Menaxhimi strategjik shëndetësor i një CAUP: një projekt për një psikiatri me një fytyrë njerëzore

Rreth një vit më parë mora përsipër menaxhimin shëndetësor të një CAUP (komuniteti i strehimit psikiatrik). Fillimisht e kam bërë për simpatinë për drejtuesit, njerëz seriozë me të cilët kam vite që bashkëpunoj. Kam pasur disa rezerva në nivel profesional, pasi CAUP është një institucion psikiatrik dhe për këtë arsye i largët nga mentaliteti i ne strategëve. Në fakt, këto janë gjithashtu shtrime spitalore afatgjata në komunitete, të cilat, megjithëse të hapura dhe përgatitore për një jetë të pavarur, janë të jashtme për kontekstin e jetës së njerëzve. Përdoruesit janë pacientë të shërbimeve publike, me histori të trazuara psikiatrike, të mbushura me shtrime në spital dhe trajtime të detyrueshme shëndetësore, diagnoza që lënë pak vend për shpresë: psikozë, çrregullim personaliteti skizoid... Etiketime të rënda, të komunikuara edhe për familjarët, që shikojnë nga e ardhmja. të fëmijëve të tyre me hidhërim dhe dorëheqje pa asnjë investim edukativ më. Terapitë e praktikuara bazohen kryesisht në medikamente, neuroleptikë dhe antidepresivë në radhë të parë.

Edhe unë këtë punë e mora me motivacionin e sfidës. Një herë, në një seminar të mbajtur në një shërbim publik, një kolege psikiatre më kishte sfiduar duke më thënë se do të donte të më shihte të punoja me njerëz që, për shkak të kushteve ekonomike dhe sociale, nuk mund të përballonin psikoterapi ose nuk do t'i kishin përballuar efektet. . Në vend të kësaj, unë besoj se është e mundur të jesh strategjik edhe me pacientë që janë "objektivisht" më pak të talentuar për shkak të historisë së tyre sociale dhe shëndetësore. Nga ana tjetër, baballarët e qasjes strategjike kishin punuar kryesisht, nëse jo ekskluzivisht, me pacientë të institucionalizuar. Don D. Jackson kishte themeluar Instituti i Kërkimeve Mendore duke u nisur nga puna për psikotikët dhe familjet e tyre. Milton Erickson kishte filluar "terapitë e tij të pazakonta" në një spital psikiatrik. Duke u përballur me persona psikotikë dhe me çrregullime të personalitetit, kam përdorur kryesisht manovrat që përdoren në këto raste, sipas terapisë së shkurtër strategjike (modeli Giorgio Nardone): kundërdeliri, komploti i heshtjes dhe rituali i foltores. , ditari i delirit dhe paranojës, por mbi të gjitha marrëdhënia karizmatike.

Kundërdelirium
Shembulli më i shpejtë i kundër-delusionit që mbaj mend është rasti i përshkruar nga Don D. Jackson i pacientit që hyn në dhomë për seancën e psikoterapisë, ulet dhe thotë: "Doktor, doktor, ju e dini se këtu në këtë dhomë, atje. janë të meta. ? " Dhe doktori tha: "Oh po? Le t'i kërkojmë ata!" Filluan t'i kërkonin çimkat së bashku për pak, derisa pacienti u ndal dhe tha: "Doktor, ja ku një nga ne është i çmendur!" Sipas logjikës së kontradiktës, kufiri i një deluzioni është një mashtrim më i madh, kështu që strategjia e përdorur me pacientët në këto raste është ose të kënaqet lajthitja, duke e ndarë atë me pacientin, ose të sajohet një i ngjashëm në strukturë, por më i madh në termat e strukturës.konteksti. Një mjek ose një psikolog, thjesht duke u kënaqur në një iluzion, krijon një lidhje të dyfishtë terapeutike në vend të lidhjeve të dyfishta patogjene të cilave u janë nënshtruar pacientët në kontekstet e tyre. Po kështu, në komunitet, herë pas here krijoheshin kundërvonesa të përshtatshme. Një deliri fetar iu përgjigj me një kundër-mashtrim fetar. Një deliri me bazë teknologjike (ata më spiunojnë përmes kompjuterit) iu përgjigj me një kundër-delusion teknologjik.

