Стратегическият лекар: между стратегия, комуникация и взаимоотношения

Думите са най-мощният инструмент, който лекарят притежава, но думите, като нож с две остриета, могат да осакатяват, както и да лекуват.
(Бърнард Лоун)

Ние се консултираме с лекаря за най-различни проблеми, от юношеско акне до болестта на Паркинсон, от гастрит до сърдечна недостатъчност: можем да бъдем уплашени, притеснени, наранени, тревожни, раздразнени, страдащи. Във всички случаи се надяваме, че лекарят може да разреши нашето заболяване или поне да ни помогне да изясним симптомите, които ни мъчат. Очакваме от него да има знанията и опита, необходими за решаването на нашия проблем, тоест да има стратегия, но имплицитно искаме много повече: да ни изслуша с внимание и интерес, сякаш нашето неразположение е негово; че ни разбира, че споделя нашия дискомфорт, че ни вдъхва доверие, че проявява съпричастност.
Стратегията сама по себе си не е достатъчна, ако не е придружена от добра комуникация и взаимоотношения. Стратегическата медицинска намеса се основава на тези три стълба.

Стратегическият подход към анамнезата: настройване към гледната точка на пациента
Анамнезата, тоест събирането на данните, необходими за диагностицирането, е основна част от медицинската интервенция: тя традиционно се състои от затворени въпроси, адресирани до биологичните характеристики на разстройството. Лекарят следва собствената си логическа нишка и ръководи пациента по директивен начин, като пренебрегва цялата информация, която според него е неуместна или уместна. Пациентът, настроен на по-емоционален регистър, обикновено бива прекъсван след няколко секунди и независимо от себе си тласкан в така наречения „анамнестичен капан“: притиснат от въпросите на лекаря, той намира убежище във все по-лаконични отговори, докато те бъдат намалени до прости едносрични. Това обикновено събиране на данни отговаря само на една цел, когнитивната: обаче, за да се придобие силата да се намеси върху пациента, е необходимо преди всичко да се установи добра връзка с него.

Следователно стратегическият лекар ще трябва да изследва, в допълнение към биологично разбираната болест (измерението на болестта), също и гледната точка на пациента, неговия емоционален и социален опит, неговите идеи или мнения относно болестта (измерението на болестта) , за да можете да се настроите към неговото възприятие. Добавянето на това измерение може първоначално да удължи времето за посещение, но се превръща в средносрочни и дългосрочни спестявания, тъй като подобрява връзката, следователно съответствието и удовлетвореността на пациентите и намалява възможността за грешка и конфликт. Това потвърждава стойността на една от най-важните стратегии в стратегическата област, „да започнеш по-късно, за да стигнеш по-рано“.

Използвайте емоционален език
Дори когато избягват технически-специалистичен език, лекарите са склонни да използват „индикативно-обяснителен“ език, езикът на науката, който обяснява, описва и предава информация. Те се стремят да предизвикат промяна (лекарства, диета, физическа активност), като използват когнитивните способности на пациента. Стратегическата традиция обаче ни учи, че най-бързият и най-ефективен начин за предизвикване на промяна минава не през познанието, а през възприемането на реалността: след като възприятието се промени, пациентът естествено ще промени емоционалната и поведенческата реакция и като краен ефект , също познание.

Особено когато съпротивата срещу промяната е много висока, следователно е важно да не се ограничавате до „разбиране“, а да накарате пациента да „почувства“ нуждата от промяна.

Следователно стратегическият лекар трябва да комбинира индикативния или дигитален език, на който той е експерт, емоционален или аналогичен език (афоризъм, метафора, анекдот, разказ), естествено съобразен както с човека пред него, така и с желания ефект: да създаде акцент върху това, което човек иска да накара да направи, и отвращение към това, което би искал да прекъсне. По думите на великия убеждаващ Блез Паскал: „Преди да убедите интелекта, е важно да докоснете и подготвите сърцето“.

Погрижете се за невербалната комуникация:
Както учи прагматиката на комуникацията, „не можете да не общувате“ и по-голямата част от съобщението се предава невербално. Следователно стратегическият лекар ще трябва да се грижи за собствения си външен вид и да се научи да използва погледа, изражението на лицето, усмивката, позата, както и да модулира тона, ритъма и силата на гласа. Например, по време на интервюто той ще успокои пациента с „плаващ“ поглед и с кимане или намигане, докато за да подчертае предписанието, той ще фокусира погледа си и ще използва бавна, добре изразена реч.

