet og psykoterapeuten behandler angst som om de var separate enheter, uten å ta hensyn til at angst forverrer arytmier eller at fordøyelsesvansker forårsaker angst hos de som frykter at de har en alvorlig sykdom.

Videre antar denne modellen at det mellom fysiske og mentale prosesser er et lineært forhold mellom årsak og virkning, som vilkårlig velger den fysiske hendelsen som årsak til det mentale. Prosessen er risikabel, på grunn av en hyppig feil i medisin, det å ta feil av "korrelasjon" med "årsakssammenheng". Å si at to hendelser skjer sammen, som lyn og torden, betyr ikke at den ene forårsaker den andre.

Ta den såkalte biokjemiske teorien om depresjon: den usikre observasjonen at mangel på serotonin (en nevrotransmitter i hjernen) ofte korrelerer med depresjon har ført til konklusjonen at serotoninmangel forårsaker depresjon (derav terapi med legemidler som øker serotonin).

Det motsatte kan godt være sant, eller de to hendelsene kan være forårsaket av en tredje faktor som ennå er ukjent, akkurat som lyn og torden er to aspekter ved en elektrisk utladning i atmosfæren.
I virkeligheten, fysisk og psykisk samhandle med hverandre i en sirkularitet der det ene samtidig er årsak og virkning av det andre, som eksemplifisert ved mekanismen som ligger til grunn for de mye fryktede panikkanfallene.

Frykt aktiverer kroppen ved å produsere akselerasjon av hjertet, anstrengt pust, innsnevring i halsen og alle de typiske symptomene på angst; de kroppslige signalene strømmer tilbake på sinnet ved å forsterke frykt som igjen vil øke aktiveringen av angst, og så videre i en ond sirkel som kan føre til et fullstendig panikkanfall.

Den nåværende situasjonen.
Tenk deg å gå til legen fordi vi en stund har følt oss utmattet, vi sover lite, vi fordøyer dårlig og vi har hyppig hodepine. Etter å ha undersøkt oss og sjekket eksamenene, konkluderer legen med at «vi har ingenting» eller på det meste at vi er «stresset».

Til tross for vår visshet om at vi er indisponerte, lider vi tilsynelatende ikke av noen sykdom. Denne situasjonen er mer vanlig enn du tror, og rammer 20 til 50 % av personer som går til allmennlegen.
Dette er såkalte «funksjonelle» eller «uforklarlige» symptomer, fordi de ikke passer inn i et presist klinisk bilde og ikke samsvarer med tegn på organavvik.

Til tross for deres «uforklarlighet» er forholdet til livssituasjoner, følelser og mentale holdninger veldig tydelig for de som rammes. I noen tilfeller er symptomene organisert i mer spesifikke kliniske bilder som irritabel tykktarm, spenningshodepine, kronisk utmattelsessyndrom, dermatitt.
Disse syndromene kalles også "Psykosomatisk" for å understreke det faktum at de i det minste delvis tilskrives uspesifiserte psykologiske årsaker.

Selv når vi lider av en ærlig organisk sykdom, det vil si med en definert biologisk årsak og endringer i diagnostiske tester, kan vi absolutt ikke ignorere den mentale komponenten. Når sykdommen er alvorlig, kronisk eller invalidiserende, kan angstlidelser eller reaktiv depresjon oppstå: Siden følelser og mentale holdninger påvirker prognosen og sykdomsforløpet, er det viktig at disse aspektene blir anerkjent og behandlet.

På den annen side er det rene psykiske lidelser, som spiseforstyrrelser (anoreksi, bulimi og oppkastsyndrom), som har store konsekvenser for kroppen: svekkelse, osteoporose, immundepresjon, hormonelle endringer i anoreksi; esophageal skade, arytmier i tilfelle oppkast; komplikasjoner av fedme ved bulimi. I alle disse tilfellene må behandlingen av den psykiske lidelsen ledsages av behandling av eventuelle fysiske problemer.

Kropp-sinn-enheten.
Heldigvis har vi de siste tiårene sett en mottrend. Fra 70-tallet har en medisinmodell som tok hensyn til, i tillegg til kliniske aspekter, også psykologiske og sosiale (Engels biopsykososiale modell) dukket opp:
siden da bekrefter flere og flere studier det som ikke burde trenge bekreftelse, nemlig det følelser, forventninger og stemninger de påvirker oppfatningen av symptomer, responsen på behandlingen og til syvende og sist sykdomsforløpet.

Et av de mest slående og også de vanligste eksemplene er den velkjente placeboeffekten, der bare forventningen om en forbedring kan indusere og favorisere selve forbedringen, selv i fravær av aktiv terapi.

