Kort strategisk psykoterapi: En kort historia av forskningsinterventionen

Sanna sanningar är de som kan uppfinnas

Karl Kraus

1983, en vanlig arbetsdag, kom en gentleman från en stad nära Arezzo till mig och presenterade en desperat bild av rädslor och tvångstankar som hade förföljt honom i flera år. Han förvandlade varje minsta förändring av kroppsliga förnimmelser som det tydliga tecknet på att ha fått vem som vet vad "mörk ondska". Han lämnade inte huset om han inte hade sällskap av rädsla för att må dåligt.

Allt han läste eller hörde på TV, angående sjukdomar eller föroreningar av olika slag, antogs av honom som hans eget, vilket försatte honom i en plågsam situation av panik. Personen kom till mig efter att ha behandlats i flera år med drogterapi, psykoanalys och efter att ha provat magiska vägar genom trollkarlar, siare och några religiösa.

Jag frågade personen varför han, efter att ha provat så många behandlingar, hade vänt sig till mig, så ung och oerfaren och jag konstaterade att jag kunde göra väldigt lite för honom då problemet var väldigt komplicerat och med tanke på min bristande erfarenhet. Vår första intervju, där han berättade för mig alla sina olyckor och jag upprepade gånger förklarade hans låga sannolikhet för återhämtning och framför allt min fullständiga besvikelse över vad jag kunde ha gjort för hans fall, ägde rum helt i en atmosfär av pessimism och missmod.

Jag såg personen igen efter en vecka och fann mig själv inför en helt förändrad person. Leende och fridfull förklarade han för mig att han inte hade haft de där stora problemen på några dagar och att han kände sig mer ivrig än någonsin att återuppbygga ett nytt liv på grundval av sitt nya hälsotillstånd och psykologiska laddning. Jag blev mer förvånad än han av denna förändring och försökte förstå hur detta kunde ha hänt och jag bad honom berätta vad som hänt honom under veckan.

Efter att ha lämnat mitt kontor kände sig patienten djupt deprimerad, missmodig och med en önskan att få det över, dessutom hade han tidigare försökt ta självmord flera gånger. Under de följande dagarna hade dessa självmordstankar successivt ökat. Han rapporterade att han i två eller tre dagar hade funderat på hur hans liv skulle se ut utan hopp om återhämtning från sina besvär och att han i kölvattnet av den förtvivlan aktivt hade funderat på hur han skulle ta sig ut.

När han slängde alla strategier han redan provat (drogförgiftning, letar efter en bilolycka) tänkte han, kanske för att det fanns en järnväg nära hans hus, att kasta sig under tåget. Så, enligt hans exakta ord, när solen höll på att försvinna vid horisonten, lade han sig ner på järnvägsspåren och tänkte på alla dåliga saker i världen och väntade på tågets "befriande" passage. Men konstigt nog såg han i det ögonblicket bara de möjliga goda sakerna som fanns. Kort sagt, medan han väntade på tåget, började han ha en positiv uppfattning om existens; till den grad att han gick in i en form av djup avslappning och hängav sig åt alla dessa mentala bilder som rör en möjlig lycklig tillvaro, fri från de fruktansvärda symptomen.

Plötsligt väckte ljudet av det mötande tåget honom från det behagliga tillståndet. För ett ögonblick blev han nästan förvånad över att vara där och hoppade med ett flimmer av rälsen innan tåget nådde honom. Han var tillbaka till verkligheten. Han insåg att han var där och väntade på att begå självmord och som om han genom ett trollslag nu såg saker på ett nytt sätt kände han sig som en annan person som inte längre hade för avsikt att dö. Sedan dess försvann rädslorna i hans sinne som genom ett trollslag, och han började gå ut och leta efter gamla vänner övergivna av isoleringen på grund av sjukdomen. Han kände inte längre dessa skrämmande symtom på honom. Han hade en stor lust att leva och började också söka jobb, en verksamhet som han alltid hade övergett på grund av sina krämpor.

Jag fortsatte att se personen i några månader och bevittnade hans gradvisa progressiva utveckling mot ett liv fritt från dåtidens rädslor och tvångstankar när det gäller terapi, eftersom det verkade otänkbart, i ljuset av de traditionella psykoterapibegreppen, att en så plötslig och snabb återhämtning. Denna upplevelse hos män fungerade som ett slags "upplysning".

