A gestão estratégica em saúde de um CAUP: um projeto para uma psiquiatria com rosto humano

Posto de enfermagem ocupado no hospital moderno

Há cerca de um ano assumi a gestão de saúde de um CAUP (comunidade de habitação psiquiátrica). Inicialmente fiz isso por simpatia pelos gerentes, pessoas sérias com quem colaboro há anos. Eu tinha algumas ressalvas a nível profissional, pois o CAUP é uma instituição psiquiátrica e, portanto, distante da mentalidade de nós estrategistas. Na verdade, trata-se também de internações de longa duração em comunidades que, embora abertas e preparatórias para uma vida autónoma, são alheias aos contextos de vida das pessoas. Os usuários são pacientes de serviços públicos, com históricos psiquiátricos conturbados, pontilhados de internações e tratamentos de saúde obrigatórios, diagnósticos que deixam pouca esperança: psicose, transtorno de personalidade esquizóide... dos próprios filhos com amargura e resignação sem mais investimentos educacionais. As terapias praticadas são principalmente baseadas em drogas, neurolépticos e antidepressivos em primeiro lugar.

Também assumi este trabalho com a motivação do desafio. Certa vez, em um seminário realizado em um serviço público, uma colega psiquiatra havia me desafiado dizendo que gostaria de me ver trabalhando com pessoas que, por condições econômicas e sociais, não teriam condições de fazer psicoterapia ou não suportariam os efeitos . Em vez disso, acredito que é possível ser estratégico mesmo com pacientes que são “objetivamente” menos dotados devido ao seu histórico social e de saúde. Por outro lado, os pais da abordagem estratégica trabalharam principalmente, se não exclusivamente, com pacientes institucionalizados. Don D. Jackson fundou a Instituto de Pesquisa Mental a partir do trabalho com psicóticos e suas famílias. Milton Erickson havia iniciado suas "terapias incomuns" em um hospital psiquiátrico. Tendo que lidar com pessoas psicóticas e com transtornos de personalidade, utilizei principalmente as manobras que são utilizadas nesses casos, segundo a Terapia Breve Estratégica (modelo Giorgio Nardone): o contra-delírio, a conspiração do silêncio e o ritual do púlpito , o diário do delírio e da paranóia, mas sobretudo a relação carismática.

Controdelírio
O exemplo mais rápido de contra-delírio que me lembro é o caso descrito por Don D. Jackson do paciente que entra na sala para a sessão de psicoterapia, senta-se e diz: "Doutor, doutor, você sabe que aqui nesta sala são insetos. ?" E o médico disse: “Ah é? Vamos procurá-los!" Eles começaram a procurar os bichos juntos por um tempo, até que o paciente parou e disse: "Doutor, aqui um de nós está louco!" De acordo com a lógica da contradição, o limite de um delírio é um delírio maior, de modo que a estratégia utilizada com os pacientes nesses casos é ou saciar o delírio, compartilhando-o com o paciente, ou inventar um semelhante em estrutura, mas maior em termos de estrutura, contexto. Um médico ou psicólogo, simplesmente se entregando a um delírio, cria um duplo vínculo terapêutico no lugar dos duplos vínculos patogênicos aos quais os pacientes foram submetidos em seus contextos. Da mesma forma, na comunidade, de tempos em tempos, criavam-se contra-atrasos adequados. Um delírio religioso foi respondido com um contra-delírio religioso. Um delírio de base tecnológica (espiam-me pelo computador) foi respondido com um contra-delírio tecnológico.

A conspiração do silêncio
É preciso evitar o que todo mundo faz com a psicose, baseado no bom senso e que são as racionalizações, tranquilizações, diálogos, que eu já vi feito até por eminentes psiquiatras, tudo que não funciona, porque levar o delírio à razão sempre o enraíza mais. Portanto, a orientação foi dada aos educadores e agentes comunitários para evitar tranquilização ou diálogo sobre os sintomas durante o dia. A cada dia, porém, cada paciente tinha direito a meia hora, negociada no tempo e no espaço, para ouvir os sintomas. O operador dava o palco durante a sessão, ou seja, ouvia em silêncio religioso o rio delirante ou paranóico da pessoa. Além ou alternativamente, foi utilizado o diário do delirium. Ao paciente é prescrito "todo o conteúdo delirante que você tem ou que você sente, anote e traga para mim para que possamos analisá-lo".

Relacionamento carismático
A evidência que mais chama a atenção no trabalho com essas pessoas são as tentativas de soluções até mesmo dos operadores mais qualificados: o evitar o contato porque são muito exigentes (não é por acaso que a progressão na carreira nos estabelecimentos de saúde coincide com o distanciamento dos pacientes. residente tem mais contato com o paciente do que com o diretor); o tornar-se complementar em relação às patologias com atitudes de disponibilidade “amigável” que de fato contribuam para tornar o paciente crônico. Em vez disso, privilegiamos uma relação que desse disponibilidade, mas também diretividade, aceitação em relação aos sintomas e visões distorcidas, mas sistemática na busca de objetivos terapêuticos. Em particular, em pacientes com transtorno de personalidade borderline, as técnicas não são tão importantes quanto o carisma do operador, que deve atuar como um bom modelo. Por isso, tem sido dada grande importância, na formação do agente comunitário, ao uso da comunicação não verbal: o sorriso, o olhar, a postura, a gestão do espaço proxêmico e seu uso na conversa com as pessoas , ou seja, todos aqueles aspectos que contribuem para tornar o operador um modelo a seguir.

O efeito da abordagem estratégica aos usuários que sempre foram tratados de forma tradicional tem sido marcante. Como os pacientes descritos pelo neurologista Oliver Sacks no livro Despertares, pareciam despertar diante de uma comunicação tão diferente. Não há mais diagnósticos psiquiátricos e terapias medicamentosas, mas comunicações terapêuticas com possibilidade de soluções. Não há mais tremores nas mãos, efeito colateral dos neurolépticos, mas a possibilidade de reduzir os medicamentos de forma controlada. Após um ano de trabalho ainda é cedo para compilar estatísticas, mas devo dizer que a julgar pelos retornos inesperados à escola e ao trabalho, os primeiros resultados são animadores e levam a novas experimentações.

 

Dra. Andrea Vallarino (Psiquiatra, Psicóloga-Psicóloga Oficial do Centro Estratégico de Terapia)

BIBLIOGRAFIA

  • Haley, J., Terapia Incomum, As técnicas psiquiátricas de M. Erickson MD, WW Norton and Co., Nova York; tr. it., Terapias Incomuns, Astrolabio, Roma, 1976;
  • G. Nardone, P. Watzlawick, A arte da mudança, Ponte alle Grazie, Florença, 1990;
  • E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, the foundation of the communicational approach to the family, Grune & Stratton, 1976, New York; tr. it., The double bond, Astrolabe, 1979, Roma;
  • Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: princípios de formação de problemas e solução de problemas, WW Norton Co., Nova York; tr. it., Mudança: formação e resolução de problemas, Astrolabe, Roma.
  • Sacks, O., Awakenings; tr. it., Risvegli, Adelphi, Milão, 1995.
Snippets de código PHP Powered By: XYZScripts.com