Кароткая стратэгічная псіхатэрапія: кароткая гісторыя даследчага ўмяшання

Сапраўдныя ісціны - гэта тыя, якія можна прыдумаць

Карл Краўс

У 1983 годзе, у звычайны працоўны дзень, да мяне прыйшоў джэнтльмен з мястэчка недалёка ад Ареццо, прадставіўшы адчайную карціну страхаў і дакучлівых ідэй, якія пераследвалі яго гадамі. Кожную найменшую змену цялесных адчуванняў ён ператвараў у відавочную прыкмету таго, што заразіўся невядома якім «цёмным злом». Ён не выходзіў з дому без суправаджэння, баючыся адчуць сябе дрэнна.

Усё, што ён чытаў або чуў па тэлебачанні, што датычылася хвароб або заражэнняў рознага роду, ён лічыў сваім, што апускала яго ў пакутлівую панічную сітуацыю. Чалавек прыйшоў да мяне пасля таго, як на працягу многіх гадоў лячыўся медыкаментознай тэрапіяй, псіхааналізам і паспрабаваў магічныя спосабы праз ведзьмакоў, празорцаў і некаторых рэлігійных.

Я спытаўся ў чалавека, чаму, паспрабаваўшы так шмат метадаў лячэння, ён звярнуўся да мяне, такога маладога і неспрактыкаванага, і сказаў, што я магу зрабіць для яго вельмі мала, бо праблема вельмі складаная і з улікам майго недахопу вопыту. Наша першае інтэрв'ю, у якім ён распавёў мне пра ўсе свае няшчасці, а я неаднаразова заяўляў пра яго малую верагоднасць выздараўлення і, перш за ўсё, пра сваё поўнае расчараванне ў тым, што я мог бы зрабіць для яго справы, адбылося цалкам у атмасферы песімізму і расчаравання.

Я зноў убачыў чалавека праз тыдзень і апынуўся перад цалкам змененым чалавекам. Усміхаючыся і ціхамірна, ён заявіў мне, што ў яго не было такіх вялікіх праблем на працягу некалькіх дзён і што ён адчувае большае жаданне, чым калі-небудзь, аднавіць новае жыццё на аснове свайго новага стану здароўя і псіхалагічнага зараду. Здзіўлены гэтай зменай больш, чым ён, я паспрабаваў зразумець, як гэта магло адбыцца, і папрасіў яго расказаць мне, што з ім здарылася на працягу тыдня.

Пасля выхаду з майго кабінета пацыент адчуваў глыбокую дэпрэсію, знясіленне і жаданне пакончыць з гэтым, больш за тое, у мінулым ён некалькі разоў рабіў спробы самагубства. У наступныя дні гэтыя думкі пра самагубства паступова павялічваліся. Ён паведаміў, што на працягу двух-трох дзён ён думаў пра тое, якім будзе яго жыццё без надзеі на вылячэнне ад хваробы, і што пасля гэтага адчаю ён актыўна думаў пра тое, як выбрацца.

Адкінуўшы ўсе стратэгіі, якія ён ужо спрабаваў (атручэнне наркотыкамі, пошук аўтамабільнай аварыі), ён думаў, магчыма, таму, што каля яго дома была чыгунка, кінуцца пад цягнік. Так, па яго дакладных словах, калі сонца ўжо схавалася за гарызонт, ён лёг на чыгуначнае палатно, думаючы пра ўсё дрэннае на свеце, чакаючы «вызваленчага» праезду цягніка. Але, як ні дзіўна, у той момант ён бачыў толькі магчымыя добрыя рэчы ў існаванні. Карацей кажучы, пакуль ён там чакаў цягніка, у яго пачалося станоўчае ўяўленне пра існаванне; да такой ступені, што ён увайшоў у форму глыбокай рэлаксацыі і аддаўся ўсім гэтым разумовым вобразам, звязаным з магчымым шчаслівым існаваннем, вольным ад жудасных сімптомаў.

