Den strategiske sundhedsledelse af en CAUP: et projekt for en psykiatri med et menneskeligt ansigt

For cirka et år siden overtog jeg sundhedsledelsen af ​​et CAUP (psykiatrisk bofællesskab). I starten gjorde jeg det af sympati for lederne, seriøse mennesker, som jeg har samarbejdet med i årevis. Jeg havde nogle forbehold på det faglige plan, da CAUP er en psykiatrisk institution og derfor fjernt fra mentaliteten hos os strateger. Der er faktisk også tale om længerevarende indlæggelser i lokalsamfund, som, selvom de er åbne og forberedende til et selvstændigt liv, er uvedkommende i forhold til menneskers livssammenhænge. Brugere er patienter af offentlige tjenester, med urolige psykiatriske historier, spækket med hospitalsindlæggelser og obligatoriske sundhedsbehandlinger, diagnoser, der ikke giver meget plads til håb: psykose, skizoid personlighedsforstyrrelse ... Tunge etiketter, også kommunikeret til familiemedlemmer, der ser fremad af deres egne børn med bitterhed og resignation uden flere uddannelsesmæssige investeringer. De praktiserede terapier er hovedsageligt baseret på lægemidler, neuroleptika og antidepressiva i første omgang.

Jeg påtog mig også dette job med motivationen for udfordringen. Engang, på et seminar afholdt i en offentlig tjeneste, havde en psykiaterkollega udfordret mig med at sige, at hun gerne ville have set mig arbejde med mennesker, der på grund af økonomiske og sociale forhold ikke havde råd til psykoterapi eller ikke ville have modstået virkningerne. . I stedet tror jeg på, at det er muligt at være strategisk også med patienter, der "objektivt" er mindre begavede på grund af deres sociale og sundhedsmæssige historie. På den anden side havde den strategiske tilgangs fædre hovedsageligt, hvis ikke udelukkende, arbejdet med institutionaliserede patienter. Don D. Jackson havde grundlagt Mentalforskningsinstitut med udgangspunkt i arbejdet med psykotiske og deres familier. Milton Erickson havde startet sine "ualmindelige terapier" på et psykiatrisk hospital. Da jeg skulle beskæftige mig med psykotiske mennesker og med personlighedsforstyrrelser, brugte jeg hovedsageligt de manøvrer, der bruges i disse tilfælde, ifølge Brief Strategic Therapy (Giorgio Nardone-modellen): moddeliriet, stilhedens sammensværgelse og prædikestolens ritual. , dagbogen om deliriet og paranoiaen, men frem for alt det karismatiske forhold.

Moddelirium
Det hurtigste eksempel på modvildfarelse, som jeg husker, er tilfældet beskrevet af Don D. Jackson om patienten, der træder ind i rummet til psykoterapisessionen, sætter sig ned og siger: "Doktor, læge, du ved, at her i dette rum er der er fejl.?" Og lægen sagde: "Åh ja? Lad os lede efter dem!" De begyndte at lede efter insekterne sammen et stykke tid, indtil patienten stoppede og sagde: "Doktor, her er en af ​​os skør!" Ifølge modsigelsens logik er grænsen for en vrangforestilling en større vrangforestilling, så den strategi, der bruges med patienter i disse tilfælde er enten at hengive vrangforestillingen, dele den med patienten eller at udtænke en lignende struktur, men større i struktur, kontekst. En læge eller en psykolog, der blot hengiver sig til en vrangforestilling, skaber en terapeutisk dobbeltbinding i stedet for de patogene dobbeltbindinger, som patienter har været udsat for i deres sammenhænge. Tilsvarende blev der fra tid til anden skabt passende modforsinkelser i samfundet. Et religiøst delirium blev besvaret med en religiøs modvildfarelse. Et teknologisk baseret delirium (de spionerer på mig gennem computeren) blev besvaret med en teknologisk modvildfarelse.

Stilhedens sammensværgelse
Det er nødvendigt at undgå, hvad alle gør ved psykose, baseret på sund fornuft, og det er de rationaliseringer, forsikringer, dialog, som jeg har set gjort selv af fremtrædende psykiatere, alt det, der ikke virker, fordi det altid gør det at bringe delirium til fornuften. rod. mere. Derfor blev direktivet givet til pædagoger og samfundsarbejdere om at undgå tryghed eller dialog om symptomer i løbet af dagen. Hver dag havde hver patient dog ret til en halv time, forhandlet i tid og rum, til at lytte til symptomerne. Operatøren gav scenen under sessionen, det vil sige, han lyttede i religiøs stilhed til personens vrangforestillinger eller paranoide flod. Derudover eller alternativt blev deliriets dagbog brugt. Patienten får ordineret "alt det vrangforestillingsindhold, du har eller som du føler, skriv det ned og bring det til mig, så vi kan analysere det".

Karismatisk forhold
Beviset for, at de fleste bliver opmærksomme på at arbejde med disse mennesker, er forsøg på løsninger fra selv de mest kvalificerede operatører: o undgå kontakt, fordi de er for krævende (det er ikke tilfældigt, at karrierefremgang i sundhedsfaciliteter falder sammen med fremmedgørelse fra patienter. Nogle gange beboeren har mere kontakt med patienten end direktøren); o blive komplementære med hensyn til patologier med holdninger om "venlig" tilgængelighed, som faktisk bidrager til at gøre patienten kronisk. I stedet favoriserede vi et forhold, der gav tilgængelighed, men også retningsgivende, accept med hensyn til symptomer og forvrængede synspunkter, men systematisk i at forfølge terapeutiske mål. Især hos patienter med borderline personlighedsforstyrrelse er teknikkerne ikke så vigtige som operatørens karisma, der skal fungere som en god model. Af denne grund er der i uddannelsen af ​​samfundsmedarbejderen lagt stor vægt på brugen af ​​non-verbal kommunikation: smilet, blikket, holdningen, håndteringen af ​​det proxemiske rum og deres brug i samtalen med mennesker , altså alle de aspekter, der bidrager til at gøre operatøren til en model at følge.

Effekten af ​​den strategiske tilgang til brugere, der altid er blevet behandlet på traditionel vis, har været slående. Ligesom patienterne beskrevet af neurologen Oliver Sacks i bogen Awakenings syntes de at vågne over for en så anderledes kommunikation. Ikke flere psykiatriske diagnoser og medicinbehandlinger, men terapeutisk kommunikation med mulighed for løsninger. Ikke flere håndrystelser, en bivirkning af neuroleptika, men muligheden for at reducere medicin på en kontrolleret måde. Efter et års arbejde er det stadig tidligt at udarbejde statistik, men jeg må sige, at at dømme ud fra uventede tilbagevenden til skole og arbejde, er de første resultater opmuntrende og fører til yderligere eksperimenter.

Dr. Andrea Vallarino (psykiater, Officiel psykolog-psykoterapeut fra det strategiske terapicenter)

REFERENCER

• Haley, J., Uncommon Therapy, De psykiatriske teknikker af M. Erickson MD, WW Norton og Co., New York; tr. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Rom, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, Forandringens kunst, Ponte alle Grazie, Florence, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, grundlaget for den kommunikationsmæssige tilgang til familien, Grune & Stratton, 1976, New York; tr. it., The double bond, Astrolabe, 1979, Rom;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: principper for problemdannelse og problemløsning, WW Norton Co., New York; tr. it., Forandring: træning og problemløsning, Astrolabe, Rom.
• Sacks, O., Opvågninger; tr. it., Risvegli, Adelphi, Milano, 1995.