Den strategiska hälsoledningen av en CAUP: ett projekt för en psykiatri med ett mänskligt ansikte

För ungefär ett år sedan tog jag över hälsoledningen av en CAUP (psykiatrisk bostadsgemenskap). Till en början gjorde jag det av sympati för cheferna, seriösa människor som jag har samarbetat med i flera år. Jag hade vissa reservationer på professionell nivå, eftersom CAUP är en psykiatrisk institution och därför avlägsen mentaliteten hos oss strateger. Det handlar faktiskt också om långvariga sjukhusinläggningar i samhällen, som, även om de är öppna och förberedande för ett självständigt liv, är främmande för människors livssammanhang. Användare är patienter av offentliga tjänster, med orolig psykiatrisk historia, prickad med sjukhusinläggningar och obligatoriska hälsobehandlingar, diagnoser som lämnar lite utrymme för hopp: psykoser, schizoid personlighetsstörning ... Tunga etiketter, även kommunicerade till familjemedlemmar, som ser på framtiden av sina egna barn med bitterhet och resignation utan några fler utbildningssatsningar. De terapier som utövas är främst baserade på läkemedel, neuroleptika och antidepressiva medel.

Jag tog också på mig det här jobbet med motivationen till utmaningen. En gång, på ett seminarium i en offentlig tjänst, hade en psykiaterkollega utmanat mig och sagt att hon skulle ha velat se mig arbeta med människor som på grund av ekonomiska och sociala förhållanden inte hade råd med psykoterapi eller inte skulle ha motstått effekterna. . Istället tror jag att det är möjligt att vara strategisk även med patienter som är ”objektivt” mindre begåvade på grund av sin sociala och hälsomässiga historia. Å andra sidan hade fäderna till det strategiska tillvägagångssättet huvudsakligen, om inte uteslutande, arbetat med institutionaliserade patienter. Don D. Jackson hade grundat Mentalforskningsinstitutet med utgångspunkt från arbetet med psykotiska och deras familjer. Milton Erickson hade påbörjat sina "ovanliga terapier" på ett psykiatriskt sjukhus. Eftersom jag måste hantera psykotiska människor och med personlighetsstörningar använde jag främst de manövrar som används i dessa fall, enligt Brief Strategic Therapy (Giorgio Nardone-modellen): motdeliriet, tystnadens konspiration och predikstolens ritual , deliriets och paranoians dagbok, men framför allt den karismatiska relationen.

Motdelirium
Det snabbaste exemplet på motvillfarelse som jag minns är fallet som beskrevs av Don D Jackson med patienten som går in i rummet för psykoterapisessionen, sätter sig ner och säger: "Doktor, doktor, du vet att här i det här rummet finns det är buggar.?" Och doktorn sa: "Jaha? Låt oss leta efter dem!" De började leta efter insekterna tillsammans ett tag, tills patienten stannade och sa: "Doktor, här är en av oss galen!" Enligt motsägelsens logik är gränsen för en vanföreställning en större vanföreställning, så strategin som används med patienter i dessa fall är antingen att ägna sig åt vanföreställningen, dela den med patienten eller att utforma en liknande struktur, men större i termer av struktur, sammanhang. En läkare eller en psykolog, helt enkelt hänge sig åt en vanföreställning, skapar en terapeutisk dubbelbindning i stället för de patogena dubbelbindningar som patienterna har utsatts för i sina sammanhang. På samma sätt skapades då och då lämpliga motförseningar i samhället. Ett religiöst delirium besvarades med en religiös motvilla. Ett teknologiskt baserat delirium (de spionerar på mig genom datorn) besvarades med en teknologisk motvilla.

Tystnadens konspiration
Det är nödvändigt att undvika vad alla gör om psykoser, baserat på sunt förnuft och det är de rationaliseringar, försäkran, dialog, som jag har sett göras även av framstående psykiatriker, allt som inte fungerar, för att föra delirium till förnuftet gör det alltid rot. mer. Därför gavs direktivet till pedagoger och samhällsarbetare att undvika försäkran eller dialog om symtom under dagen. Varje dag hade dock varje patient rätt till en halvtimme, förhandlad i tid och rum, för att lyssna på symtomen. Operatören gav scenen under sessionen, det vill säga han lyssnade i religiös tystnad till personens vanföreställning eller paranoida flod. Dessutom eller alternativt användes deliriumets dagbok. Patienten ordineras "allt illusionsinnehåll som du har eller som du känner, skriv ner det och kom med det till mig så att vi kan analysera det".

Karismatisk relation
Bevisen som mest uppmärksammas i arbetet med dessa människor är försök till lösningar av även de mest kvalificerade operatörerna: o undvika kontakt eftersom de är för krävande (det är ingen slump att karriäravancemang på vårdinrättningar sammanfaller med främlingskap från patienter. invånaren har mer kontakt med patienten än föreståndaren); o bli komplementära med avseende på patologier med attityder om "vänlig" tillgänglighet som faktiskt bidrar till att göra patienten kronisk. Istället förespråkade vi ett förhållande som gav tillgänglighet, men också direktivitet, acceptans med avseende på symtom och förvrängda uppfattningar, men systematiskt i att eftersträva terapeutiska mål. I synnerhet hos patienter med borderline personlighetsstörning är teknikerna inte så viktiga som operatörens karisma, som måste fungera som en bra modell. Av denna anledning har stor vikt lagts vid utbildningen av samhällsarbetaren vid användningen av icke-verbal kommunikation: leendet, blicken, hållningen, hanteringen av det proxemiska rummet och deras användning i samtalet med människor , det vill säga alla de aspekter som bidrar till att göra operatören till en modell att följa.

Effekten av det strategiska förhållningssättet till användare som alltid har behandlats på ett traditionellt sätt har varit slående. Som de patienter som neurologen beskriver Oliver Sacks i boken Awakenings verkade de vakna inför en så annorlunda kommunikation. Inga fler psykiatriska diagnoser och drogterapier, men terapeutisk kommunikation med möjlighet till lösningar. Inga fler handskakningar, en biverkning av neuroleptika, utan möjligheten att minska läkemedel på ett kontrollerat sätt. Efter ett års arbete är det fortfarande tidigt att sammanställa statistik, men jag måste säga att av oväntade återkomster till skola och arbete att döma är de första resultaten uppmuntrande och leder till ytterligare experiment.

Dr Andrea Vallarino (psykiater, Officiell psykolog-psykoterapeut från Strategic Therapy Center)

REFERENSER

• Haley, J., Uncommon Therapy, The psychiatric techniques of M. Erickson MD, WW Norton and Co., New York; tr. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Rom, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, Konsten att förändra, Ponte alle Grazie, Florens, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, grunden för det kommunikationsmässiga förhållningssättet till familjen, Grune & Stratton, 1976, New York; tr. it., The double bond, Astrolabe, 1979, Rom;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: principer för problembildning och problemlösning, WW Norton Co., New York; tr. it., Förändring: träning och problemlösning, Astrolabe, Rom.
• Sacks, O., Uppvaknanden; tr. it., Risvegli, Adelphi, Milano, 1995.