Jag blev påmind om Ericksons avläsningar, som gjordes för en tid sedan och övervägde då rapporter om "shamanistiska" och absolut inte rigorösa terapier. Tanken som bildades och tog fäste i mitt sinne var den det hade varit fantastiskt att medvetet kunna provocera fram, genom systematiskt konstruerade ingrepp, plötsliga förändringar som t.ex.. I praktiken började jag tänka att det jag verkligen skulle ha velat göra var att studera möjligheten att ingripa i de så kallade psykopatologierna på ett sådant sätt att det som genom ett magi orsakade snabba och effektiva förändringar.

Med dessa idéer i åtanke gick jag för att noggrant läsa om Ericksons verk och fann att hans metoder, som vid en först misstänkt läsning kunde framstå som något föga systematiskt, istället innehade förfinade strategiska konstruktioner och avgjort systematiska taktiska strukturer. Jag fann en sådan strategisk förfining och taktisk systematik, ännu mer rigoröst studerad, i ljuset av modern epistemologi och forskning inom humanvetenskap, i publikationerna av Watzlawick, Weakland och deras kollegor från Palo Alto-skolan.

Kort sagt, tack vare det tillfälliga och överraskande fallet av plötslig återhämtning, öppnade mina föreställningar elastiskt för innovativa perspektiv angående bildandet av mänskliga problem och deras lösning. Det som sedan blev klart för mig, att studera Palo Alto-gruppens verk, var en möjlig överensstämmelse mellan de epistemologiska studierna inom naturvetenskaperna och de inom psykologiska och samhällsvetenskapliga, något som fram till dess hade framstått som absolut ohållbart i mot bakgrund av jämförelser mellan fysikaliska och naturvetenskapliga forskningsmetoder och traditionella psykoterapeutiska koncept.

En annan trevlig och avslappnad episod hände just under den perioden. En dag i juli, i mitt arbetsrum, fanns det en kvinna som lider av panikångest och agorafobi. Under några år hade hon inte kunnat lämna hemmet, om hon inte hade sällskap, precis som hon inte kunde vara ensam i huset utan att få panik. Eftersom det var väldigt varmt reste jag mig och gick till fönstret för att öppna det; medan man flyttade gardinen, gled stången från vilken den hängdes från sin plats och föll våldsamt mot mitt huvud och träffade mig med sin vassa ände. Först spelade jag ner avsnittet genom att dra några skämt om det groteska fenomenet och jag satte mig igen och fortsatte samtalet med damen, som jag dock såg bleka; vid det tillfället började jag tydligt känna blodet droppa från mitt huvud.

Jag reste mig upp och försökte alltid lugna henne med några skämt, gick på toaletten för att se mig själv i spegeln och insåg allvaret i såret. Så jag gick tillbaka till kontoret och sa till henne att jag var tvungen att följa med till akuten för de nödvändiga medicinerna. Patienten erbjöd sig omedelbart och, som glömde att hon inte hade kört bil på flera år på grund av sin fobi, körde hon min bil till stadens sjukhus, där hon, återigen glömde sin rädsla, tittade på oförskräckt under hela den medicinska proceduren, inklusive desinfektion och suturering av stygnen, spelar en skyddande och desarmerande roll mot mig. Vi gick sedan tillbaka till studion dit maken hade anlänt under tiden för att få tillbaka sin fru, han såg henne, förvånad, tyst gå tillbaka till att köra bilen.

Han blev dock ännu mer förvånad över sin frus beteende i föregående avsnitt, som, i ljuset av de "historiska" problemen med rädsla, inte bara framstod som överraskande, utan nästan mirakulöst. Men överraskningarna för hennes man slutade inte där. Faktum är att under dagarna efter detta avsnitt började damen gå ut ensam, köra bilen tyst och gradvis återuppta att utföra många aktiviteter som hittills övergivits på grund av rädsla. Endast några fler sessioner med gradvis och progressiv vägledning behövdes för att utforska och utsätta sig för situationer som hittills ansetts skrämmande, för att leda damen till att helt övervinna fobiska symtom.

Som läsaren mycket väl kan förstå fick även denna slumpmässiga och nyfikna episod mig att reflektera mycket och fick mig att tänka på hur vackert det skulle ha varit att genom medvetet påtvingade recept till patienter kunna producera konkreta upplevelser liknande denna. Händelser som kan få människor att uppleva alternativa sätt att uppfatta och reagera på verkligheten och därför kan leda dem försiktigt att övervinna rädsla.

