Краткосрочная и долгосрочная стратегическая психотерапия

Сразу после выпуска, в первый день интернатуры в интернате для так называемых «психиатрических больных», слышу гром дежурного специалиста: «Для вас психотерапии не существует!» В наивном восторге неопытности я был потрясен этим утверждением. Потом, изучая и набираясь опыта, я понял смысл этой фразы и то, что большинство моих коллег гораздо больше сходятся с выдающимся специалистом, чем с нами, стратегами, не случайно годами считавшимися еретиками психотерапии. Энрико, как я люблю его называть, был 45-летним мужчиной с обсессивно-компульсивным расстройством личности, связанным с паранойей преследования, связанной с отравлением близких, в своего рода заговоре.

Энрико страдал этим заболеванием с подросткового возраста, и в этом состоянии он не только изолировал себя от мира, но и в течение многих лет подвергался сложным ритуалам мытья и дезинфекции, до такой степени, что кожа, растирая ее, поредела настолько, что просто разорвалась на части. Когда умирает отец, мать, уже не справляясь с ситуацией, обращается в государственную службу, которая находит структуру моей интернатуры для Энрико, где единственным лекарством, помимо нейролептиков, является запирание ванных комнат.

Снова и снова я задавался вопросом, почему никто ничего не сделал для этого человека, который был заключен в тюрьму из-за своего неудачного диагноза. Потом, проводя время и наблюдая за ситуацией изнутри, я понял, что что-то можно для него сделать, но, просто никто не знал что. Я имею в виду, что, хотя диагноз был точным и с описательной точки зрения в нем не было никаких сомнений, лечению помешал тот факт, что описательный диагноз говорит нам, что это за болезнь, а не то, как она работает и, прежде всего, как подойти к ее решению.

С тех пор прошло немало времени, и я видел, как многие люди, подобные Энрико, прошли через Центр стратегической терапии в Ареццо . Здесь, имея счастье работать бок о бок с Джорджо Нардоне в течение 15 лет, я смог наблюдать за эволюцией техники, протоколов и подхода к терапии не только с технической точки зрения, но и с точки зрения коммуникации и взаимоотношений. Мне довелось участвовать в нескольких важных проектах, которые оставили след в истории краткосрочной стратегической терапии, вплоть до последнего, который привел к написанию текста « Краткосрочная и долгосрочная психотерапия », о котором я считаю необходимым уделить несколько слов, чтобы поделиться с читателем смыслом нашей работы, даже в такой сложной области, как расстройства личности.

Благодаря трем десятилетиям исследований-вмешательств, реализованных путем применения стратегий решения, которые следуют принципам науки (эффективность, действенность, воспроизводимость, обобщаемость и предсказуемость), мы пришли к формулировке терапевтического процесса, который, соблюдая вышеупомянутые критерии, мог бы также отвечают потребностям людей, определяемых как хронические, а не пограничные, психотические или, опять же, неизлечимые.

Последовательно мы начали с протоколов вмешательства при расстройствах с явными и очевидными симптомами, таких как панические атаки, фобии, обсессии и компульсии, расстройства пищевого поведения и сексуальные дисфункции. В большинстве этих клинических областей расстройство совпадает с симптоматикой, и как только симптоматика устранена, человек восстанавливает психологическое равновесие ( Нардоне, Вацлавик , 2005). Впоследствии мы все чаще сталкивались с расстройствами, которые сохранялись годами и, следовательно, стали хроническими, для которых возникла необходимость добавить к начальной «стратегической» фазе последующую фазу контролируемой реорганизации жизни пациентов. Эта фаза, освобожденная от изнурительных симптомов, не только стабилизировала результаты, но и позволила им установить новое равновесие, которое не возникло бы спонтанно.

Поэтому мы отказались от терапевтических техник системной традиции (Bateson, Weakland, Haley, 1956), которые использовали в первые дни при основных психопатологиях, и усовершенствовали уже формализованные техники и терапевтические модели, чтобы они соответствовали фобическим вариантам психопатологии. этих патологий, а также при различных формах обсессивно-компульсивного расстройства, расстройств пищевого поведения и сексуальных дисфункций. Эта технологическая эволюция сделала модель еще более строгой, систематической и в то же время гибкой и адаптируемой к конкретным терапевтическим потребностям многочисленных симптоматических вариантов расстройств.

К психозам или предположительно таковым мы отнесли серии, в которых выделяются расстройства с явным бредом, бредом преследования, галлюцинациями и выраженными диссоциативными состояниями, сочетающимися с неспособностью строить и поддерживать содержательные отношения, или наличием патологических комплементарностей зависимости, или даже случаев при котором различные острые симптомы чередовались друг с другом. Это патологии с небольшой регулярностью и множеством исключений из правил, в отношении которых гораздо более стратегически важным является определение отдельных техник и терапевтических маневров, способных подорвать и устранить патологическую ригидность, а не формулировать воспроизводимый и предсказуемый терапевтический протокол. значительно снизить степень инвалидизации, вызванной симптоматическими проявлениями расстройства.

