Strategický lékař: mezi strategií, komunikací a vztahem

Slova jsou nejmocnějším nástrojem, který lékař má, ale slova, jako dvousečný meč, mohou mrzačit i léčit.
(Bernard Lown)

S lékařem konzultujeme nejrůznější problémy, od juvenilního akné po Parkinsonovu chorobu, od gastritidy po srdeční selhání: můžeme být vyděšení, ustaraní, bolestiví, úzkostní, podráždění, trpět. Ve všech případech doufáme, že lékař dokáže náš neduh vyřešit, nebo nám alespoň pomůže objasnit příznaky, které nás sužují. Očekáváme, že bude mít znalosti a zkušenosti nezbytné k řešení našeho problému, tedy že bude mít strategii, ale implicitně chceme mnohem víc: naslouchat nám s pozorností a zájmem, jako by naše malátnost byla jeho; že nám rozumí, že sdílí naše nepohodlí, že vzbuzuje důvěru, že projevuje empatii.
Samotná strategie nestačí, pokud ji nedoprovází dobrá komunikace a vztahy. Strategická lékařská intervence je založena na těchto třech pilířích.

Strategický přístup k anamnéze: přizpůsobení se pohledu pacienta
Anamnéza, tedy sběr dat nezbytných pro diagnózu, je základní součástí lékařské intervence: tradičně sestává z uzavřených otázek, které se týkají biologických charakteristik poruchy. Lékař se řídí vlastní logickou nití a vede pacienta direktivně, ignoruje všechny informace, které jsou podle něj irelevantní nebo relevantní. Pacient, naladěný na emotivnější rejstřík, je většinou po pár sekundách přerušen a navzdory sobě zatlačen do tzv. „anamnestické pasti“: pod tlakem lékařových otázek se uchýlí ke stále lakoničtějším odpovědím, dokud se nezmenší. na jednoduché jednoslabičné. Tento pouhý sběr dat odpovídá pouze jedinému cíli, kognitivnímu: k získání moci zasahovat do pacienta je však především nutné navázat s ním dobrý vztah.

Strategický lékař tedy bude muset prozkoumat kromě biologicky chápané nemoci (dimenze nemoci) také pohled pacienta, jeho emocionální a sociální prožívání, jeho představy či názory na nemoc (dimenze nemoci) , takže se můžete naladit na jeho vnímání. Přidání této dimenze může zpočátku prodloužit dobu návštěv, ale promítne se do střednědobých a dlouhodobých úspor, protože zlepšuje vztah, a tím i compliance a spokojenost pacientů, a snižuje možnost chyb a konfliktů. To potvrzuje hodnotu jedné z nejdůležitějších úskoků ve strategické oblasti, „začít později a přijít dříve“.

Používejte sugestivní jazyk
I když se lékaři vyhýbají technickému jazyku, mají tendenci používat „indikativní-vysvětlující“ jazyk, jazyk vědy, který vysvětluje, popisuje a zprostředkovává informace. Usilují o navození změny (drogy, dieta, fyzická aktivita) využitím kognice pacienta. Strategická tradice nás však učí, že nejrychlejší a nejúčinnější způsob, jak vyvolat změnu, neprochází poznáním, ale vnímáním reality: jakmile se vnímání změní, pacient přirozeně modifikuje emocionální a behaviorální reakci a jako konečný efekt , také poznání.

Zvláště když je odpor ke změně velmi vysoký, je proto nezbytné neomezovat se na „pochopení“, ale přimět pacienta, aby „pocítil“ potřebu změny.

Strategický lékař proto musí kombinovat indikativní nebo digitální jazyk, jehož je odborníkem, evokativní nebo analogický jazyk (aforismus, metafora, anekdota, vyprávění), přirozeně přizpůsobený jak osobě před ním, tak požadovanému efektu: vytvořit důraz na to, co chce člověk udělat, a averzi vůči tomu, co by chtěl přerušit. Slovy velkého přesvědčovače Blaise Pascala: „Před přesvědčením intelektu je důležité dotknout se a připravit srdce“.

Dbejte na neverbální komunikaci:
Jak učí pragmatika komunikace, „nemůžete nekomunikovat“ a většina sdělení se přenáší neverbálně. Strategický lékař se tedy bude muset postarat o svůj vlastní vzhled a naučit se používat pohled, mimiku, úsměv, držení těla a také modulovat tón, rytmus a hlasitost hlasu. Například při rozhovoru uklidní pacienta „vznášejícím se“ pohledem a přikývnutím nebo mrknutím, zatímco pro zdůraznění předpisu zaměří svůj pohled a použije pomalou, dobře značenou řeč.

