Kort strategisk psykoterapi: En kort historie om forskningsinterventionen

 

Sande sandheder er dem, der kan opfindes

Karl Kraus

 

 

I 1983, på en sædvanlig arbejdsdag, kom en herre fra en by i nærheden af ​​Arezzo til mig, der præsenterede et desperat billede af frygt og besættelser, der havde forfulgt ham i årevis. Han forvandlede enhver mindste ændring af kropslige fornemmelser som det klare tegn på at have pådraget sig hvem ved hvad "mørk ondskab". Han forlod ikke huset, medmindre han var ledsaget af frygt for at få det dårligt.

Hvad end han læste eller hørte på tv, relateret til sygdomme eller forurening af forskellig art, blev antaget af ham som hans eget, hvilket kastede ham ud i en pinefuld situation af panik. Personen kom til mig efter at have været behandlet i årevis med narkotikaterapier, psykoanalyse og efter at have prøvet magiske måder gennem troldmænd, seere og nogle religiøse.

Jeg spurgte personen, hvorfor han, efter at have prøvet så mange behandlinger, havde henvendt sig til mig, så ung og uerfaren, og jeg sagde, at jeg kunne gøre meget lidt for ham, da problemet var meget kompliceret og i betragtning af min manglende erfaring. Vores første interview, hvor han fortalte mig alle sine ulykker, og jeg gentagne gange erklærede hans lave sandsynlighed for helbredelse og frem for alt min fuldstændige desillusion over, hvad jeg kunne have gjort for hans sag, fandt sted helt i en atmosfære af pessimisme og modløshed.

Jeg så personen igen efter en uge og befandt mig foran en fuldstændig forandret person. Smilende og rolig erklærede han over for mig, at han ikke havde haft de store problemer i et par dage, og at han følte sig mere ivrig end nogensinde efter at genopbygge et nyt liv på grundlag af sin nye sundhedstilstand og psykologiske ladning. Jeg blev mere overrasket end ham over denne forandring, og jeg forsøgte at forstå, hvordan dette kunne være sket, og jeg bad ham fortælle mig, hvad der var sket med ham i løbet af ugen.

Efter at have forladt mit kontor, følte patienten sig dybt deprimeret, modløs og med ønsket om at få det overstået, desuden havde han tidligere forsøgt selvmord flere gange. I de følgende dage var disse tanker om selvmord gradvist tiltaget. Han rapporterede, at han i to eller tre dage havde tænkt på, hvordan hans liv ville være uden håb om at komme sig over sine lidelser, og at han i kølvandet på denne fortvivlelse aktivt havde tænkt på, hvordan han skulle komme ud.

Han kasserede alle de strategier, han allerede havde prøvet (narkotikaforgiftning, leder efter en bilulykke) og tænkte, måske fordi der var en jernbane i nærheden af ​​hans hus, at kaste sig under toget. Så ifølge hans præcise ord, da solen var ved at forsvinde i horisonten, lagde han sig på jernbaneskinnerne og tænkte på alle de dårlige ting i verden og ventede på togets "befriende" passage. Men mærkeligt nok så han i det øjeblik kun de mulige gode ting, der eksisterede. Kort sagt, mens han ventede på toget, begyndte han at få en positiv idé om eksistens; til det punkt, at han gik ind i en form for dyb afslapning og hengav sig til alle disse mentale billeder relateret til en mulig lykkelig tilværelse, fri for de frygtelige symptomer.

Pludselig vækkede lyden af ​​det modkørende tog ham fra den behagelige tilstand. Et øjeblik var han næsten overrasket over at være der og sprang med et flimmer af skinnerne, inden toget nåede ham. Han var tilbage til virkeligheden. Han indså, at han var der og ventede på at begå selvmord, og som om han ved et trylleslag nu så tingene på en ny måde, følte han sig som en anden person, der ikke længere havde til hensigt at dø. Siden da forsvandt frygten i hans sind som ved et trylleslag, og han begyndte at gå ud og lede efter gamle venner, der var forladt af isolationen på grund af sygdommen. Han mærkede ikke længere de skræmmende symptomer på ham. Han havde et stort ønske om at leve og begyndte også at søge arbejde, en aktivitet som han altid havde opgivet på grund af sine lidelser.

Jeg fortsatte med at se personen i et par måneder, hvor jeg var vidne til hans gradvise fremadskridende udvikling hen imod et liv fri for tidens frygt og tvangstanker med hensyn til terapi, da det i lyset af de traditionelle psykoterapikoncepter virkede utænkeligt, at en så pludselig og hurtig bedring. Denne oplevelse fungerede hos mænd som en slags "oplysning".