Избягвайте отказите
Противно на здравия „здрав разум“, успокоителните фрази като „не се притеснявай“ или „няма да се почувстваш зле“ увеличават както безпокойството, така и възприеманата болка. Преориентирането на отрицателните формули в положителните („бъдете сигурни“) е също толкова просто и много по-ефективно. Отрицателните призиви също трябва да се избягват, освен ако не се използват стратегически за създаване на отвращение към нежелано поведение.

Стратегическият подход към физическия преглед
Анамнезата е последвана от същинското „посещение“, тоест физическият преглед. През последните години тази фаза постепенно губи значението си за лекаря. Преди време беше необходимо пациентът да се прегледа, аускултира и внимателно да се палпира: сега пациентите пристигат оборудвани с компютърна томография, ултразвуково сканиране, сложни тестове за кръв и урина и т.н. Екранът на компютъра или четенето на докладите бързо предоставя на лекаря по-многобройна, точна и подробна информация, отколкото директният преглед на пациента. По този начин технологията замени „докосването“, жертвайки колкото и важни релационни аспекти: всъщност пациентът, независимо от проблема си, иска да бъде гледан, докосван, изследван. Докосването на лекаря символизира поемането на отговорност, придава интимност на връзката, вече носи в себе си лечебен компонент.

 Стратегическият подход към споделянето на информация: обобщете, за да предефинирате
В края на диагностичното изследване лекарят трябва да сподели информацията с пациента и да подготви споразумението за лечение, като избягва изкушението да премине към предписания незабавно. Основният аспект на споразумението често се пренебрегва от медицинската професия, която погрешно вярва, че е достатъчно да се даде указание на пациента, за да го следва. Този подход може да работи с много уплашени или страдащи хора, като страхът и болката са страхотни убеждаващи, но е обречен на провал в повечето случаи, особено когато страдащият смята, че самата болест е най-обременяващата индикация. Следователно лекарят трябва да може да идентифицира и управлява резистентността на пациента, която ще бъде по-голяма, колкото по-голяма или по-спешна е необходимата промяна.

Настройването към възприятието на пациента позволява както да се управляват неговите съпротивления, така и да се идентифицира и предостави информацията, която е от значение за него (ще мога ли да шофирам?), както и обективни и технически данни (тип заболяване, стадий, вид на лечение). Качеството и количеството на предоставената информация оказват значително влияние не само върху удовлетвореността на пациента и съответствието, но и върху резултата от самата медицинска интервенция.

Следователно ще бъде полезно да се обобщи в последователен сюжет това, което излезе от интервюто, от физическия преглед и от други възможни изпити, за да се създаде комуникативен мост със следващата стъпка, предписанието.

Стратегическият подход към предписването: предписването като съвместно откритие
Ако диалогът е бил проведен добре, лекарят и пациентът сега ще са постигнали, чрез поредица от малки споразумения, поставени в последователност, окончателното споразумение по проблема и евентуалното му решение. Следователно предписанието вече няма да бъде налагане отвън, а естествената еволюция на това, което е казано и съгласувано заедно. Следователно лекарят трябва, използвайки друга стратегическа хитрост, „да постави крака си във вратата и след това да направи място с цялото тяло“. Съпротивлението на пациента ще бъде минимално. Съюзът между лекар и пациент е ясен. Лекарят ще направи промяната не само желана, но и неизбежна.

Д-р Симона Миланезе (лекар-официален психотерапевт на Центъра за стратегическа терапия)

РЕФЕРЕНЦИИ
Миланезе Р., Миланезе С., (2015), Докосването, лекарството, думата, Ponte alle Grazie, Милано
Nardone G., Salvini A., (2004), Стратегическият диалог, Ponte alle Grazie, Милано.
Nardone G., (2015), Благородното изкуство на убеждаването, Ponte alle Grazie, Милано
Watzlawick P., Beavin JH, Jackson Don D. (1967), Прагматика на човешката комуникация. Изследване на интерактивни модели, патологии и парадокси, Нортън, Ню Йорк; (tr. it. Прагматика на човешката комуникация. Изследване на интерактивни модели, патологии и парадокси, Astrolabio, Рим, 1971 г.).