Från det ögonblicket fokuserade mina studier och mina applikationer inom det kliniska området på den experimentella studien och på utvecklingen av dessa typer av "strategiska" interventioner: det vill säga korta behandlingsformer som bygger på de avsedda målen, som kan att leda ämnen till förändring nästan utan att inse att de förändras. Men för att göra detta behövdes en avgörande frigörelse från de traditionella begreppen psykoterapi och att dra nytta av studierna relaterade till mänsklig förändring, interaktion och kommunikation. Denna studie och forskning ledde mig till direktkontakt, som en "lärling", med Palo Altos MRI-grupp, särskilt med Paul Watzlawick som visade mig, i ljuset av både konkreta kliniska erfarenheter och innovativa former av epistemologi, möjligheten att bygga , i samspelet mellan människor, "uppfann verkligheter" som kan ge konkreta effekter.

Waztlawick och Weakland var de värdefulla övervakarna, rigorösa och samtidigt uppmuntrande, av studieprojektet och utvecklingen av ett specifikt kort terapiprotokoll för fobiska tvångssyndrom.

Därmed började studierna och det kliniska forskningsarbetet kring svåra former av rädsla, panik och fobi ta konkret form. Valet att specifikt ta itu med dessa kliniska problem berodde på några faktorer: a. mitt missnöje med de resultat som uppnåtts med traditionella former av psykoterapi; b. det faktum att en iögonfallande mängd fobiska fall uppenbarade sig för mig vid den tiden, av en slump efter de två märkliga fall som rapporterats, vilket trots mitt förklarade absoluta ansvarslöshet och förtjänst av deras förändringar gjorde mig till en stor publicitet; c. "Kort terapi"-modellen av RIM, tillämpad på de mest olikartade mänskliga problemen, som ett resultat av dess tradition av systemiska studier och familjestudier, verkade vara lite applicerad på dessa specifika problem.

På liknande sätt framställde sig de andra modellerna för kort systemisk terapi som inte alltför specifika för fobiska störningar, medan det tvärtom i Ericksons verk fanns många exempel på korta och strategiska interventioner på svåra former av fobier och tvångstankar. Denna forskningsriktning verkade därför, förutom charmen av att kunna bli "kraftfulla helare" av allvarliga former av psykologiska symtom, också besitta aspekter av nyhet och originalitet som ökade min entusiasm.

Först och främst utrustade jag min studio på det klassiska Bateson systemiska forskningssättet: med en CCTV-kamera och observationsrum. Jag började videofilma möten med fobipatienter som jag tillämpade den korta terapimodellen av MRT på med viss personlig modifiering och initial anpassning. Efter det observerade jag på nytt den terapeutiska interaktionen i dess utveckling och i dess effekter, med särskild uppmärksamhet på de manövrar och kommunikation som användes. Därigenom, Jag började korrigera de manövrar som visade sig vara ineffektiva och vilseledande och upprepade vad som verkade kunna påverka patienternas förändring.

Detta experiment har representerat ledmotivet i mitt forskningsinterventionsarbete om fobiska störningar. Det var faktiskt just framgången eller misslyckandet med att åstadkomma förändringar, och de efterföljande justeringarna, som ledde till bevisen på "hur" vissa dysfunktionella mänskliga system fungerade i sin problematiska uthållighet, och "hur" det kan vara möjligt att lösa , effektivt och ändamålsenligt, sådana problem.

De första tre årens arbete var ett kontinuerligt experimenterande av tekniker, lånade från många terapeutiska medel, eller uppfunna från grunden, vilket kunde vara användbart. Varje terapeutisk manöver, förutom att studeras, analyserades i sin mest effektiva artikulations- och kommunikationsmodalitet.

Nyttan visade sig snart, inte bara av specifika "procedurer" för specifika problem som ska mötas under behandlingsförloppet, utan också av en specifik "process" av behandlingen som skulle öka manövrarnas interventionskraft och mer effektivt leda till uppnåendet av de uppsatta målen.

Efter dessa tre års arbete kom jag fram till utvecklingen av en första version av en specifik kort terapimodell för fobiska och tvångssyndrom, bestående av en serie specifika terapeutiska procedurer och en specifik process. I analogi med schackspelet delades terapiprocessen upp i successiva stadier och faser.

