Стратегическое управление здравоохранением CAUP: проект для психиатрии с человеческим лицом

Около года назад я взял на себя управление здравоохранением в CAUP (психиатрическом общежитии). Изначально я сделал это из сочувствия к руководителям, серьезным людям, с которыми сотрудничал годами. У меня были некоторые оговорки на профессиональном уровне, поскольку CAUP является психиатрическим учреждением и, следовательно, далеким от менталитета нас, стратегов. По сути, это также длительные госпитализации в общины, хотя и открытые и подготовительные к самостоятельной жизни, но вне контекста жизни людей. Пользователи - пациенты государственных служб, с проблемной психиатрической историей, усеянной госпитализациями и обязательным лечением, диагнозами, которые не оставляют надежды: психоз, шизоидное расстройство личности ... Тяжелые ярлыки, также сообщаемые членам семьи, которые смотрят в будущее собственных детей с горечью и покорностью без каких-либо дополнительных вложений в образование. Практикуемые методы лечения в основном основаны на лекарствах, в первую очередь нейролептиках и антидепрессантах.

Я также взялся за эту работу с мотивацией вызова. Однажды на семинаре, проводившемся на государственной службе, коллега-психиатр бросила мне вызов, заявив, что ей хотелось бы, чтобы я работал с людьми, которые в силу экономических и социальных условий не могли позволить себе психотерапию или не выдержали бы ее последствий. . Вместо этого я считаю, что стратегический подход возможен даже к пациентам, которые «объективно» менее одарены из-за своей социальной истории и истории болезни. С другой стороны, отцы стратегического подхода работали в основном, если не исключительно, с пациентами, помещенными в лечебные учреждения. Дон Д. Джексон основал Ментальный научно-исследовательский институт начиная с работы над психотиками и их семьями. Милтон Эриксон начал свои «необычные методы лечения» в психиатрической больнице. Имея дело с психотиками и с расстройствами личности, я в основном использовал приемы, применяемые в этих случаях согласно Краткой стратегической терапии (модель Джорджио Нардоне): контрбред, заговор молчания и ритуал кафедры. , дневник бреда и паранойи, но прежде всего харизматичные отношения.

Контроделирио
Самый быстрый пример контрбреда, который я помню, — это описанный Доном Д. Джексоном случай пациента, который входит в комнату для сеанса психотерапии, садится и говорит: «Доктор, доктор, вы знаете, что здесь, в этой комнате, жуки?» И доктор сказал: «О да? Давайте искать их!» Какое-то время они вместе искали клопов, пока пациент не остановился и не сказал: «Доктор, здесь один из нас сошел с ума!» Согласно логике противоречия, пределом бреда является больший бред, поэтому стратегия, применяемая в отношении пациентов в этих случаях, состоит в том, чтобы либо потакать бреду, разделяя его с пациентом, либо выдумывать аналогичный по структуре, но более крупный по содержанию. термины структура контекст. Врач или психолог, просто предаваясь бреду, создает терапевтическую двойную связь вместо патогенных двойных связей, которым подвергались пациенты в их контексте. Точно так же в сообществе время от времени создавались подходящие контр-задержки. На религиозный бред ответили религиозным контробманом. На технологический бред (за мной шпионят через компьютер) ответили технологическим контрбредом.

Заговор молчания
Необходимо избегать того, что все делают с психозом, исходя из здравого смысла, а именно рационализации, заверений, диалога, которые я видел даже у выдающихся психиатров, всего, что не работает, потому что доведение бреда до разума всегда делает его бесполезным. корень больше. Поэтому педагогам и общественным работникам было дано указание избегать заверений или диалогов о симптомах в течение дня. Каждый день, однако, каждый пациент имел право на полчаса, оговоренные во времени и пространстве, чтобы выслушать симптомы. Оператор давал сцену во время сеанса, то есть слушал в религиозном молчании бредовую или параноидальную реку человека. В дополнение или в качестве альтернативы использовался дневник бреда. Пациенту предписывают «все бредовое содержание, которое у вас есть или которое вы чувствуете, запишите его и принесите мне, чтобы мы могли его проанализировать».

Харизматические отношения
Свидетельством, которое больше всего привлекает внимание при работе с этими людьми, являются попытки решений даже самых квалифицированных операторов: o избегание контактов, потому что они слишком требовательны (неслучайно продвижение по службе в медицинских учреждениях совпадает с отчуждением от пациентов. Иногда ординатор больше контактирует с пациентом, чем директор); o стать комплементарными по отношению к патологиям установками «дружественной» доступности, которые фактически способствуют хронизации пациента. Вместо этого мы предпочитали отношения, которые давали доступность, но также и направленность, принятие в отношении симптомов и искаженных взглядов, но систематичность в достижении терапевтических целей. В частности, у пациентов с пограничным расстройством личности важны не столько техники, сколько харизматичность оператора, который должен выступать в качестве хорошей модели. По этой причине большое значение при обучении общественного работника придается использованию невербальной коммуникации: улыбке, взгляду, позе, управлению проксемическим пространством и их использованию в разговоре с людьми. , то есть все те аспекты, которые способствуют превращению оператора в образец для подражания.

Эффект стратегического подхода к пользователям, с которыми всегда обращались традиционным образом, был поразительным. Как пациенты, описанные неврологом Оливер Сакс в книге «Пробуждения» они словно пробудились перед лицом такого другого общения. Никаких больше психиатрических диагнозов и медикаментозной терапии, но терапевтические коммуникации с возможностью решения. Больше никакого тремора рук, побочного эффекта нейролептиков, а возможность контролируемого снижения дозы лекарств. После года работы еще рано собирать статистику, но должен сказать, что, судя по неожиданным возвращениям к учебе и работе, первые результаты обнадеживают и побуждают к дальнейшим экспериментам.

Доктор Андреа Валларино (психиатр, Официальный психолог-психотерапевт Центра стратегической терапии)

БИБЛИОГРАФИЯ

• Хейли, Дж., Необычная терапия, Психиатрические методы М. Эриксона, доктора медицины, В. В. Нортон и Ко, Нью-Йорк; тр. it., Uncommon Therapies, Astrolabe, Rome, 1976;
• Г. Нардоне, П. Вацлавик, Искусство перемен, Понте-алле-Грацие, Флоренция, 1990 г .;
• Э. Слуцки, Д. С. Рэнсом, Двойная связь, основа коммуникативного подхода к семье, Grune & Stratton, 1976, Нью-Йорк; тр. ит., Двойная связь, Астролябия, 1979, Рим;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: принципы формирования и решения проблем, WW Norton Co., Нью-Йорк; тр. ит., Смена: обучение и решение задач, Астролябия, Рим.
• Мешки, О., Пробуждения; тр. it., Risvegli, Adelphi, Милан, 1995.