Jeg blev mindet om Ericksons aflæsninger, lavet for noget tid siden og overvejede derefter rapporter om "shamanistiske" og bestemt ikke strenge terapier. Den idé, der dannede sig og tog fat i mit sind, var den det ville have været fantastisk at være i stand til bevidst, gennem systematisk konstruerede indgreb, at fremprovokere pludselige forandringer som dem, der skete tilfældigt. I praksis begyndte jeg at tænke på, at det, jeg egentlig gerne ville have gjort, var at studere muligheden for at gribe ind i de såkaldte psykopatologier på en sådan måde, at det som ved et trylleslag forårsagede hurtige og effektive forandringer.

Med disse ideer i tankerne gik jeg for omhyggeligt at genlæse Ericksons værker og fandt ud af, at hans metoder, der ved en første mistænkelig læsning kunne fremstå som noget ikke særlig systematisk, i stedet besad raffinerede strategiske konstruktioner og decideret systematiske taktiske strukturer. Jeg fandt en sådan strategisk raffinement og taktisk systematik, endnu mere grundigt undersøgt i lyset af moderne epistemologi og forskning i humanvidenskaberne, i publikationerne af Watzlawick, Weakland og deres kolleger fra Palo Alto-skolen.

Kort sagt, takket være det tilfældige og overraskende tilfælde af pludselig bedring, åbnede mine forestillinger sig elastisk for innovative perspektiver vedrørende dannelsen af ​​menneskelige problemer og deres løsning. Det, der så blev klart for mig, ved at studere Palo Alto-gruppens værker godt, var en mulig overensstemmelse mellem de erkendelsesteoretiske studier af naturvidenskaberne og de af psykologiske og samfundsvidenskabelige videnskaber, noget der indtil da havde fremstået absolut uholdbart i lyset af sammenligninger mellem fysiske og naturvidenskabelige forskningsmetoder og traditionelle psykoterapeutiske begreber.

Endnu en hyggelig og afslappet episode skete netop i den periode. En dag i juli, i mit arbejdsværelse, var der en kvinde, der lider af panikangst og agorafobi. I nogle år havde hun ikke kunnet forlade hjemmet, hvis hun var uledsaget, ligesom hun ikke kunne være alene i huset uden at gå i panik. Da det var meget varmt, rejste jeg mig og gik hen til vinduet for at åbne det; mens man bevægede gardinet, gled stangen, hvorfra det var hængt, fra sædet og faldt voldsomt ned på mit hoved og ramte mig med sin skarpe ende. Først nedtonede jeg episoden ved at lave et par vittigheder om det groteske fænomen, og jeg satte mig igen og fortsatte samtalen med damen, som jeg dog så blege; på det tidspunkt begyndte jeg tydeligt at mærke blodet dryppe fra mit hoved.

Jeg rejste mig, forsøgte altid at berolige hende med et par vittigheder, gik på toilettet for at se mig selv i spejlet og indså alvoren af ​​såret. Så jeg gik tilbage til kontoret og fortalte hende, at jeg skulle følges med på skadestuen for at få den nødvendige medicin. Patienten tilbød sig selv omgående, og glemte, at hun ikke havde kørt bil i årevis på grund af sin fobi, kørte hun min bil til byens hospital, hvor hun igen glemte sin frygt, så hun uforskrækket til hele den medicinske procedure, inklusive desinfektion og suturering af stingene, der spiller en beskyttende og defuserende rolle over for mig. Vi gik så tilbage til studiet, hvor manden var ankommet i mellemtiden for at få sin kone tilbage, han så hende, forbavset, stille og roligt gå tilbage til at køre bilen.

Han var dog endnu mere overrasket over sin kones opførsel i det foregående afsnit, som i lyset af de "historiske" problemer med frygt fremstod ikke kun overraskende, men nærmest mirakuløst. Men overraskelserne for hendes mand sluttede ikke der. Faktisk begyndte damen i dagene efter denne episode at gå ud alene, kørende bilen stille og roligt og gradvist genoptage at udføre mange aktiviteter, der hidtil var opgivet på grund af frygt. Kun et par flere sessioner med gradvis og progressiv vejledning var nødvendige for at udforske og udsætte situationer, der hidtil var blevet betragtet som skræmmende, for at lede damen til en fuldstændig overvindelse af de fobiske symptomer.

