Стратегічний менеджмент охорони здоров'я CAUP: проект для психіатрії з людським обличчям

Приблизно рік тому я очолив медичне управління CAUP (психіатричне житлове співтовариство). Спочатку я це робив із симпатії до керівників, серйозних людей, з якими я співпрацюю роками. У мене були деякі застереження на професійному рівні, оскільки CAUP є психіатричним закладом і тому далекий від менталітету нас, стратегів. Насправді це також тривалі госпіталізації в громадах, які хоч і є відкритими та підготовчими до самостійного життя, але є сторонніми для контексту життя людей. Користувачі – це пацієнти державних служб, із проблемною психіатричною історією, госпіталізаціями та обов’язковим лікуванням, діагнози, які не залишають надії: психоз, шизоїдний розлад особистості… Важкі ярлики, які також повідомляються членам родини, які дивляться в майбутнє. власних дітей із гіркотою та змиренням без будь-яких додаткових інвестицій у освіту. Терапія, що практикується, в основному базується на медикаментах, насамперед нейролептиках і антидепресантах.

Я також взявся за цю роботу з мотивацією виклику. Одного разу на семінарі, який проводився на державній службі, колега-психіатр заперечив мене, сказавши, що вона хотіла б бачити, як я працював з людьми, які через економічні та соціальні умови не могли дозволити собі психотерапію або не витримали б її наслідків. . Натомість я вважаю, що можна діяти стратегічно навіть із пацієнтами, які «об’єктивно» є менш обдарованими через свою соціальну історію та історію здоров’я. З іншого боку, засновники стратегічного підходу працювали головним чином, якщо не виключно, з інституціоналізованими пацієнтами. Дон Д. Джексон заснував Інститут психічних досліджень починаючи з роботи про психопатів та їхні родини. Мілтон Еріксон почав свою «незвичайну терапію» в психіатричній лікарні. Маючи справу з психотичними людьми та з розладами особистості, я в основному використовував маневри, які використовуються в цих випадках, відповідно до Короткої стратегічної терапії (модель Джорджіо Нардоне): контрделірій, змова мовчання та ритуал кафедри. , щоденник марення та параної, але перш за все харизматичних стосунків.

Контрделірій
Найшвидший приклад контромани, який я пам’ятаю, — це випадок, описаний Доном Д. Джексоном, коли пацієнт зайшов до кімнати для психотерапевтичного сеансу, сідав і сказав: «Лікарю, лікарю, ви знаєте, що тут, у цій кімнаті, є це помилки?» І лікар сказав: «О так? Шукаймо їх!» Деякий час вони разом почали шукати жуків, поки пацієнт не зупинився і не сказав: «Лікарю, тут один з нас божевільний!» Згідно з логікою протиріччя, межа марення – це більша ілюзія, тому стратегія, яка використовується з пацієнтами в цих випадках, полягає в тому, щоб потурати маренні, поділитися нею з пацієнтом, або розробити подібну за структурою, але більшу за терміни структури контекст. Лікар чи психолог, просто вдаючись до омани, створює терапевтичний подвійний зв’язок замість патогенних подвійних зв’язків, яким пацієнти були піддані в їхніх контекстах. Подібним чином у спільноті час від часу створювали відповідні контрзатримки. На релігійне марення відповіли релігійним контробманом. На технологічний делірій (вони шпигують за мною через комп’ютер) відповіли технологічним контробманом.

Змова мовчання
Необхідно уникати того, що всі роблять щодо психозу, ґрунтуючись на здоровому глузді, а саме раціоналізації, заспокоєння, діалогу, які я бачив навіть у видатних психіатрів, усього того, що не працює, тому що доведення марення до розуму завжди призводить до корінь більше. Тому освітянам і громадським працівникам було надано вказівку уникати запевнень або діалогу про симптоми протягом дня. Щодня, однак, кожен пацієнт мав право на півгодини, узгоджені в часі та просторі, щоб вислухати симптоми. Оператор давав сцену під час сеансу, тобто в релігійному мовчанні слухав маревну чи параноїдну річку людини. Додатково або альтернативно використовувався щоденник марення. Пацієнту призначають «увесь маревний вміст, який у вас є або який ви відчуваєте, запишіть і принесіть мені, щоб ми могли його проаналізувати».

Харизматичні відносини
Свідченням того, що найбільше привертає увагу під час роботи з такими людьми, є спроби рішень навіть найбільш кваліфікованих операторів: o уникнення контакту через те, що вони надто вимогливі (невипадково просування по службі в медичних установах збігається з відчуженням від пацієнтів. Іноді ординатор більше контактує з пацієнтом, ніж директор); o стати доповненням до патологій ставленням «дружньої» доступності, що фактично сприяє перетворенню пацієнта в хронічну форму. Замість цього ми віддавали перевагу відносинам, які забезпечували доступність, але також спрямованість, прийняття по відношенню до симптомів і викривлених поглядів, але систематичність у досягненні терапевтичних цілей. Зокрема, у пацієнтів з прикордонним розладом особистості важливі не стільки методики, скільки харизма оператора, який повинен бути хорошим зразком. З цієї причини велике значення в навчанні громадського працівника надається використанню невербальної комунікації: усмішка, погляд, поза, управління проксемічним простором і їх використання в розмові з людьми , тобто всі ті аспекти, які сприяють тому, щоб оператор став зразком для наслідування.

Ефект стратегічного підходу до користувачів, до яких завжди ставилися традиційно, був разючим. Як пацієнти, які описав невролог Олівер Сакс у книзі «Пробудження» вони ніби прокинулися перед обличчям такого різного спілкування. Більше ніяких психіатричних діагнозів і медикаментозної терапії, але терапевтичні комунікації з можливістю вирішення. Більше немає тремтіння рук, побічного ефекту нейролептиків, але можливість контрольованого зменшення ліків. Після року роботи ще рано зводити статистику, але треба сказати, що, судячи з несподіваних повернень до школи та роботи, перші результати надихають і спонукають до подальших експериментів.

Доктор Андреа Валларіно (психіатр, Офіційний психолог-психотерапевт Центру стратегічної терапії)

Посилання

• Хейлі, Дж., Незвичайна терапія, психіатричні методи М. Еріксона, MD, WW Norton and Co., Нью-Йорк; тр. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Рим, 1976;
• Г. Нардоне, П. Вацлавік, Мистецтво змін, Ponte alle Grazie, Флоренція, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, the foundation of the communication approach to the family, Grune & Stratton, 1976, New York; тр. іт., Подвійний зв'язок, Астролябія, 1979, Рим;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: принципи формування проблем і вирішення проблем, WW Norton Co., Нью-Йорк; тр. іт., Зміна: навчання та вирішення проблем, Астролябія, Рим.
• Сакс О. Пробудження; тр. it., Risvegli, Adelphi, Мілан, 1995.