Коротка стратегічна психотерапія: коротка історія дослідження-втручання

 

Справжні істини - це ті, які можна вигадати

Карл Краус

 

 

У 1983 році, у звичайний робочий день, до мене прийшов джентльмен із містечка поблизу Ареццо, представивши розпачливу картину страхів і нав’язливих ідей, які переслідували його роками. Кожну найменшу зміну тілесних відчуттів він перетворював на явну ознаку того, що заразився невідомо яким «темним злом». Він не виходив з дому без супроводу, бо боявся почуватися погано.

Усе, що він читав або чув по телевізору, стосовно хвороб чи забруднень різного роду, він вважав своїм власним, що занурювало його в жахливу ситуацію паніки. Людина прийшла до мене після того, як роками лікувалася медикаментозною терапією, психоаналізом і після того, як спробувала магічні способи через чаклунів, провидців і деяких релігійних.

Я запитав людину, чому після стільки спроб лікування він звернувся до мене, такого молодого та недосвідченого, і сказав, що я можу зробити для нього дуже мало, оскільки проблема дуже складна та зважаючи на мій брак досвіду. Наше перше інтерв’ю, під час якого він розповів мені про всі свої нещастя, а я неодноразово заявляв про його низьку ймовірність одужання і, перш за все, про своє повне розчарування тим, що я міг зробити для його справи, відбулося цілком в атмосфері песимізму та знеохочення.

Я знову побачив цю людину через тиждень і опинився перед собою повністю змінилася людина. Усміхнений і спокійний, він заявив мені, що в нього не було таких великих проблем протягом кількох днів і що він відчуває більше бажання, ніж будь-коли, відновити нове життя на основі свого нового стану здоров’я та психологічного заряду. Здивований цією зміною більше, ніж він, я спробував зрозуміти, як це могло статися, і попросив його розповісти мені, що з ним сталося протягом тижня.

Вийшовши з мого кабінету, пацієнт відчував глибоку депресію, зневіру і бажання покінчити з цим, більше того, в минулому він кілька разів робив спроби самогубства. У наступні дні ці думки про самогубство поступово збільшувалися. Він повідомив, що протягом двох-трьох днів він думав про те, яким буде його життя без надії на одужання від недуги, і що після цього відчаю він активно думав про те, як позбутися.

Відкинувши всі стратегії, які він уже випробував (отруєння наркотиками, пошук автомобільної аварії), він вирішив кинутися під потяг, можливо тому, що біля його будинку була залізниця. Тож, за його точними словами, коли сонце мало сховатися за обрієм, він ліг на залізничну колію, думаючи про все погане на світі, чекаючи «визвольного» проходу потяга. Але, як не дивно, в той момент він бачив тільки можливі хороші речі в існуванні. Коротше кажучи, поки він там чекав на потяг, у нього виникло позитивне уявлення про існування; аж до того, що він увійшов у форму глибокого розслаблення та віддався всім цим уявним образам, пов’язаним із можливим щасливим існуванням, вільним від жахливих симптомів.

Раптом звук зустрічного поїзда прокинув його з того приємного стану. На мить він був майже здивований тим, що там, і, мерехтивши, зіскочив з рейок, не доживши до нього поїзда. Він повернувся до реальності. Він усвідомив, що був там і чекав на самогубство, і, наче за помахом чарівної палички, тепер бачив речі по-новому, відчував себе іншою людиною, яка більше не має наміру помирати. Відтоді страхи в його голові зникли, наче за помахом чарівної палички, і він почав шукати старих друзів, покинутих через самотність через хворобу. Він більше не відчував на собі тих страшних симптомів. Він мав велике бажання жити, а також почав шукати роботу, діяльність, яку він завжди залишав через свої хвороби.

Я продовжував бачити людину протягом кількох місяців, спостерігаючи її поступову прогресивну еволюцію до життя, вільного від страхів і нав’язливих ідей того часу щодо терапії, оскільки це здавалося немислимим у світлі традиційних концепцій психотерапії, щоб настільки раптово і швидке одужання. Цей досвід функціонував у чоловіків як своєрідне «осяяння».