Varje fas representerades av specifika mål som skulle uppnås; för dessa specifika taktiker och en lika specifik modalitet av terapeutisk kommunikation studerades och utvecklades. I detta avseende studerades också en rad möjliga manövrar för att kringgå vissa förutsebara motstånd som patienten satt på plats.

Genom att experimentera med dessa två första former av strategiska protokoll har vi kommit till utvecklingen av en interventionsmodell bestående av en förutbestämd serie av procedurer, men samtidigt utrustad med elasticitet och taktisk anpassningsförmåga till de förutsebara utvecklingarna av den terapeutiska interaktionen. Fortfarande i linje med vad den expert schackspelaren gör, som, för att nå schackmatt så snart som möjligt, planerar vissa drag och försöker förutsäga motståndarens motdrag.

Som ni mycket väl förstår krävdes en tålmodig och mödosam empirisk och experimentell studie av fobiska patienters vanliga reaktioner för att utveckla ett sådant behandlingsprotokoll, som visade sig vara inte bara effektivt i den efterföljande applikationen, utan även prediktivt och heuristiskt. manövrar. Liksom konstruktionen, ibland av specifika tekniker som skulle göra det möjligt att uppnå de förutbestämda målen, steg efter steg av terapin.

Slutresultatet skulle kunna beskrivas som något liknande det som i schackspelet är schackmatt i några få drag. Men jämfört med schackspelet, det stod snart klart att i terapi var kvaliteten på interpersonella relationer mellan terapeut-patient(er) en avgörande faktor för det slutliga resultatet.

I detta avseende har Ericksons lära om användningen av suggestion inom terapeutisk kommunikation, och Watzlawicks om användningen av paradox, "dubbla bindningar" och andra pragmatiska kommunikationstekniker, varit ett oumbärligt element för utvecklingen av strategiska planer och specifika terapeutiska tekniker.

Hittills kan målet att inrätta en rigorös systematisk interventionsmodell anses ha uppnåtts som medvetet och med mindre risk skulle leda till vad som hade hänt av en slump i de två fall som ursprungligen rapporterades.. Det vill säga att i den terapeutiska interaktionen bygga en "uppfunnen verklighet" som kan ge konkreta effekter i patienters dagliga verklighet.

Terapeuten som utför dessa typer av interventioner är i själva verket som den vandrande vismannen i följande islamiska berättelse: «Alì Babà lämnade vid sin död sina fyra barn 39 kameler som ett arv. I testamentet föreskrevs att detta arv delades på följande sätt: till den äldste sonen skulle gå hälften, till den andre en fjärdedel, till den tredje en åttondel, till den yngste en tiondel av kamelerna. De fyra bröderna bråkade hett eftersom de inte kunde komma överens. En vandrande visman gick förbi, som, attraherad av tvisten, ingrep genom att lösa problemet med bröder på ett nästan magiskt sätt. Den sistnämnde lade sin kamel till 39 av arvet och började dela upp under brödernas förvånade blick: han tilldelade 20 kameler till den äldre, han gav 10 till den andra, 5 till den tredje och den yngste 4. Efter som han fick på den kvarvarande kamelen, med tanke på att den var hans, och han lämnade igen för sin vandring ».

I lösningen av brödernas dilemma lade den vandrande vismannen till en sak, oumbärlig för lösningen, som han sedan fick tillbaka. För när problemet väl var löst behövdes detta inte längre. På samma sätt läggs något till fobipatienter, tack vare den terapeutiska interaktionen, som är oumbärlig för en effektiv och snabb lösning av problemet, men sedan återupptas denna sak, efter att ha övervunnit störningen, eftersom denna sak inte längre behövs.

Denna typ av intervention är bara till synes "magisk" eftersom den är resultatet av en tillämpning av mycket rigorösa principer om uthållighet och problemlösning. Principer som i sin tillämpning ger en kreativ anpassning till omständigheterna så att de kan bryta de "besvärjelser" som representeras av komplicerade och självklangande mänskliga problem. När allt kommer omkring, som Bateson sa, "enbart rigor är död genom förlamning, men fantasi ensam är galenskap".

George Nardone
(medgrundare och chef för Strategic Therapy Center)
baserat på boken Rädsla, panik, fobier (1993)