Раптам гук сустрэчнага цягніка абудзіў яго з таго прыемнага стану. На імгненне ён быў амаль здзіўлены апынуўшыся там, і, мільгануўшы, саскочыў з рэек раней, чым цягнік дабраўся да яго. Ён вярнуўся да рэальнасці. Ён зразумеў, што знаходзіцца там і чакае самагубства, і, як па чараўніцтве, ён цяпер бачыць рэчы па-новаму, ён адчуваў сябе іншым чалавекам, які больш не мае намеру паміраць. З таго часу страхі ў яго галаве зніклі, як па чараўніцтву, і ён пачаў хадзіць на пошукі старых сяброў, пакінутых ізаляцыяй з-за хваробы. Ён больш не адчуваў на сабе тых страшных сімптомаў. У яго было вялікае жаданне жыць, а таксама пачаў шукаць працу, занятак, які заўсёды пакідаў з-за хваробы.

Я працягваў бачыць чалавека на працягу некалькіх месяцаў, назіраючы яго паступовую прагрэсіўную эвалюцыю да жыцця, свабоднага ад страхаў і дакучлівых ідэй таго часу адносна тэрапіі, бо гэта здавалася неймаверным у святле традыцыйных канцэпцый псіхатэрапіі, што так раптоўна і хуткае выздараўленне. Гэты вопыт функцыянаваў у мужчын як своеасаблівае «прасвятленне».

Мне ўспомніліся паказанні Эрыксана, зробленыя некаторы час таму, а потым разгледжаныя паведамленні аб «шаманскіх» і, вядома, не строгіх метадах лячэння. Ідэя, якая сфармавалася і замацавалася ў маёй галаве, была такая было б фантастычна мець магчымасць наўмысна справакаваць, шляхам сістэматычна пабудаванага ўмяшання, раптоўныя змены, такія як тыя, што здарыліся выпадкова. На практыцы я пачаў думаць, што мне сапраўды хацелася б вывучыць магчымасць умяшання ў так званыя псіхапаталогіі такім чынам, каб выклікаць, нібы з дапамогай чараўніцтва, хуткія і эфектыўныя змены.

Памятаючы пра гэтыя ідэі, я ўважліва перачытаў працы Эрыксана і выявіў, што яго метады, якія пры першым падазроным чытанні маглі падацца не вельмі сістэматычнымі, замест гэтага валодалі вытанчанымі стратэгічнымі канструкцыямі і выразна сістэматычнымі тактычнымі структурамі. Я знайшоў такую стратэгічную вытанчанасць і тактычную сістэматычнасць, яшчэ больш строга вывучаную ў святле сучаснай эпістэмалогіі і даследаванняў у галіне навук аб чалавеку, у публікацыях Вацлавіка, Уікленда і іх калег са школы Пала-Альта.

Карацей кажучы, дзякуючы гэтаму выпадковаму і дзіўнаму выпадку раптоўнага выздараўлення мае канцэпцыі пругка адкрыліся для інавацыйных перспектыў адносна фарміравання чалавечых праблем і іх вырашэння. Тое, што тады мне стала ясна, калі я добра вывучаў працы групы з Пала-Альта, - гэта магчымае супадзенне паміж эпістэмалагічнымі даследаваннямі прыродазнаўчых навук і псіхалагічнымі і сацыяльнымі навукамі, тое, што да таго часу здавалася абсалютна нетрывалым у свеце. святло параўнанняў паміж метадамі даследавання фізічных і натуральных навук і традыцыйнымі псіхатэрапеўтычнымі канцэпцыямі.

Яшчэ адзін прыемны і нязмушаны эпізод здарыўся якраз у той перыяд. Аднойчы ў ліпені ў маім кабінеце быў адзін жанчына, якая пакутуе ад панічных расстройстваў і агарафобіі. На працягу некалькіх гадоў яна не магла выходзіць з дому, калі б яе не суправаджалі, гэтак жа, як яна не магла заставацца адна ў доме без панікі. Паколькі было вельмі горача, я ўстаў і падышоў да акна, каб адчыніць яго; падчас перасоўвання фіранкі жэрдка, на якой яна была падвешана, саслізнула з сядзення і моцна ўпала мне на галаву, ударыўшы мяне сваім вострым канцом. Спачатку я прыменшыў эпізод, пажартаваўшы над гратэскавай з'явай, і зноў сеў, працягваючы размову з дамай, якую, аднак, я бачыў, як збялела; у гэты момант я стаў выразна адчуваць, як з маёй галавы капае кроў.