Мені згадалися читання Еріксона, зроблені деякий час тому, а потім розглянуті звіти про «шаманську» і, звичайно, не сувору терапію. Ідея, яка сформувалася і закріпилася в моїй голові, була така було б фантастично мати можливість навмисно спровокувати, шляхом систематично побудованих втручань, раптові зміни, такі як випадкові. На практиці я почав думати, що мені справді хотілося б дослідити можливість втручання в так звані психопатології таким чином, щоб викликати, наче за допомогою чарівної палички, швидкі та ефективні зміни.

Пам’ятаючи про ці ідеї, я уважно перечитав роботи Еріксона і виявив, що його методи, які при першому підозрілому прочитанні могли здатися не дуже систематичними, натомість мали вишукані стратегічні побудови та чітко систематичні тактичні структури. Я знайшов таку стратегічну витонченість і тактичну систематичність, ще більш ретельно вивчену в світлі сучасної епістемології та досліджень у галузі наук про людину, у публікаціях Вацлавіка, Вікленда та їхніх колег зі школи Пало-Альто.

Коротше кажучи, завдяки тому випадковому й дивовижному випадку раптового одужання мої концепції пружно відкрилися для інноваційних перспектив щодо формування людських проблем та їх вирішення. Те, що тоді мені стало зрозумілим, добре вивчаючи праці групи Пало-Альто, — це можлива узгодженість між епістемологічними дослідженнями природничих наук і дослідженнями психологічних і соціальних наук, щось, що до того часу здавалося абсолютно неприйнятним у світі. у світлі порівнянь між методами дослідження фізичних і природничих наук і традиційними психотерапевтичними концепціями.

Ще один приємний і невимушений епізод стався саме в той період. Одного дня в липні в моєму кабінеті був один жінка, яка страждає на панічні розлади та агорафобію. Кілька років вона не могла вийти з дому без супроводу, так само як вона не могла залишатися сама в будинку без паніки. Оскільки було дуже спекотно, я встав і підійшов до вікна, щоб відчинити його; під час переміщення завіси жердина, на якій вона була підвішена, зісковзнула зі свого сидіння і різко впала мені на голову, вдаривши мене своїм гострим кінцем. Спочатку я зменшив епізод, пожартувавши над гротескним явищем, і знову сів, продовжуючи розмову з дамою, яка, однак, як я бачив, побіліла; в цей момент я почав чітко відчувати, як з моєї голови капає кров.

Я встав, завжди намагаючись заспокоїти її кількома жартами, пішов до туалету, щоб подивитися на себе в дзеркало, і зрозумів серйозність рани. Тому я повернувся в офіс і сказав їй, що мене потрібно супроводжувати до відділення невідкладної допомоги для необхідних ліків. Пацієнтка миттєво запропонувала себе і, забувши, що роками не сідала за кермо через свою фобію, відвезла мою машину до міської лікарні, де, знову забувши про свій страх, спостерігала за всією медичною процедурою, включаючи дезінфекцію та накладення швів. шви, відіграючи для мене захисну та розряджуючу роль. Потім ми повернулися до студії, куди тим часом прибув чоловік, щоб повернути свою дружину, він побачив, як вона, здивована, тихо повернулася до керування автомобілем.

Однак ще більше його здивувала поведінка дружини в попередньому епізоді, яка в світлі «історичних» проблем страху виглядала не тільки дивовижною, але й майже дивовижною. Але на цьому сюрпризи для чоловіка не закінчилися. Фактично, у наступні дні після цього епізоду жінка почала виходити на вулицю сама, спокійно керуючи автомобілем і поступово відновлюючи багато видів діяльності, від яких досі відмовилася через страх. Лише кілька сеансів поступового та поступового керівництва були потрібні для дослідження та впливу ситуацій, які досі вважалися лякаючими, щоб привести жінку до повного подолання фобічних симптомів.

Як читач може добре зрозуміти, навіть цей випадковий і курйозний епізод змусив мене багато роздумувати та наштовхнув на думку про те, як було б чудово мати можливість, через навмисно нав’язані пацієнтам рецепти, створити конкретні переживання, подібні до цього. Події, здатні змусити людей відчути альтернативні способи сприйняття та реакції на реальність і, отже, здатні м’яко спонукати їх до подолання страху.