Denne effekten, urettferdig undervurdert eller til og med nedverdiget av noen, er i stedet en verdifull alliert fordi den positivt bruker sinnets innflytelse på kroppen. En terapeut som er i stand til å orientere pasientens sinn mot bedring og helbredelse, det vil si å utnytte placebomekanismene, vil oppnå bedre resultater når det gjelder både effekt og effektivitet av intervensjonen.

Gjennom årene har studiet av sammenhengene mellom kropp og sinn produsert en betydelig mengde eksperimentelle data og kliniske observasjoner, og en ny disiplin har blitt født, Psycho-Neuro-Endocrine-Immunology (PNEI), som integrerer psyken med nerve-, endokrine og immunsystem. PNEI studerer hvordan følelser og stemninger påvirker immunsystemet, oppfatningen av symptomer, hormonnivåer og organfunksjon.

Igjen parafraserer Paracelsus, gir denne disiplinen en vitenskapelig forkledning til det faktum at "Fantasien kan skape sult og tørste, produsere unormale sekreter og forårsake sykdom".

Toppmoderne.
Dessverre, til tross for overfloden av data, er en fullstendig integrasjon av de medisinske og psykologiske disiplinene fortsatt langt unna. Starter fra universitetskurs, for å fortsette mens de utfører sine respektive yrker, leger og psykoterapeuter de går side om side uten noen gang egentlig å møtes.

Det er derfor ønskelig med en større dialog mellom de to disiplinene, en fordypning av kunnskapen om de respektive innsatsområdene, som samtidig som de opprettholder sin egen nødvendige individualitet, ofte overlapper hverandre.

Vi har høyere psykiske lidelser, som alvorlig depresjon, eller schizofreni, der behandling med psykofarmaka setter vilkårene for påfølgende psykoterapeutisk eller rehabiliterende intervensjon. Ved mindre invalidiserende lidelser, som mild depresjon, kan psykoterapi ledsages av medikamentell behandling. I andre tilfeller, som for eksempel angstlidelser, anses psykoterapi som den foretrukne behandlingen, som bekreftet av mange internasjonale retningslinjer.

Med tanke på strengt organiske lidelser, når sykdommen er mild, akutt og ikke-invalidiserende, er den foretrukne terapien medisinsk (medikamenter, kirurgiske prosedyrer eller andre typer inngrep på kroppen). Ved psykosomatiske sykdommer og ved alle funksjonelle lidelser er det imidlertid nødvendig å kombinere den medisinske med psykologisk terapi, for å støtte håndteringen av stress eller andre livssituasjoner til pasienten.

Til slutt, hos pasienter som lider av alvorlige, kroniske eller svekkende sykdommer, er det nødvendig å ta vare på og bekymre seg for de psykologiske implikasjonene, fordi prognosen forverres hvis en reaktiv depresjon eller bare en følelse av hjelpeløshet dukker opp.

Til slutt, i enhver type medisinsk intervensjon, må vi vurdere viktigheten avpasientens mentale holdning om dens overholdelse av indikasjonene (samsvar). Vi vet fra dataene i litteraturen at den tradisjonelle medisinske kommunikative tilnærmingen er ineffektiv: farmakologiske indikasjoner følges til punkt og prikke av 50-70 % av pasientene, kostholdsforskrifter med 10 % og indikasjonen om å slutte å røyke aksepteres kun av 2. % av pasientene.

Legens arbeid blir ubrukelig dersom pasienten ikke overholder forskriftene, og dette har alvorlige negative konsekvenser både for pasientenes helse og for helsekostnadene.
I denne sammenhengen kan en psykespesialist gjenkjenne og håndtere pasientens motstand og øke etterlevelsen, dermed forbedre effektiviteten av medisinsk intervensjon.

Heldigvis er frøene til endring sådd, og vokser raskt, ettersom både pasienter og deres pleiere i økende grad føler behov for en integrasjon mellom kropps- og sinnspleie. Stien er fortsatt oppoverbakke: det tar tid å oppdatere studieløpene og å endre den tradisjonelle medisinske modellen for organpatologi.

Men fortsetter man i denne retningen, fremmer samarbeid mellom ulike hjelpepersonell på alle nivåer, vil de kunstige grensene mellom medisin og psykoterapi før eller siden forsvinne, og integrert psyke-kroppsmedisin vil ikke lenger bare være ønskelig, men uunngåelig.

Dr. Simona Milanese
(Lege, psykoterapeut, foreleser og offisiell forsker ved Strategisk terapisenter)

Bibliografi
Nardone G. (2015), "Den edle kunsten å overtale“, Ponte alle Grazie, Milano.
Milanese R., Milanese S. (2015), "Berøringen, midlet, ordet”, Ponte alle Grazie, Milano