Vyvarujte se zapírání
Proti běžnému „selskému rozumu“ uklidňující fráze jako „neboj se“ nebo „nebudeš se cítit špatně“ zvyšují úzkost i vnímanou bolest. Stejně jednoduché a mnohem efektivnější je přeorientování negativních vzorců na pozitivní („buď si jistý“). Rovněž je třeba se vyhnout negativním přivoláním, pokud nejsou strategicky používány k vytvoření averze k nežádoucímu chování.

Strategický přístup k fyzikálnímu vyšetření
Po anamnéze následuje samotná „návštěva“, tedy fyzikální vyšetření. V posledních letech tato fáze postupně ztrácí pro lékaře smysl. Kdysi bylo nutné pacienta vyšetřit, auskultovat a pečlivě prohmatat: nyní přicházejí pacienti vybaveni CT, ultrazvukem, sofistikovanými testy krve a moči a tak dále. Obrazovka počítače nebo čtení zpráv rychle poskytují lékaři četnější, přesnější a podrobnější informace než přímé vyšetření pacienta. Technologie tak nahradila „dotek“ a obětovala jakkoli důležité vztahové aspekty: ve skutečnosti pacient, ať už má jakýkoli problém, chce, aby se na něj díval, dotýkal se ho, vyšetřoval. Dotek lékaře symbolizuje převzetí vedení, dává vztahu intimitu, již v sobě nese léčivou složku.

 Strategický přístup ke sdílení informací: shrnutí k předefinování
Na konci diagnostického vyšetření se lékař musí podělit o informace s pacientem a připravit dohodu o léčbě, aniž by byl v pokušení okamžitě přejít k receptům. Zásadní aspekt dohody je často přehlížen lékařskou profesí, která se mylně domnívá, že k jejímu dodržování stačí dát pacientovi indikaci. Tento přístup může fungovat u velmi vystrašených nebo trpících lidí, strach a bolest jsou velké přesvědčovací prostředky, ale ve většině případů je odsouzen k neúspěchu, zvláště když postižený považuje za nejtěžší indikaci samotnou nemoc. Lékař proto musí být schopen rozpoznat a zvládnout pacientovu rezistenci, která bude tím větší, čím větší nebo naléhavější je změna nutná.

Naladění na pacientovo vnímání umožňuje jak řídit jeho odpory, tak identifikovat a poskytovat pro něj relevantní informace (budu moci řídit?), stejně jako objektivní a technická data (typ onemocnění, stadium, typ léčba). Kvalita a kvantita podaných informací má významný vliv nejen na spokojenost a compliance pacienta, ale také na výsledek samotného lékařského zákroku.

Bude proto užitečné shrnout do souvislého grafu, co vyplynulo z rozhovoru, z fyzikálního vyšetření a z dalších případných zkoušek, abychom vytvořili komunikační most s dalším krokem, předpisem.

Strategický přístup k předepisování: předepisování jako společný objev
Pokud byl dialog veden dobře, lékař a pacient nyní dosáhnou prostřednictvím série malých dohod umístěných za sebou ke konečné dohodě o problému a jeho případném řešení. Předpis tedy již nebude vnucováním zvenčí, ale přirozeným vývojem toho, co bylo společně řečeno a dohodnuto. Lékař proto musí pomocí dalšího strategického triku „strčit nohu do dveří a pak udělat místo s celým tělem“. Odpor pacienta bude minimální. Spojení mezi lékařem a pacientem je jasné. Lékař udělá změnu nejen žádoucí, ale nevyhnutelnou.

Dr. Simona Milanese (lékařka-oficiální psychoterapeutka Centra strategické terapie)

REFERENCE
Milanese R., Milanese S., (2015), Dotek, lék, slovo, Ponte alle Grazie, Milán
Nardone G., Salvini A., (2004), Strategický dialog, Ponte alle Grazie, Milán.
Nardone G., (2015), Ušlechtilé umění přesvědčování, Ponte alle Grazie, Milán
Watzlawick P., Beavin JH, Jackson Don D. (1967), Pragmatika lidské komunikace. Studie o interakčních vzorcích, patologiích a paradoxech, Norton, New York; (tr. it. Pragmatika lidské komunikace. Studium interaktivních modelů, patologií a paradoxů, Astrolabio, Řím, 1971).