З того моменту мої дослідження та мої застосування в клінічній сфері були зосереджені на експериментальних дослідженнях і на розробці цих типів «стратегічного» втручання: тобто коротких форм лікування, побудованих на основі передбачуваних цілей, здатних спонукання суб’єктів до змін, майже не усвідомлюючи, що вони змінюються. Але для цього потрібне було рішуче звільнення від традиційних концепцій психотерапії та використання досліджень, пов’язаних із зміною людини, взаємодією та спілкуванням. Це навчання та дослідження привели мене до прямого контакту, як «підмайстра», з групою МРТ Пало-Альто, зокрема з Полом Вацлавіком, який показав мені, у світлі як конкретного клінічного досвіду, так і інноваційних форм епістемології, можливість побудови , у взаємодії між людьми, «винайдені реальності», здатні виробляти конкретні ефекти.

Waztlawick і Weakland були дорогоцінними керівниками, суворими і водночас обнадійливими, проекту дослідження та розробки спеціального короткого протоколу терапії фобічних і обсесивних розладів.

Таким чином дослідження та клінічні дослідження важких форм страху, паніки та фобії почали набувати конкретних форм. Вибір конкретно займатися цими клінічними проблемами був зумовлений деякими факторами: a. моє невдоволення результатами, отриманими традиційними формами психотерапії; b. той факт, що в той час переді мною з’явилася помітна кількість фобічних випадків, випадково після двох курйозних випадків, про які було повідомлено, які, незважаючи на мою декларовану абсолютну невідповідальність і заслуги їх змін, зробили мене великим розголосом; в. модель «Короткої терапії» RIM, застосована до найрізноманітніших людських проблем, як результат її традиції системних і сімейних досліджень, виявилася мало застосовною до цих конкретних проблем.

Подібним чином інші моделі короткої системної терапії виявилися не надто специфічними для фобічних розладів, тоді як, навпаки, у роботах Еріксона було багато прикладів короткого та стратегічного втручання у важкі форми фобій та нав’язливих ідей. Таким чином, цей напрямок дослідження, здавалося, володів, окрім чарівності можливості стати «потужними цілителями» серйозних форм психологічних симптомів, також аспектами новизни та оригінальності, які посилили мій ентузіазм.

По-перше, я обладнав свою студію класичним способом системних досліджень Бейтсона: камерою відеоспостереження та кімнатою спостереження. Я почав записувати на відео зустрічі з фобічними пацієнтами, до яких я застосував модель короткої терапії МРТ з деякими особистими модифікаціями та початковою адаптацією. Після цього я повторно спостерігав за терапевтичною взаємодією в її розвитку та її ефектах, приділяючи особливу увагу використовуваним маневрам і комунікації. Таким чином, Я почав виправляти маневри, які виявилися неефективними та вводили в оману, і повторювати те, що здавалося здатним вплинути на зміни пацієнтів.

Цей експеримент став лейтмотивом моєї дослідницької роботи щодо фобічних розладів. Дійсно, саме успіх чи невдача у внесенні змін і наступні переналаштування призвели до доказів того, «як» певні дисфункціональні людські системи функціонували у своїй проблемній стійкості, і «як» це можливо вирішити , ефективно та результативно, такі проблеми.

Перші три роки роботи були безперервним експериментуванням технік, запозичених у багатьох терапевтичних засобів або винайдених з нуля, які могли бути корисними. Кожен терапевтичний маневр, окрім вивчення, був проаналізований у його найефективнішій формі артикуляції та комунікації.

Невдовзі виявилася корисність не лише конкретних «процедур» для конкретних проблем, з якими доведеться зіткнутися під час курсу терапії, а й особливого «процесу» лікування, який би посилив силу втручання маневрів і привів більш ефективно до досягнення поставлених цілей.

Після цих трьох років роботи я прийшов до розробки першої версії конкретної моделі короткої терапії фобічних і обсесивних розладів, яка складається з серії конкретних терапевтичних процедур і конкретного процесу. За аналогією з грою в шахи, процес терапії був розділений на послідовні етапи і фази.