Как указывалось ранее (Нардоне, Вацлавик, 1990; Нардоне, Бальби, 2008), по-настоящему эффективные терапевтические изменения должны включать в качестве основной терапевтической цели устранение расстройства и его симптоматических проявлений с использованием методов, позволяющих преодолеть сопротивление изменениям и добиться быстрых результатов . За этим должно последовать создание психологического и поведенческого баланса, позволяющего избежать рецидивов и раскрыть весь потенциал личности посредством процесса обучения, основанного на опыте и приобретении знаний.

Другими словами, первая часть терапии является чисто стратегической, а вторая — экспериментально-эволюционной, чтобы закрепить терапевтические изменения и развить доверие к личным ресурсам благодаря реструктуризации перцептивно-эмоциональных модальностей. Третий этап носит познавательный характер и направлен на повышение самооценки и чувства собственной эффективности; терапевт становится супервизором или консультантом, который поддерживает субъекта в критические моменты, но никогда не заменяет его.

Он не «предписывает», а занимает позицию, которая подталкивает субъекта через ориентировочные вопросы и парафразы, переопределяющие различные перспективы анализа проблемы, к раскрытию его собственных личных ресурсов для обретения безопасности и автономии. Терапевтический путь заканчивается, когда пациент заявляет, что чувствует себя в безопасности и автономно, больше не подвергается риску и не находится в равновесии, а значит, способен противостоять проблемам, возникающим в жизни.

Сохранение расстройства с течением времени не подтверждает целесообразность продления терапевтической фазы нашей работы, а скорее указывает на необходимость долгосрочного лечения , лишь как продолжения предыдущей терапии, которая дала терапевтические результаты в краткосрочной перспективе (Вацлавик, 1974; Нардоне, Вацлавик, 1990-2005; Нардоне, Портелли, 2016; Нардоне, Бальби, 2015). С точки зрения методологической оценки, эффективность способствует результативности, так же как и метод должен быть воспроизводимым, чтобы быть строгим, то есть давать более или менее одинаковые результаты при применении к одним и тем же типам проблем.

Чтобы доказать свою еще большую продвинутость и технологическую эффективность, система должна предсказывать результаты каждого отдельного терапевтического вмешательства в рамках всей терапевтической стратегии в ее последовательном характере — то есть, она должна быть прогностической. Как сказал Пол Вацлавик : « Тот факт, что патология длится много лет, не означает, что ее лечение должно быть столь же длительным и болезненным ».

Что касается терапевтических результатов, мы рассмотрели три клинические области, требующие краткосрочной психотерапии за последние пять лет, около 35% пациентов, лечившихся в нашем Центре и связанных с ним: хронические случаи, пограничные расстройства и расстройства психотического спектра. У хронических больных 88% полностью решили проблему, а по эффективности количество сеансов составило от 12 до 20 в течение года. При пограничных расстройствах у 71% был положительный результат, при этом лечение продлевалось примерно на три года и количество сеансов варьировалось от 15 до 35. Что касается психотического спектра, эффективность составляет 59% случаев, при числе встреч от 10 до 39.

Более чем в 80% случаев во всей серии наблюдений изнуряющие симптомы были устранены или значительно уменьшены в течение первых пяти сеансов. Безусловно, нам еще предстоит много работы по улучшению вариантов лечения, но мы уверены, что сможем продолжать двигаться в этом направлении (Нардоне, Бальби, Бартолетти, Валларино, 2017).

По нашему опыту, даже самый внушительный дворец, если его закопать в нужных местах, может быстро разрушиться, а его строительство требует долгой и утомительной работы, как это случилось с Джионой, Кати, Сереной, Эрикой, Анной, Джакомо, главными героями нашу книгу, и для всех тех, кого мы ежедневно встречаем в своей клинической практике, кто, как канатоходцы, учатся ходить по канату, становясь каждый для себя собственным стабилизатором, а мы продолжаем смотреть на них, постепенно все больше и больше от далеко и всегда готовы вмешаться, если мы им снова понадобимся.

Доктор Элиза Бальби (психотерапевт, преподаватель и официальный руководитель Центра стратегической терапии)

(для получения дополнительной информации по теме предлагаем прочитать книгу "Длительная краткосрочная психотерапия», Написанная Джорджио Нардоне в сотрудничестве с Э. Бальби, М. Бартолетти, А. Валларино и опубликованная Ponte alle Grazie в 2017 году, которая поможет читателю через повествование о шести показательных случаях погрузиться в путь краткосрочная и долгосрочная психотерапия и понимание и ощущение того, как терапевтические изменения достижимы даже в трудноизлечимых случаях. Специалист сможет найти техническое объяснение терапевтических стратегий, их разработки и полученных благодаря им результатов)