Medicin och psykoterapi: två sidor av samma mynt

"När sinnet lider, är kroppen också sjuk", sa Paracelsus, en berömd läkare från antiken, och motsatsen är säkerligen också sant. Sinne och kropp är en oupplöslig enhet, både vad gäller hälsa och sjukdom, och kommunicerar kontinuerligt med varandra.

Fysiska sjukdomar skapar rädsla och lidande, förvärrade kroppsliga symtom och mentala attityder orsakar fysiska besvär som i sin tur påverkar humöret.

Men under de senaste århundradena, med den moderna filosofins födelse, har en vision av sinne och kropp som distinkta enheter etablerat sig, även om Platon för 2400 år sedan hävdade att "Det största misstaget i behandlingen av sjukdomar är att det finns läkare för kropp och läkare för själen...".

Denna artificiella uppdelning har skapat många svårigheter för terapeuter: men människor fäster sig vid sina teorier, och, med Hegels ord, "Om teorin inte överensstämmer med fakta, så mycket värre för fakta".

Frakturen.
Det definitiva avbrottet mellan psyke och soma, som genomsyrade all efterföljande västerländsk kultur, beror på Descartes år 1600. Genom att skilja materia (res extensa) från sinnet (res cogitans), överlämnade Descartes definitivt mänskligt lidande till antingen den fysiska eller mentala sfären.

Med utgångspunkt från denna "kartesiska dualism" har den traditionella medicinska modellen fortsatt arbetet med fragmentering, med uppkomsten av olika specialiseringar upp till "organmedicin": gastroenterologen behandlar magen, kardiologen behandlar hjärtat och psykoterapeuten behandlar ångest som om de var separata enheter, utan att beakta att ångest förvärrar arytmier eller att matsmältningssvårigheter orsakar ångest hos dem som fruktar att de har en allvarlig sjukdom.

Vidare antar denna modell att det mellan fysiska och mentala processer finns ett linjärt samband mellan orsak och verkan, vilket godtyckligt väljer den fysiska händelsen som orsak till det mentala. Processen är riskabel, på grund av ett ofta förekommande misstag inom medicinen, att missförstå "korrelation" med "orsakssamband". Att säga att två händelser händer tillsammans, som blixtar och åska, betyder inte att det ena orsakar det andra.

Ta den så kallade biokemiska teorin om depression: den ofullständiga observationen att en brist på serotonin (en neurotransmittor i hjärnan) ofta korrelerar med depression har lett till slutsatsen att serotoninbrist orsakar depression (därav terapi med läkemedel som ökar serotonin).

Motsatsen kan mycket väl vara sant, eller så kan de två händelserna orsakas av en tredje faktor som ännu är okänd, precis som blixtar och åska är två aspekter av en elektrisk urladdning i atmosfären.
I själva verket, fysiska och mentala interagerar med varandra i en cirkularitet där det ena samtidigt är orsak och verkan av det andra, vilket exemplifieras av mekanismen bakom de mycket fruktade panikattackerna.

Rädsla aktiverar kroppen genom att framkalla acceleration av hjärtat, ansträngd andning, sammandragning i halsen och alla typiska symptom på ångest; de kroppsliga signalerna återkopplas till sinnet genom att förstärka rädslan som i sin tur kommer att öka aktiveringen av ångest, och så vidare i en ond cirkel som kan leda till fullskalig panikattack.

Den nuvarande situationen.
Föreställ dig att gå till doktorn eftersom vi under en tid har känt oss utmattade, vi sover lite, vi smälter dåligt och vi har ofta huvudvärk. Efter att ha undersökt oss och kollat ​​proven drar läkaren slutsatsen att "vi har ingenting" eller på sin höjd att vi är "stressade".

Trots vår visshet om att vi är indisponerade så lider vi tydligen inte av någon sjukdom. Denna situation är vanligare än man tror och drabbar 20 till 50 % av personer som går till allmänläkare.
Dessa är så kallade "funktionella" eller "oförklarliga" symtom, eftersom de inte passar in i en exakt klinisk bild och inte motsvarar tecken på organavvikelser.

Trots deras "oförklarlighet" är förhållandet till livssituationer, känslor och mentala attityder mycket tydligt för de som drabbas. I vissa fall är symtomen organiserade i mer specifika kliniska bilder som irritabel tjocktarm, spänningshuvudvärk, kroniskt trötthetssyndrom, dermatit.
Dessa syndrom kallas också "Psykosomatisk" för att understryka det faktum att de åtminstone delvis tillskrivs ospecificerade psykologiska orsaker.

Även när vi lider av en uppriktigt sagt organisk sjukdom, det vill säga med en definierad biologisk orsak och förändringar i diagnostiska tester, kan vi absolut inte ignorera den mentala komponenten. När sjukdomen är allvarlig, kronisk eller försvagande, kan ångeststörningar eller reaktiv depression uppträda: eftersom känslor och mentala attityder påverkar sjukdomens prognos och förlopp är det viktigt att dessa aspekter erkänns och behandlas.

Däremot finns det rent psykiska störningar, såsom ätstörningar (anorexi, bulimi och kräkningssyndrom), som har kraftiga återverkningar på kroppen: debilitation, osteoporos, immundepression, hormonella förändringar vid anorexi; esofagusskada, arytmier i fallet med kräkningar; komplikationer av fetma vid bulimi. I alla dessa fall måste behandlingen av den psykiska störningen åtföljas av behandling av eventuella fysiska problem.

