Psicoterapia Estratégica Breve: Um breve histórico da pesquisa-intervenção.

psicoterapia de intervenção

 

Verdades verdadeiras são aquelas que podem ser inventadas

Karl Kraus

 

 

Em 1983, em um dia normal de trabalho, um senhor de uma cidade próxima a Arezzo veio até mim, apresentando um quadro desesperado de medos e obsessões que o perseguiam há anos. Ele transformou cada menor alteração das sensações corporais como o sinal claro de ter contraído sabe-se lá o que "mal escuro". Ele não saía de casa a não ser acompanhado por medo de se sentir mal.

Tudo o que lia ou ouvia na TV, relacionado a doenças ou contaminações de vários tipos, era assumido por ele como próprio, o que o mergulhava em uma situação agonizante de pânico. A pessoa veio até mim depois de ser tratada por anos com terapias medicamentosas, psicanálise e depois de tentar caminhos mágicos através de feiticeiros, videntes e alguns religiosos.

Perguntei à pessoa por que, depois de tentar tantos tratamentos, ele se voltou para mim, tão jovem e inexperiente, e afirmei que eu poderia fazer muito pouco por ele, pois o problema era muito complicado e devido à minha falta de experiência. Nossa primeira entrevista, na qual ele me contou todos os seus infortúnios e eu repetidamente declarei sua baixa probabilidade de recuperação e, acima de tudo, minha completa desilusão com o que eu poderia ter feito pelo seu caso, ocorreu inteiramente em uma atmosfera de pessimismo e desânimo.

Eu vi a pessoa novamente depois de uma semana e me encontrei na frente de uma pessoa completamente mudada. Sorridente e sereno, ele me declarou que não tinha esses grandes problemas há alguns dias e que se sentia mais ansioso do que nunca para reconstruir uma nova vida com base em seu novo estado de saúde e carga psicológica. Mais surpreso do que ele com essa mudança, tentei entender como isso poderia ter acontecido e pedi que ele me contasse o que havia acontecido com ele durante a semana.

Ao sair do meu consultório, o paciente sentiu-se profundamente deprimido, desanimado e com vontade de acabar logo com isso, além disso, no passado, havia tentado várias vezes o suicídio. Nos dias seguintes, esses pensamentos de suicídio aumentaram progressivamente. Ele relatou que, por dois ou três dias, ele estava pensando em como seria sua vida sem esperança de recuperação de suas doenças e que, na esteira desse desespero, ele pensou ativamente em como sair.

Descartando todas as estratégias que já havia tentado (intoxicação por drogas, procurando um acidente de carro) ele pensou, talvez porque havia uma ferrovia perto de sua casa, se jogar debaixo do trem. Assim, segundo suas exatas palavras, quando o sol estava prestes a desaparecer no horizonte, ele se deitou nos trilhos do trem, pensando em todas as coisas ruins do mundo, esperando a passagem "libertadora" do trem. Mas, estranhamente, naquele momento ele só via as coisas boas possíveis na existência. Resumindo, enquanto estava lá esperando o trem, começou a ter uma ideia positiva de existência; a ponto de entrar em uma forma de relaxamento profundo e se entregar a todas essas imagens mentais relativas a uma possível existência feliz, livre dos terríveis sintomas.

De repente, o som do trem que se aproximava o despertou daquele estado agradável. Por um momento, ficou quase surpreso por estar ali e, com um piscar de olhos, saltou dos trilhos antes que o trem o alcançasse. Ele estava de volta à realidade. Percebeu que estava ali esperando para se suicidar e, como num passe de mágica, agora estava vendo as coisas de uma nova maneira, sentiu-se outra pessoa que não tinha mais a intenção de morrer. Desde então os medos em sua mente desapareceram como que por mágica, e ele começou a sair à procura de velhos amigos abandonados pelo isolamento devido à doença. Ele não sentia mais aqueles sintomas assustadores nele. Ele tinha um grande desejo de viver e também começou a procurar um emprego, atividade que sempre abandonou devido a suas doenças.

Continuei a ver a pessoa por alguns meses, testemunhando sua progressiva evolução gradual para uma vida livre dos medos e obsessões da época em relação à terapia, como parecia impensável, à luz dos conceitos tradicionais da psicoterapia, que um e rápida recuperação. Essa experiência funcionou nos homens como uma espécie de "iluminação".

