Стратэгічнае кіраванне здароўем CAUP: праект для псіхіятрыі з чалавечым тварам

Прыблізна год таму я ўзяў на сябе кіраванне аховай здароўя CAUP (псіхіятрычнай жыллёвай супольнасці). Спачатку рабіў гэта з сімпатыі да кіраўнікоў, сур'ёзных людзей, з якімі супрацоўнічаў гадамі. У мяне былі пэўныя агаворкі на прафесійным узроўні, бо CAUP — псіхіятрычная ўстанова і таму далёкая ад менталітэту нашых стратэгаў. Фактычна гэта таксама доўгатэрміновыя шпіталізацыі ў супольнасцях, якія, хоць і адкрытыя і падрыхтоўчыя да самастойнага жыцця, з'яўляюцца староннімі ў кантэксце жыцця людзей. Карыстальнікі - гэта пацыенты дзяржаўных службаў, з цяжкімі псіхіятрычнымі анамнезамі, усеяныя шпіталізацыяй і абавязковым лячэннем, дыягназамі, якія пакідаюць мала месца для надзеі: псіхоз, шызоіднае расстройства асобы ... Цяжкія цэтлікі, таксама перададзеныя членам сям'і, якія глядзяць у будучыню сваіх уласных дзяцей з горыччу і адстаўкай без якіх-небудзь дадатковых інвестыцый у адукацыю. Тэрапія, якая практыкуецца, у асноўным заснавана на леках, у першую чаргу нейралептыкаў і антыдэпрэсантах.

Я таксама ўзяўся за гэтую працу з матывацыяй выкліку. Аднойчы на ​​семінары, які праводзіўся на дзяржаўнай службе, калега-псіхіятр кінула мне выклік, сказаўшы, што яна хацела б, каб я працаваў з людзьмі, якія з-за эканамічных і сацыяльных умоў не маглі дазволіць сабе псіхатэрапію або не вытрымлівалі б наступстваў . Замест гэтага я лічу, што можна стратэгічна дзейнічаць нават з пацыентамі, якія «аб'ектыўна» менш адораныя з-за іх сацыяльнай гісторыі і стану здароўя. З іншага боку, бацькі стратэгічнага падыходу працавалі галоўным чынам, калі не выключна, з інстытуцыяналізаванымі пацыентамі. Дон Д. Джэксан заснаваў Інстытут псіхічных даследаванняў пачынаючы з працы па псіхатэрапіі і іх сем'ям. Мілтан Эрыксан пачаў сваю «незвычайную тэрапію» ў псіхіятрычнай бальніцы. Маючы справу з псіхатычнымі людзьмі і з расстройствамі асобы, я ў асноўным выкарыстоўваў манеўры, якія выкарыстоўваюцца ў гэтых выпадках, у адпаведнасці з Кароткай стратэгічнай тэрапіяй (мадэль Джорджыа Нардоне): контр-трызненне, змова маўчання і рытуал кафедры. , дзённік трызнення і параноі, але перш за ўсё харызматычных адносін.

Кантрадэлірыо
Самы хуткі прыклад контрабману, які я памятаю, - гэта выпадак, апісаны Донам Д. Джэксанам, калі пацыент уваходзіць у пакой для псіхатэрапеўтычнага сеансу, садзіцца і кажа: «Доктар, доктар, вы ведаеце, што тут, у гэтым пакоі, ёсць гэта памылкі.?" І доктар сказаў: «А так? Будзем іх шукаць!» Нейкі час яны разам пачалі шукаць жукоў, пакуль пацыент не спыніўся і не сказаў: «Доктар, тут адзін з нас вар'ят!» Згодна з логікай супярэчнасці, мяжой трызнення з'яўляецца большае трызненне, таму стратэгія, якая выкарыстоўваецца з пацыентамі ў гэтых выпадках, заключаецца ў тым, каб альбо патураць трызненню, падзяліўшыся ім з пацыентам, альбо распрацаваць падобнае па структуры, але больш шырокае тэрміны структуры.кантэкст. Лекар ці псіхолаг, проста аддаючыся ілюзіі, стварае тэрапеўтычную двайную сувязь замест патагенных двайных сувязяў, якім пацыенты падвяргаліся ў іх кантэксце. Падобным чынам у суполцы час ад часу ствараліся прыдатныя контрзатрымкі. На рэлігійны трызненне адказалі рэлігійным контрабманам. На тэхналагічнае трызненне (яны шпіёняць за мной праз камп'ютар) адказалі тэхналагічным супрацьманам.