Enheten kropp-sinne.
Lyckligtvis har vi under de senaste decennierna sett en mottrend. Från och med 70-talet har en medicinmodell som tog hänsyn, förutom kliniska aspekter, även psykologiska och sociala (Engels biopsykosociala modell) vuxit fram:
sedan dess bekräftar fler och fler studier det som inte borde behöva bekräftas, nämligen det känslor, förväntningar och stämningar de påverkar uppfattningen av symtom, svaret på behandlingen och i slutändan sjukdomsförloppet.

Ett av de mest slående och även vanligaste exemplen är den välkända placeboeffekten, varvid blotta förväntan på en förbättring kan framkalla och gynna själva förbättringen, även i frånvaro av aktiv terapi.

Denna effekt, orättvist underskattad eller till och med nedvärderad av vissa, är istället en värdefull allierad eftersom den positivt använder sinnets inflytande på kroppen. En terapeut som kan orientera patientens sinne mot förbättring och läkning, det vill säga att utnyttja placebomekanismerna, kommer att få bättre resultat vad gäller både effekt och effektivitet av interventionen.

Under årens lopp har studiet av sambanden mellan kropp och sinne producerat en stor mängd experimentella data och kliniska observationer, och en ny disciplin har fötts, Psycho-Neuro-Endocrine-Immunology (PNEI), som integrerar psyket med nervsystem, endokrina och immunsystem. PNEI studerar hur känslor och stämningar påverkar immunförsvaret, uppfattningen av symtom, hormonnivåer och organfunktion.

Återigen parafraserar Paracelsus, denna disciplin ger en vetenskaplig skepnad till det faktum att "Fantasi kan skapa hunger och törst, producera onormala sekret och orsaka sjukdomar".

Den senaste tekniken.
Tyvärr, trots överflöd av data, är en fullständig integration av de medicinska och psykologiska disciplinerna fortfarande långt kvar. Med utgångspunkt från universitetskurser, för att fortsätta medan de utövar sina respektive yrken, läkare och psykoterapeuter de går sida vid sida utan att någonsin träffas riktigt.

Det är därför önskvärt med en större dialog mellan de två disciplinerna, en fördjupning av kunskapen om respektive insatsområden, som med bibehållen egen nödvändig individualitet ofta överlappar varandra.

Vi har högre psykiska störningar, såsom egentlig depression eller schizofreni, där behandling med psykofarmaka sätter förutsättningarna för efterföljande psykoterapeutisk eller rehabiliterande intervention. Vid mindre handikappande störningar, såsom mild depression, kan psykoterapi åtföljas av läkemedelsbehandling. I andra fall, som t.ex. vid ångest, anses psykoterapi vara den bästa behandlingen, vilket bekräftas av många internationella riktlinjer.

Med tanke på strikt organiska störningar, när sjukdomen är mild, akut och icke-invalidiserande, är den terapi som väljs medicinsk (läkemedel, kirurgiska ingrepp eller andra typer av ingrepp på kroppen). Men vid psykosomatiska sjukdomar och vid alla funktionella störningar är det nödvändigt att kombinera den medicinska med psykologisk terapi för att stödja hanteringen av stress eller andra livssituationer för patienten.

Slutligen, hos patienter som lider av allvarliga, kroniska eller försvagande sjukdomar, är det nödvändigt att ta hand om och oroa sig för de psykologiska konsekvenserna, eftersom prognosen förvärras om en reaktiv depression eller helt enkelt en känsla av hjälplöshet uppstår.

Slutligen, i alla typer av medicinsk intervention, måste vi överväga vikten avpatientens mentala attityd om dess efterlevnad av indikationerna (efterlevnad). Vi vet från data i litteraturen att det traditionella medicinska kommunikativa tillvägagångssättet är ineffektivt: farmakologiska indikationer följs endast till punkt och pricka av 50-70 % av patienterna, kostrecept med 10 % och indikationen att sluta röka accepteras endast av 2. % av patienterna.

Läkarens arbete blir värdelöst om patienten inte följer ordinationerna och det får allvarliga negativa återverkningar både på patienternas hälsa och på vårdkostnaderna.
I detta sammanhang kan en psykespecialist känna igen och hantera patientens motstånd och öka hans följsamhet, vilket förbättrar effektiviteten av medicinsk intervention.

Lyckligtvis har frön till förändring såtts, och växer snabbt, eftersom både patienter och deras vårdare i allt högre grad känner behov av en integration mellan kropps- och sinnesvård. Vägen är fortfarande uppförsbacke: det tar tid att uppdatera studiekurserna och att förändra den traditionella medicinska modellen för organpatologi.

Men om man fortsätter i denna riktning och främjar samarbete mellan olika biståndspersonal på alla nivåer, kommer de konstgjorda gränserna mellan medicin och psykoterapi förr eller senare att försvinna, och integrerad psyke-kroppsmedicin kommer inte längre bara att vara önskvärd, utan oundviklig.

Dr Simona Milanese
(Läkare, psykoterapeut, föreläsare och officiell forskare vid Strategic Therapy Center)

Bibliografi
Nardone G. (2015), "Den ädla konsten att övertala“, Ponte alle Grazie, Milano.
Milanese R., Milanese S. (2015), "Beröringen, botemedlet, ordet”, Ponte alle Grazie, Milano