Som læseren godt kan forstå, fik selv denne tilfældige og kuriøse episode mig til at reflektere meget og fik mig til at tænke på, hvor smukt det ville have været at være i stand til, gennem bevidst pålagte recepter til patienter, at frembringe konkrete oplevelser, der ligner denne. Begivenheder, der er i stand til at få folk til at opleve alternative måder at opfatte og reagere på virkeligheden og derfor være i stand til forsigtigt at føre dem til at overvinde frygt.

Fra det øjeblik fokuserede mine studier og mine ansøgninger inden for det kliniske område på det eksperimentelle studie og på udviklingen af ​​disse typer af "strategiske" interventioner: det vil sige korte behandlingsformer bygget på de tilsigtede mål, der er i stand til at at føre emner til forandring næsten uden at indse, at de ændrer sig. Men for at gøre dette var der behov for en afgørende frigørelse fra de traditionelle psykoterapibegreber og for at trække på studierne relateret til menneskelig forandring, interaktion og kommunikation. Denne undersøgelse og forskning førte mig til direkte kontakt, som "lærling", med MR-gruppen af ​​Palo Alto, især med Paul Watzlawick, som viste mig, i lyset af både konkrete kliniske erfaringer og innovative former for epistemologi, mulighed for at bygge , i samspillet mellem mennesker, "opfundet realiteter", der er i stand til at frembringe konkrete effekter.

Waztlawick og Weakland var de dyrebare vejledere, strenge og på samme tid opmuntrende, af studieprojektet og udviklingen af ​​en specifik kort terapiprotokol for fobisk-tvangslidelser.

Således begyndte studiet og det kliniske forskningsarbejde om alvorlige former for frygt, panik og fobi at tage konkret form. Valget til at håndtere specifikt disse kliniske problemer skyldtes nogle faktorer: a. min utilfredshed med de opnåede resultater med traditionelle former for psykoterapi; b. den kendsgerning, at en iøjnefaldende mængde fobiske tilfælde præsenterede sig for mig på det tidspunkt, tilfældigvis efter de to mærkværdige tilfælde, der blev anmeldt, hvilket trods min erklærede absolutte ansvarsfrihed og fortjeneste af deres ændringer, gjorde mig til en stor omtale; c. "Brief Thrapy"-modellen af ​​RIM, anvendt på de mest forskelligartede menneskelige problemer, som et resultat af dens tradition for systemiske studier og familiestudier, så ud til at være lidt anvendt på disse specifikke problemer.

Tilsvarende præsenterede de andre modeller for kort systemisk terapi sig som ikke for specifikke for fobiske lidelser, mens der tværtimod i Ericksons værker var mange eksempler på kort og strategisk intervention på alvorlige former for fobier og tvangstanker. Denne forskningsretning syntes derfor at besidde, udover charmen ved at kunne blive "kraftige healere" af alvorlige former for psykologiske symptomer, også aspekter af nyhed og originalitet, der øgede min entusiasme.

Først og fremmest udstyrede jeg mit studie på den klassiske Bateson systemiske forskningsmåde: med et CCTV-kamera og observationsrum. Jeg begyndte at videofilme møderne med fobiske patienter, som jeg anvendte den korte terapimodel af MR med en vis personlig modifikation og indledende tilpasning. Derefter genobserverede jeg den terapeutiske interaktion i dens udvikling og i dens virkninger, med særlig opmærksomhed på de anvendte manøvrer og kommunikation. Derved, Jeg begyndte at korrigere de manøvrer, der fandtes at være ineffektive og vildledende og at gentage, hvad der så ud til at kunne påvirke patienternes forandring.

Denne eksperimentering har repræsenteret ledemotivet i mit forskningsinterventionsarbejde om fobiske lidelser. Faktisk var det netop succesen eller fiaskoen med at skabe forandringer, og de deraf følgende justeringer, der førte til beviserne for "hvordan" visse dysfunktionelle menneskelige systemer fungerede i deres problematiske vedholdenhed, og "hvordan" det kunne være muligt at løse , effektivt og effektivt, sådanne problemer.

De første tre års arbejde var en kontinuerlig eksperimentering af teknikker, lånt fra mange terapeutiske midler eller opfundet fra bunden, hvilket kunne være nyttigt. Hver terapeutisk manøvre blev, udover at blive studeret, analyseret i sin mest effektive artikulations- og kommunikationsmodalitet.

Nytten dukkede hurtigt op, ikke kun af specifikke "procedurer" for specifikke problemer, der skal stilles over for i løbet af terapien, men også af en specifik "proces" af behandlingen, der ville øge manøvrernes interventionskraft og føre mere effektivt til opnåelse af de opstillede mål.