Я ўстаў, увесь час спрабуючы супакоіць яе некалькімі жартамі, пайшоў у туалет, каб паглядзець на сябе ў люстэрка, і зразумеў сур'ёзнасць раны. Такім чынам, я вярнуўся ў кабінет і сказаў ёй, што мяне трэба суправаджаць у аддзяленне хуткай дапамогі для неабходных лекаў. Пацыентка імгненна прапанавала сябе і, забыўшыся, што гадамі не сядала за руль з-за сваёй фобіі, адвезла маю машыну ў гарадскую бальніцу, дзе, зноў забыўшыся пра свой страх, назірала за ўсёй медыцынскай працэдурай, уключаючы дэзінфекцыю і накладанне швоў. швы, гуляючы ахоўную і разраджваюць ролю ў адносінах да мяне. Потым мы вярнуліся ў студыю, куды тым часам прыехаў муж, каб забраць жонку, і ён убачыў, як яна, здзіўленая, ціха вярнулася за рулём машыны.

Аднак яшчэ больш яго здзівілі паводзіны жонкі ў папярэднім эпізодзе, якія ў святле «гістарычных» праблем страху выглядалі не толькі дзіўнымі, але і амаль цудамі. Але на гэтым сюрпрызы для мужа не скончыліся. Фактычна, у наступныя дні пасля гэтага эпізоду жанчына пачала выходзіць адна, ціха кіруючы аўтамабілем і паступова аднавіўшы шмат дзеянняў, ад якіх да гэтага часу адмовілася з-за страху. Патрэбна было яшчэ некалькі сеансаў паступовага і паступовага кіраўніцтва для вывучэння і ўздзеяння сітуацый, якія да гэтага часу лічыліся страшнымі, каб прывесці даму да поўнага пераадолення фобічных сімптомаў.

Як чытач можа добра зразумець, нават гэты выпадковы і кур'ёзны эпізод прымусіў мяне шмат задумацца і навёў на думку аб тым, як было б прыгожа мець магчымасць праз наўмысна навязаныя пацыентам рэцэпты вырабіць канкрэтны вопыт, падобны да гэтага. Падзеі, здольныя прымусіць людзей адчуваць альтэрнатыўныя спосабы ўспрымання і рэакцыі на рэчаіснасць і, такім чынам, здольныя мякка прывесці іх да пераадолення страху.

З гэтага моманту мае даследаванні і прыкладанні ў клінічнай вобласці былі сканцэнтраваны на эксперыментальных даследаваннях і на распрацоўцы гэтых тыпаў "стратэгічнага" ўмяшання: гэта значыць кароткіх формаў лячэння, пабудаваных на аснове намечаных задач, здольных прымушаючы суб'ектаў змяняцца, амаль не разумеючы, што яны змяняюцца. Але для гэтага неабходна было рашучае вызваленне ад традыцыйных канцэпцый псіхатэрапіі і абапірацца на даследаванні, звязаныя з чалавечымі зменамі, узаемадзеяннем і зносінамі. Гэта вывучэнне і даследаванне прывяло мяне да непасрэднага кантакту, як "вучня", з групай МРТ з Пала-Альта, у прыватнасці з Полам Вацлавікам, які паказаў мне, у святле як канкрэтнага клінічнага вопыту, так і інавацыйных форм эпістэмалогіі, магчымасць будаваць , ва ўзаемадзеянні паміж людзьмі, «прыдуманыя рэальнасці», здольныя вырабляць канкрэтныя эфекты.

Waztlawick і Weakland былі каштоўнымі кіраўнікамі, строгімі і ў той жа час абнадзейлівымі, праекта даследавання і распрацоўкі спецыяльнага кароткага пратаколу тэрапіі для фобічна-дакучлівых расстройстваў.

Такім чынам даследаванні і клінічныя даследаванні цяжкіх формаў страху, панікі і фобіі пачалі набываць канкрэтныя абрысы. Выбар канкрэтна разглядаць гэтыя клінічныя праблемы быў абумоўлены некаторымі фактарамі: а. мая незадаволенасць вынікамі, атрыманымі з традыцыйнымі формамі псіхатэрапіі; б. той факт, што значная колькасць фобічных выпадкаў прадставілася мне ў той час, выпадкова пасля двух кур'ёзных выпадкаў, пра якія паведамлялася, якія, нягледзячы на абвешчаную мною поўную неадказнасць і заслугі іх змен, зрабілі мяне вялікай рэкламай; в. мадэль «Кароткая трапія» RIM, прымененая да самых разрозненых чалавечых праблем, як вынік яе традыцыі сістэмных і сямейных даследаванняў, аказалася мала прымяняльнай да гэтых спецыфічных праблем.