Lembrei-me das leituras de Erickson, feitas há algum tempo e depois consideradas relatos de terapias "xamânicas" e certamente não rigorosas. A ideia que se formou e se instalou em minha mente foi que teria sido fantástico poder provocar deliberadamente, através de intervenções sistematicamente construídas, mudanças repentinas como a que aconteceu por acaso. Na prática, comecei a pensar que o que eu realmente gostaria de fazer era estudar a possibilidade de intervir nas chamadas psicopatologias de forma a causar, como que por mágica, mudanças rápidas e efetivas.

Com essas ideias em mente, fui reler cuidadosamente as obras de Erickson e descobri que seus métodos, que poderiam parecer, à primeira leitura suspeita, algo pouco sistemático, possuíam construções estratégicas refinadas e estruturas táticas decididamente sistemáticas. Encontrei tal refinamento estratégico e sistematicidade tática, ainda mais rigorosamente estudados, à luz da epistemologia moderna e da pesquisa nas ciências humanas, nas publicações de Watzlawick, Weakland e seus colegas da escola de Palo Alto.

Em suma, graças a esse caso casual e surpreendente de recuperação repentina, minhas concepções se abriram elasticamente para perspectivas inovadoras sobre a formação dos problemas humanos e sua solução. O que então ficou claro para mim, estudando bem os trabalhos do grupo de Palo Alto, foi uma possível concordância entre os estudos epistemológicos das ciências naturais e os das ciências psicológicas e sociais, algo que até então parecia absolutamente insustentável no à luz das comparações entre os métodos de pesquisa das ciências físicas e naturais e os dos conceitos psicoterapêuticos tradicionais.

Outro episódio agradável e casual aconteceu exatamente nesse período. Um dia de julho, no meu escritório, havia um senhora que sofre de transtornos de pânico e agorafobia. Há alguns anos ela não conseguia sair de casa, se desacompanhada, assim como não podia ficar sozinha em casa sem entrar em pânico. Como estava muito calor, levantei-me e fui até a janela para abri-la; enquanto movia a cortina, a vara da qual estava pendurada escorregou de seu assento e caiu violentamente na minha cabeça, atingindo-me com sua ponta afiada. A princípio minimizei o episódio fazendo algumas piadas sobre o fenômeno grotesco e me sentei novamente continuando a conversa com a senhora, que, no entanto, vi embranquecer; nesse ponto comecei a sentir claramente o sangue pingando da minha cabeça.

Levantei, sempre tentando acalmá-la com algumas piadas, fui ao banheiro me olhar no espelho e percebi a gravidade do ferimento. Então voltei ao consultório e disse a ela que tinha que ser acompanhada até o pronto-socorro para as medicações necessárias. A paciente prontamente se ofereceu e, esquecendo-se de que não dirigia há anos por causa de sua fobia, levou meu carro ao hospital da cidade, onde, mais uma vez esquecendo seu medo, assistiu implacável durante todo o procedimento médico, incluindo desinfecções e sutura de os pontos, desempenhando um papel protetor e desarmante para mim. Voltamos então ao estúdio onde o marido havia chegado entretanto para recuperar a mulher, viu-a, atônita, voltar calmamente a conduzir o carro.

No entanto, ele ficou ainda mais surpreso com o comportamento de sua esposa no episódio anterior, que, à luz dos problemas "históricos" do medo, parecia não apenas surpreendente, mas quase milagroso. Mas as surpresas para o marido não pararam por aí. De fato, nos dias seguintes a este episódio, a senhora começou a sair sozinha, dirigindo o carro tranquilamente, e aos poucos retomando a realização de muitas atividades até então abandonadas por medo. Apenas mais algumas sessões de orientação gradual e progressiva foram necessárias para a exploração e exposição a situações até então consideradas assustadoras, para levar a senhora à completa superação dos sintomas fóbicos.

Como o leitor bem pode compreender, mesmo esse episódio fortuito e curioso me fez refletir muito e me levou a pensar como teria sido bonito poder, por meio de prescrições deliberadamente impostas aos pacientes, produzir experiências concretas semelhantes a esta. Acontecimentos capazes de fazer com que as pessoas experimentem modos alternativos de percepção e reação à realidade e, portanto, capazes de levá-las suavemente à superação do medo.