Efter disse tre års arbejde kom jeg frem til udviklingen af ​​en første version af en specifik kort terapimodel for fobiske og tvangslidelser, bestående af en række specifikke terapeutiske procedurer og en specifik proces. I analogi med skakspillet blev terapiprocessen opdelt i successive stadier og faser.

Hver fase var repræsenteret af specifikke mål, der skulle nås; for disse specifikke taktikker og en lige så specifik modalitet af terapeutisk kommunikation blev studeret og udviklet. I denne henseende blev en række mulige manøvrer også undersøgt for at omgå nogle forudsigelige modstande sat på plads af patienten.

Ved at eksperimentere med disse to første former for strategiske protokoller er vi kommet frem til udviklingen af ​​en interventionsmodel bestående af en forudbestemt række af procedurer, men samtidig udstyret med elasticitet og taktisk tilpasningsevne til de forudsigelige udviklinger af den terapeutiske interaktion. Stadig i tråd med, hvad den ekspertskakspiller gør, som for at nå skakmat hurtigst muligt planlægger visse træk, der forsøger at forudsige modstanderens modtræk.

Som du godt kan forstå, var en tålmodig og besværlig empirisk og eksperimentel undersøgelse af fobiske personers sædvanlige reaktion påkrævet for at udvikle en sådan behandlingsprotokol, som viste sig at være ikke kun effektiv i den efterfølgende anvendelse, men også forudsigelig og heuristisk. manøvrer. Samt konstruktionen, nogle gange af specifikke teknikker, der ville gøre det muligt at opnå de på forhånd fastlagte mål, trin efter trin af terapien.

Slutresultatet kunne beskrives som noget, der ligner det, der i skakspillet er skakmat i et par træk. Men sammenlignet med spillet skak, det blev hurtigt klart, at i terapi var kvaliteten af ​​interpersonelle relationer mellem terapeut-patient(er) en afgørende faktor for det endelige resultat.

I denne forbindelse har Ericksons lære om brugen af ​​suggestion inden for terapeutisk kommunikation og Watzlawicks om brugen af ​​paradokser, "dobbeltbindinger" og andre pragmatiske kommunikationsteknikker været et uundværligt element for udviklingen af ​​strategiske planer og specifikke terapeutiske teknikker.

Hidtil kan målet om at etablere en stringent systematisk interventionsmodel anses for at være nået, som bevidst og med mindre risiko ville frembringe det, der var sket tilfældigt i de to sager, der oprindeligt blev rapporteret.. Det vil sige at i den terapeutiske interaktion indbygge en "opfundet virkelighed", der er i stand til at frembringe konkrete effekter i patienternes daglige virkelighed.

Terapeuten, der udfører disse typer interventioner, er i virkeligheden ligesom den omvandrende vismand i følgende islamiske historie: «Alì Babà efterlod ved sin død sine fire børn 39 kameler som en arv. Testamentet forudsatte, at denne arv blev delt på følgende måde: til den ældste søn skulle gå halvdelen, til den anden en fjerdedel, til den tredje en ottendedel, til den yngste en tiendedel af kamelerne. De fire brødre skændtes heftigt, da de ikke kunne blive enige. En omvandrende vismand gik forbi, som, tiltrukket af striden, greb ind ved at løse brødrenes problem på en nærmest magisk måde. Sidstnævnte føjede sin kamel til de 39 af arven og begyndte at foretage delinger under brødrenes forbløffede blik: han tildelte 20 kameler til den ældste, han gav 10 til den anden, 5 til den tredje og den yngste 4. Efter som han fik på den tilbageværende kamel i betragtning af, at den var hans, og han rejste igen til sin vandring».

I løsningen af ​​brødrenes dilemma tilføjede den omvandrende vismand én ting, der var uundværlig for løsningen, som han så fik. For når først problemet var løst, var dette ikke længere nødvendigt. På samme måde tilføres fobiske patienter noget, takket være den terapeutiske interaktion, som er uundværlig for en effektiv og hurtig løsning af problemet, men så genoptages denne ting, efter at have overvundet lidelsen, da denne ting ikke længere er nødvendig.

Denne type intervention er kun tilsyneladende "magisk", da den er resultatet af en anvendelse af meget strenge principper om vedholdenhed og problemløsning. Principper, som i deres anvendelse sørger for en kreativ tilpasning til omstændighederne, så de er i stand til at bryde de "besværgelser", der repræsenteres af komplicerede og selvklangende menneskelige problemer. Når alt kommer til alt, som Bateson sagde, "alene strenghed er død ved lammelse, men fantasi alene er galskab".

George Nardone
(medstifter og direktør for Strategic Therapy Center)
baseret på bogen Frygt, panik, fobier (1993)