Змова маўчання
Неабходна пазбягаць таго, што ўсе робяць з псіхозам, грунтуючыся на здаровым сэнсе, а гэта рацыяналізацыі, запэўніванні, дыялог, які я бачыў нават у выбітных псіхіятраў, усяго таго, што не працуе, таму што давядзенне трызнення да розуму заўсёды робіць яго корань больш. Такім чынам, педагогам і грамадскім работнікам было дадзена ўказанне пазбягаць запэўнівання або дыялогу аб сімптомах на працягу дня. Кожны дзень, аднак, кожны пацыент меў права на паўгадзіны, узгодненыя ў часе і прасторы, каб выслухаць сімптомы. Аператар даваў сцэну падчас сеансу, гэта значыць у рэлігійнай цішыні слухаў ілюзорную або паранаідальную раку чалавека. У дадатак або ў якасці альтэрнатывы выкарыстоўваўся дзённік трызнення. Пацыенту прапісваюць «увесь ілюзорны змест, які ў вас ёсць або які вы адчуваеце, запішыце і прынясіце мне, каб мы маглі прааналізаваць».

Харызматычныя адносіны
Доказам таго, што часцей за ўсё звяртаюць на сябе ўвагу ў працы з гэтымі людзьмі, з'яўляюцца спробы рашэнняў нават самых кваліфікаваных аператараў: o пазбяганне кантактаў, таму што яны занадта патрабавальныя (невыпадкова, што кар'ерны рост у медыцынскіх установах супадае з адчужэннем ад пацыентаў. Часам рэзідэнт больш кантактуе з пацыентам, чым дырэктар); o становяцца дадатковымі ў дачыненні да паталогій стаўленнем да «дружалюбнай» даступнасці, што на самай справе спрыяе таму, што пацыент становіцца хранічным. Замест гэтага мы аддавалі перавагу адносінам, якія забяспечвалі даступнасць, але таксама накіраванасць, прыняцце сімптомаў і скажоных поглядаў, але сістэматычныя ў дасягненні тэрапеўтычных мэтаў. У прыватнасці, у пацыентаў з памежным засмучэннем асобы важныя не так методыкі, як харызма аператара, які павінен выступаць у якасці добрай мадэлі. Па гэтай прычыне вялікае значэнне ў навучанні грамадскага работніка надаецца выкарыстанню невербальнай камунікацыі: усмешка, позірк, пастава, кіраванне праксемічнай прасторай і іх выкарыстанне ў размове з людзьмі , гэта значыць усе тыя аспекты, якія спрыяюць таму, каб аператар стаў узорам для пераймання.

Эфект стратэгічнага падыходу да карыстальнікаў, да якіх заўсёды ставіліся традыцыйна, аказаўся яркім. Як пацыенты, апісаныя неўролагам Олівер Сакс у кнізе «Абуджэнні» яны нібы абудзіліся перад такой рознай камунікацыяй. Больш ніякіх псіхіятрычных дыягназаў і медыкаментознай тэрапіі, але тэрапеўтычныя зносіны з магчымасцю рашэнняў. Больш няма дрыгацення рук, пабочнага эфекту нейралептыкаў, але магчымасць кантраляванага зніжэння лекаў. Пасля года працы яшчэ рана зводзіць статыстыку, але трэба сказаць, што, мяркуючы па нечаканых вяртаннях у школу і на працу, першыя вынікі абнадзейваюць і падштурхоўваюць да далейшых эксперыментаў.

Доктар Андрэа Валарына (псіхіятр, Афіцыйны псіхолаг-псіхатэрапеўт Цэнтра стратэгічнай тэрапіі)

Спасылкі

• Хэйлі, Дж., Незвычайная тэрапія, псіхіятрычныя метады доктара медыцынскіх навук М. Эрыксана, WW Norton and Co., Нью-Ёрк; тр. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Рым, 1976;
• Г. Нардонэ, П. Вацлавік, Мастацтва пераменаў, Ponte alle Grazie, Фларэнцыя, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, the foundation of the communication approach to the family, Grune & Stratton, 1976, New York; тр. іт., Двайная сувязь, Астралябія, 1979, Рым;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Рыба, R., Chamge: прынцыпы фарміравання праблем і рашэння праблем, WW Norton Co., Нью-Ёрк; тр. it., Change: навучанне і рашэнне праблем, Astrolabe, Рым.
• Сакс, О., Абуджэнне; тр. it., Risvegli, Adelphi, Мілан, 1995.