A partir desse momento, os meus estudos e as minhas aplicações no campo clínico centraram-se no estudo experimental e no desenvolvimento destes tipos de intervenção "estratégica": ou seja, formas curtas de tratamento construídas com base nos objectivos pretendidos, capazes de conduzindo os sujeitos a mudar quase sem perceber que eles estão mudando. Mas, para isso, foi necessária uma emancipação decisiva dos conceitos tradicionais da psicoterapia e valer-se dos estudos relacionados à mudança humana, interação e comunicação. Este estudo e pesquisa me levaram ao contato direto, como "aprendiz", com o grupo de ressonância magnética de Palo Alto, em particular com Paul Watzlawick que me mostrou, à luz de experiências clínicas concretas e formas inovadoras de epistemologia, a possibilidade de construir , na interação entre as pessoas, "inventaram realidades" capazes de produzir efeitos concretos.

Waztlawick e Weakland foram os preciosos orientadores, rigorosos e ao mesmo tempo encorajadores, do projeto de estudo e desenvolvimento de um protocolo específico de terapia breve para transtornos fóbico-obsessivos.

Assim, o estudo e o trabalho de pesquisa clínica sobre formas graves de medo, pânico e fobia começaram a tomar forma concreta. A escolha de lidar especificamente com esses problemas clínicos deveu-se a alguns fatores: a. minha insatisfação com os resultados obtidos com as formas tradicionais de psicoterapia; b. o fato de que uma quantidade conspícua de casos fóbicos se apresentou a mim naquele momento, coincidentemente após os dois casos curiosos relatados, que apesar da minha absoluta irresponsabilidade e mérito de suas mudanças, me fizeram uma grande publicidade; c. o modelo de "Trapia Breve" da RIM, aplicado aos mais díspares problemas humanos, fruto de sua tradição de estudos sistêmicos e familiares, parecia pouco aplicado a esses problemas específicos.

Da mesma forma, os outros modelos de terapia sistêmica curta apresentaram-se como não muito específicos para transtornos fóbicos, enquanto, ao contrário, nos trabalhos de Erickson havia muitos exemplos de intervenção breve e estratégica em formas graves de fobias e obsessões. Essa direção de pesquisa, portanto, parecia possuir, além do encanto de poder me tornar "poderosos curadores" de formas graves de sintomas psicológicos, também aspectos de novidade e originalidade que aumentavam meu entusiasmo.

Em primeiro lugar, equipei meu estúdio da maneira clássica de pesquisa sistêmica Bateson: com uma câmera de CFTV e sala de observação. Comecei a filmar os encontros com pacientes fóbicos aos quais apliquei o modelo de terapia breve da ressonância magnética com algumas modificações pessoais e adaptação inicial. Em seguida, observei novamente a interação terapêutica em seu desenvolvimento e em seus efeitos, com atenção especial às manobras e à comunicação utilizada. Deste modo, Comecei a corrigir as manobras consideradas ineficazes e enganosas e a repetir o que parecia ser capaz de afetar a mudança dos pacientes.

Essa experimentação representou o leitmotiv do meu trabalho de pesquisa-intervenção sobre transtornos fóbicos. De fato, foi precisamente o sucesso ou fracasso em trazer mudanças, e os consequentes reajustes, que levaram à evidência do “como” certos sistemas humanos disfuncionais funcionaram em sua persistência problemática, e o “como” poderia ser possível resolvê-los , de forma eficaz e eficiente, tais problemas.

Os primeiros três anos de trabalho foram uma experimentação contínua de técnicas, emprestadas de muitos agentes terapêuticos, ou inventadas do zero, que poderiam ser úteis. Cada manobra terapêutica, além de estudada, foi analisada em sua modalidade de articulação e comunicação mais eficaz.

A utilidade logo surgiu, não apenas de "procedimentos" específicos para problemas específicos a serem enfrentados durante o curso da terapia, mas também de um "processo" específico do tratamento que aumentaria o poder de intervenção das manobras e levaria mais efetivamente à alcance dos objetivos estabelecidos.

Após esses três anos de trabalho, cheguei ao desenvolvimento de uma primeira versão de um modelo específico de terapia curta para transtornos fóbicos e obsessivos, consistindo em uma série de procedimentos terapêuticos específicos e um processo específico. Em analogia com o jogo de xadrez, o processo terapêutico foi dividido em etapas e fases sucessivas.