Падобным чынам іншыя мадэлі кароткай сістэмнай тэрапіі ўяўлялі сябе не занадта спецыфічнымі для фобічных расстройстваў, у той час як, наадварот, у працах Эрыксана было шмат прыкладаў кароткага і стратэгічнага ўмяшання ў цяжкія формы фобій і дакучлівых ідэй. Такім чынам, гэты кірунак даследаванняў, здавалася, валодаў, у дадатак да зачаравання магчымасці стаць «магутнымі лекарамі» сур'ёзных формаў псіхалагічных сімптомаў, таксама аспектамі навізны і арыгінальнасці, якія павялічылі мой энтузіязм.

Перш за ўсё, я абсталяваў сваю студыю класічным спосабам сістэмных даследаванняў Bateson: камерай відэаназірання і пакоем для назірання. Я пачаў запісваць на відэа сустрэчы з фобічнымі пацыентамі, да якіх я прымяняў мадэль кароткай тэрапіі МРТ з некаторымі асабістымі мадыфікацыямі і першапачатковай адаптацыяй. Пасля гэтага я паўторна назіраў за тэрапеўтычным узаемадзеяннем у яго развіцці і ў яго эфектах, звяртаючы асаблівую ўвагу на манеўры і камунікацыю, якія выкарыстоўваюцца. Такім чынам, Я пачаў выпраўляць манеўры, якія аказаліся неэфектыўнымі і ўводзяць у зман, і паўтараць тое, што, здавалася, можа паўплываць на змены пацыентаў.

Гэты эксперымент стаў лейтматывам маёй даследчай працы па вывучэнні фобічных расстройстваў. Сапраўды, менавіта поспех ці няўдача ў ажыццяўленні зменаў і наступныя карэкціроўкі прывялі да доказаў таго, "як" пэўныя дысфункцыянальныя чалавечыя сістэмы функцыянавалі ў сваёй праблематычнай настойлівасці, і "як" гэта магчыма вырашыць , эфектыўна і эфектыўна, такія праблемы.

Першыя тры гады працы былі бесперапынным эксперыментаваннем тэхнік, запазычаных з многіх тэрапеўтычных сродкаў або вынайдзеных з нуля, якія маглі быць карыснымі. Кожны тэрапеўтычны манеўр, у дадатак да вывучэння, быў прааналізаваны ў яго найбольш эфектыўнай артыкуляцыі і камунікацыйнай мадальнасці.

Неўзабаве выявілася карыснасць не толькі спецыяльных «працэдур» для вырашэння канкрэтных праблем, з якімі трэба сутыкнуцца падчас курсу тэрапіі, але і спецыяльнага «працэсу» лячэння, які павысіў бы моц умяшання манеўраў і больш эфектыўна прывёў да дасягненне пастаўленых мэт.

Пасля гэтых трох гадоў працы я прыйшоў да распрацоўкі першай версіі канкрэтнай мадэлі кароткай тэрапіі фобічных і дакучлівых расстройстваў, якая складаецца з серыі пэўных тэрапеўтычных працэдур і пэўнага працэсу. Па аналогіі з гульнёй у шахматы тэрапеўтычны працэс быў падзелены на паслядоўныя этапы і фазы.

Кожны этап быў прадстаўлены канкрэтнымі мэтамі, якія неабходна дасягнуць; для гэтых спецыфічных тактык і не менш спецыфічны спосаб тэрапеўтычнага зносін былі вывучаны і распрацаваны. У сувязі з гэтым таксама была вывучана серыя магчымых манеўраў, каб абыйсці некаторыя прадказальныя супраціўленні, якія аказвае пацыент.

Эксперыментуючы з гэтымі першымі дзвюма формамі стратэгічных пратаколаў, мы прыйшлі да распрацоўкі мадэлі ўмяшання, якая складаецца з загадзя вызначанай серыі працэдур, але ў той жа час надзеленая эластычнасцю і тактычнай прыстасаванасцю да прадказальнай эвалюцыі тэрапеўтычнага ўзаемадзеяння. Па-ранейшаму ў адпаведнасці з тым, што робіць вопытны шахматыст, які, каб як мага хутчэй паставіць мат, плануе пэўныя хады, спрабуючы прадбачыць сустрэчныя хады суперніка.