Komploti i heshtjes
Është e nevojshme të shmanget ajo që të gjithë bëjnë për psikozën, bazuar në sensin e shëndoshë dhe që janë racionalizimet, qetësimet, dialogu, të cilat i kam parë të bëhen edhe nga psikiatër të shquar, të gjitha gjërat që nuk funksionojnë, sepse sjellja e delirit në arsye e bën gjithmonë atë. rrënjë. më shumë. Prandaj, direktiva iu dha edukatorëve dhe punonjësve të komunitetit për të shmangur sigurimin ose dialogun rreth simptomave gjatë ditës. Megjithatë, çdo ditë, çdo pacient kishte të drejtën e gjysmë ore, të negociuar në kohë dhe hapësirë, për të dëgjuar simptomat. Operatori dha skenën gjatë seancës, domethënë dëgjoi në heshtje fetare lumin delirantë ose paranojak të personit. Përveç kësaj ose në mënyrë alternative, është përdorur ditari i delirit. Pacientit i përshkruhet "të gjithë përmbajtjen deluzive që keni ose që ndjeni, shkruani dhe ma sillni që ta analizojmë".

Marrëdhënie karizmatike
Dëshmia që më së shumti vihet në vëmendje në punën me këta njerëz janë zgjidhjet e tentuara edhe nga operatorët më të kualifikuar: o shmangia e kontaktit sepse ata janë shumë kërkues (nuk është rastësi që avancimi në karrierë në institucionet shëndetësore përkon me largimin nga pacientët. banori ka më shumë kontakt me pacientin sesa drejtorin); o bëhen komplementare në lidhje me patologjitë me qëndrime të disponueshmërisë “miqësore”, të cilat në fakt kontribuojnë në bërjen kronike të pacientit. Në vend të kësaj, ne favorizuam një marrëdhënie që jepte disponueshmëri, por edhe direktivë, pranim në lidhje me simptomat dhe pikëpamjet e shtrembëruara, por sistematike në ndjekjen e objektivave terapeutike. Në veçanti, në pacientët me çrregullim të personalitetit kufitar, teknikat nuk janë aq të rëndësishme sa karizma e operatorit, i cili duhet të veprojë si një model i mirë. Për këtë arsye, në trajnimin e punonjësit komunitar, një rëndësi e madhe i është kushtuar përdorimit të komunikimit joverbal: buzëqeshjes, shikimit, qëndrimit, menaxhimit të hapësirës proksemike dhe përdorimit të tyre në bashkëbisedimin me njerëzit. , pra të gjitha ato aspekte që kontribuojnë për ta bërë operatorin një model për t'u ndjekur.

Efekti i qasjes strategjike ndaj përdoruesve që janë trajtuar gjithmonë në mënyrë tradicionale ka qenë i mrekullueshëm. Si pacientët e përshkruar nga neurologu Oliver thasë në librin Awakenings, ata dukej se u zgjuan përballë një komunikimi kaq të ndryshëm. Jo më diagnoza psikiatrike dhe terapi medikamentoze, por komunikimet terapeutike me mundësi zgjidhjesh. Jo më dridhje duarsh, efekt anësor i neuroleptikëve, por mundësia e reduktimit të barnave në mënyrë të kontrolluar. Pas një viti pune është ende herët për të përpiluar statistika, por duhet të them se duke gjykuar nga rikthimet e papritura në shkollë dhe punë, rezultatet e para janë inkurajuese dhe çojnë në eksperimente të mëtejshme.

Dr. Andrea Vallarino (Psikiatër, Psikolog-psikoterapist zyrtar të Qendrës së Terapisë Strategjike)

REFERENCAT

• Haley, J., Terapia e pazakontë, Teknikat psikiatrike të M. Erickson MD, WW Norton dhe Co., Nju Jork; tr. it., Terapitë e pazakonta, Astrolabio, Romë, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, Arti i ndryshimit, Ponte alle Grazie, Firence, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, themeli i qasjes komunikuese ndaj familjes, Grune & Stratton, 1976, Nju Jork; tr. it., Lidhja e dyfishtë, Astrolabe, 1979, Romë;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: parimet e formimit të problemit dhe zgjidhjes së problemit, WW Norton Co., Nju Jork; tr. it., Ndryshimi: trajnimi dhe zgjidhja e problemeve, Astrolabe, Romë.
• Sacks, O., Awakenings; tr. it., Awakenings, Adelphi, Milano, 1995.