Кожен етап був представлений конкретними цілями, які необхідно досягти; для цих специфічних тактик і настільки ж специфічної модальності терапевтичного спілкування були вивчені та розроблені. У зв’язку з цим було також вивчено серію можливих маневрів, щоб обійти деякі передбачувані опори, які створює пацієнт.

Експериментуючи з цими першими двома формами стратегічних протоколів, ми дійшли до розробки моделі втручання, яка складається із заздалегідь визначеної серії процедур, але водночас наділена еластичністю та тактичною адаптивністю до передбачуваних еволюцій терапевтичної взаємодії. Все ще в руслі того, що робить досвідчений шахіст, який, щоб якнайшвидше поставити мат, планує певні ходи, намагаючись передбачити зустрічні ходи суперника.

Як ви добре розумієте, для розробки такого протоколу лікування, який виявився не тільки ефективним у подальшому застосуванні, але й прогностичним та евристичним, було потрібно терпляче та трудомістке емпіричне та експериментальне дослідження звичайної реакції фобічних суб’єктів. маневри. А також конструювання, іноді специфічних методик, які дозволяли б досягти заздалегідь встановлених цілей, етап за етапом терапії.

Кінцевий результат можна описати як щось подібне до того, що в шахах є матом у кілька ходів. Однак, порівняно з грою в шахи, Незабаром стало зрозуміло, що в терапії якість міжособистісних стосунків між терапевтом і пацієнтом є вирішальним фактором для кінцевого результату..

У зв’язку з цим вчення Еріксона про використання навіювання в терапевтичній комунікації та Вацлавіка про використання парадоксу, «подвійних зв’язків» та інших прагматичних комунікаційних технік були незамінним елементом для розробки стратегічних планів і конкретних терапевтичних технік.

На сьогоднішній день можна вважати досягнутою мету створення суворої систематичної моделі втручання, яка свідомо та з меншим ризиком призведе до того, що сталося випадково у двох випадках, про які спочатку повідомлялося.. Тобто побудувати в терапевтичній взаємодії «винайдену реальність», здатну справляти конкретні ефекти в повсякденній реальності пацієнтів.

Терапевт, який виконує ці види втручань, насправді схожий на мандрівного мудреця з наступної ісламської історії: «Алі Баба після своєї смерті залишив своїм чотирьом дітям 39 верблюдів у спадок. Заповіт передбачав, що цей спадок поділявся таким чином: старшому синові належала половина, другому — чверть, третьому — восьма частина, молодшому — десята частина верблюдів. Четверо братів запекло сперечалися, так як не могли дійти згоди. Повз пройшов мандрівний мудрець, який, залучений суперечкою, втрутився, вирішивши проблему братів майже магічним способом. Останній додав свого верблюда до 39 спадщини і під здивованими поглядами братів почав ділити верблюдів: старшому приписав 20 верблюдів, другому — 10, третьому — 5, а молодшому — 4. який він отримав на верблюді, що залишився, вважаючи, що це його, і він знову пішов у свої мандри».

До вирішення дилеми братів мандрівний мудрець додав одну річ, необхідну для вирішення, яку потім відновив. Тому що як тільки проблему було вирішено, це більше не було потрібно. Таким же чином, завдяки терапевтичній взаємодії до фобічних пацієнтів додається щось, що є необхідним для ефективного та швидкого вирішення проблеми, але потім це відновлюється, після подолання розладу, оскільки це вже не потрібно.

Цей тип втручання лише на перший погляд є «магічним», оскільки є результатом застосування дуже строгих принципів наполегливості та вирішення проблем. Принципи, які у своєму застосуванні передбачають творчу адаптацію до обставин, щоб вони могли зруйнувати «чари», представлені складними та самовідбиваючимися людськими проблемами. Зрештою, як сказав Бейтсон, «сама суворість є смерть від паралічу, але сама по собі уява є божевіллям».

Джорджіо Нардоне
(співзасновник і директор Центру стратегічної терапії)
за мотивами книги Страх, паніка, фобії (1993)