Cada fase foi representada por objetivos específicos a serem alcançados; para essas táticas específicas e uma modalidade igualmente específica de comunicação terapêutica foram estudadas e desenvolvidas. Nesse sentido, também foi estudada uma série de manobras possíveis para contornar algumas resistências previsíveis colocadas pelo paciente.

Experimentando estas duas primeiras formas de protocolos estratégicos, chegamos ao desenvolvimento de um modelo de intervenção constituído por uma série predeterminada de procedimentos, mas ao mesmo tempo dotada de elasticidade e adaptabilidade tática às evoluções previsíveis da interação terapêutica. Ainda na linha do que faz o enxadrista experiente, que, para chegar o mais rápido possível ao xeque-mate, planeja certas jogadas tentando prever as contra jogadas do adversário.

Como você pode entender, um paciente e laborioso estudo empírico e experimental da reação usual de sujeitos fóbicos foi necessário para desenvolver tal protocolo de tratamento, que se mostrou não apenas eficaz na aplicação posterior, mas também preditivo e heurístico. manobras. Assim como a construção, por vezes, de técnicas específicas que permitissem obter os objetivos pré-estabelecidos, etapa após etapa da terapia.

O resultado final pode ser descrito como algo semelhante ao que no jogo de xadrez é o xeque-mate em poucos lances. No entanto, em comparação com o jogo de xadrez, logo ficou claro que na terapia a qualidade das relações interpessoais entre terapeuta-paciente era um fator crucial para o resultado final.

Nesse sentido, os ensinamentos de Erickson sobre o uso da sugestão na comunicação terapêutica, e os de Watzlawick sobre o uso do paradoxo, "duplos vínculos" e outras técnicas de comunicação pragmática, têm sido um elemento indispensável para o desenvolvimento de planos estratégicos e técnicas terapêuticas específicas.

Até à data, pode considerar-se alcançado o objectivo de estabelecer um modelo rigoroso de intervenção sistemática que produziria deliberadamente, e com menor risco, o que aconteceu por acaso nos dois casos inicialmente relatados.. Ou seja, construir na interação terapêutica uma "realidade inventada" capaz de produzir efeitos concretos na realidade cotidiana dos pacientes.

O terapeuta que realiza este tipo de intervenções é, de facto, como o sábio errante da seguinte história islâmica: «Alì Babà, ao morrer, deixou como herança aos seus quatro filhos 39 camelos. O testamento estabelecia que esta herança fosse dividida da seguinte maneira: ao filho mais velho deveria ir metade, ao segundo um quarto, ao terceiro um oitavo, ao mais novo um décimo dos camelos. Os quatro irmãos discutiam acaloradamente, pois não conseguiam concordar. Passou um sábio errante que, atraído pela disputa, interveio resolvendo o problema dos irmãos de maneira quase mágica. Este acrescentou o seu camelo aos 39 da herança e começou a fazer as divisões sob o olhar espantado dos irmãos: atribuiu 20 camelos ao mais velho, deu 10 ao segundo, 5 ao terceiro e ao mais novo 4. que montou no camelo que ficou, considerando que era dele, e partiu novamente para sua peregrinação ».

Na solução do dilema dos irmãos, o sábio errante acrescentou uma coisa, indispensável para a solução, que então recuperou. Porque uma vez que o problema foi resolvido, isso não era mais necessário. Da mesma forma, algo é adicionado aos pacientes fóbicos, graças à interação terapêutica, que é indispensável para a solução eficaz e rápida do problema, mas isso é retomado, depois de superado o transtorno, pois isso não é mais necessário.

Este tipo de intervenção é apenas aparentemente “mágico” pois resulta da aplicação de princípios altamente rigorosos de persistência e resolução de problemas. Princípios que, em sua aplicação, proporcionam uma adaptação criativa às circunstâncias para que sejam capazes de quebrar os "feitiços" representados pelos problemas humanos complicados e auto-reverberantes. Afinal, como afirmou Bateson, "somente o rigor é a morte por paralisia, mas a imaginação por si só é loucura".

Giorgio Nardone
(cofundador e diretor do Centro de Terapia Estratégica)
baseado no livro Medo, pânico, fobias (1993)

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