Як вы добра разумееце, для распрацоўкі такога пратаколу лячэння, які апынуўся не толькі эфектыўным у наступным прымяненні, але і прагнастычным і эўрыстычным, спатрэбілася цярплівае і працаёмкае эмпірычнае і эксперыментальнае даследаванне звычайнай рэакцыі фобічных суб'ектаў. манеўры. А таксама пабудова, часам пэўных методык, якія дазволілі б дасягнуць загадзя пастаўленых мэтаў, этап за этапам тэрапіі.

Канчатковы вынік можна ахарактарызаваць як нешта падобнае да таго, што ў шахматнай гульні - мат у некалькі хадоў. Аднак у параўнанні з гульнёй у шахматы, Неўзабаве стала ясна, што ў тэрапіі якасць міжасобасных адносін паміж тэрапеўтам і пацыентам з'яўляецца вырашальным фактарам для канчатковага выніку..

У гэтай сувязі вучэнне Эрыксана аб выкарыстанні сугестыі ў тэрапеўтычнай камунікацыі і Вацлавіка аб выкарыстанні парадоксу, «падвойных сувязяў» і іншых прагматычных камунікатыўных тэхнік былі незаменным элементам для распрацоўкі стратэгічных планаў і канкрэтных тэрапеўтычных тэхнік.

На сённяшні дзень мэта стварэння строгай сістэматычнай мадэлі ўмяшання можа лічыцца дасягнутай, якая б наўмысна і з меншай рызыкай выклікала тое, што адбылося выпадкова ў двух выпадках, пра якія першапачаткова паведамлялася.. Гэта значыць, пабудаваць у тэрапеўтычным узаемадзеянні «прыдуманую рэальнасць», здольную вырабляць канкрэтныя эфекты ў штодзённай рэчаіснасці пацыентаў.

Тэрапеўт, які выконвае такія віды ўмяшання, на самай справе падобны на вандроўнага мудраца з наступнай ісламскай гісторыі: «Алі Баба пасля сваёй смерці пакінуў сваім чатыром дзецям 39 вярблюдаў у спадчыну. Завяшчанне прадугледжвала, што гэтая спадчына дзялілася наступным чынам: старэйшаму сыну павінна дастацца палова, другому — чвэрць, трэцяму — восьмая частка, малодшаму — дзясятая частка вярблюдаў. Чацвёра братоў горача спрачаліся, бо не маглі дамовіцца. Міма прайшоў вандроўны мудрэц, які, прыцягнуты спрэчкай, умяшаўся, вырашыўшы праблему братоў амаль магічным спосабам. Апошні далучыў свайго вярблюда да 39 спадчыны і пад здзіўленымі позіркамі братоў пачаў дзяліць: 20 вярблюдаў прызначыў старэйшаму, 10 — другому, 5 — трэцяму і малодшаму — 4. які ён узяў на вярблюда, які застаўся, лічачы, што гэта яго, і ён зноў пайшоў у сваё блуканне ».

У вырашэнні дылемы братоў вандроўны мудрэц дадаў адну рэч, неабходную для вырашэння, якую потым здабыў. Бо як толькі праблема была вырашана, у гэтым больш не было патрэбы. Такім жа чынам да пацыентаў з фобіяй, дзякуючы тэрапеўтычнаму ўзаемадзеянню, нешта дадаецца, што неабходна для эфектыўнага і хуткага вырашэння праблемы, але потым гэтая рэч аднаўляецца, пасля пераадолення расстройства, бо гэта ўжо не патрэбна.

Гэты тып умяшання толькі на выгляд "магічны", паколькі з'яўляецца вынікам прымянення вельмі строгіх прынцыпаў настойлівасці і рашэння праблем. Прынцыпы, прымяненне якіх забяспечвае творчае прыстасаванне да абставін, каб яны маглі разбурыць «чары», прадстаўленыя складанымі і самаадбівальнымі чалавечымі праблемамі. У рэшце рэшт, як сказаў Бэйтсан, «сама строгасць - гэта смерць ад паралічу, але толькі ўяўленне - гэта вар'яцтва».

Джорджыа Нардоне
(сузаснавальнік і дырэктар Цэнтра стратэгічнай тэрапіі)
па матывах кнігі Страх, паніка, фобіі (1993)