Brève Psychothérapie Stratégique : Bref historique de la recherche-intervention

Les vraies vérités sont celles qu'on peut inventer

Karl Kraus

En 1983, un jour de travail habituel, un monsieur d'une ville proche d'Arezzo est venu me voir, me présentant une image désespérée de peurs et d'obsessions qui l'avaient hanté pendant des années. Il transformait la moindre altération des sensations corporelles en signe manifeste d'avoir contracté on ne sait quel « mal obscur ». Il ne quittait la maison qu'accompagné de peur de se sentir mal.

Tout ce qu'il lisait ou entendait à la télévision, concernant des maladies ou des contaminations de toutes sortes, était assumé par lui comme sien, ce qui le plongeait dans une situation de panique angoissante. La personne est venue me voir après avoir été traitée pendant des années avec des thérapies médicamenteuses, la psychanalyse et après avoir essayé des voies magiques à travers des sorciers, des voyants et certains religieux..

J'ai demandé à la personne pourquoi, après avoir essayé tant de traitements, il s'était tourné vers moi, si jeune et inexpérimenté et j'ai répondu que je ne pouvais pas faire grand-chose pour lui car le problème était très compliqué et compte tenu de mon manque d'expérience. Notre premier entretien, au cours duquel il m'a raconté tous ses malheurs et où j'ai déclaré à plusieurs reprises sa faible probabilité de guérison et surtout ma complète désillusion quant à ce que j'aurais pu faire pour son cas, s'est déroulé entièrement dans une atmosphère de pessimisme et de découragement.

J'ai revu la personne au bout d'une semaine et je me suis retrouvé devant une personne complètement changée. Souriant et serein, il m'a déclaré qu'il n'avait plus eu ces gros soucis depuis quelques jours et qu'il se sentait plus désireux que jamais de se reconstruire une nouvelle vie sur la base de son nouvel état de santé et de sa charge psychologique. Surpris plus que lui par ce changement, j'ai essayé de comprendre comment cela avait pu arriver et je lui ai demandé de me raconter ce qui lui était arrivé durant la semaine.

Après avoir quitté mon cabinet, le patient s'est senti profondément déprimé, découragé et avec le désir d'en finir, d'ailleurs, dans le passé, il avait fait plusieurs tentatives de suicide. Dans les jours suivants, ces pensées suicidaires avaient progressivement augmenté. Il a rapporté que, pendant deux ou trois jours, il avait pensé à ce que serait sa vie sans espoir de guérison de ses maux et qu'à la suite de ce désespoir, il avait activement réfléchi à la façon de s'en sortir.

Abandonnant toutes les stratégies qu'il avait déjà tentées (intoxication médicamenteuse, recherche d'un accident de voiture) il songea, peut-être parce qu'il y avait une voie ferrée près de chez lui, à se jeter sous le train. Alors, selon ses mots exacts, alors que le soleil était sur le point de disparaître à l'horizon, il se coucha sur les voies ferrées, pensant à toutes les mauvaises choses du monde, attendant le passage "libérateur" du train. Mais, étrangement, à ce moment-là, il ne vit que les bonnes choses possibles dans l'existence. Bref, pendant qu'il était là à attendre le train, il commença à avoir une idée positive de l'existence ; au point d'entrer dans une forme de relaxation profonde et de se livrer à toutes ces images mentales relatives à une possible existence heureuse, débarrassée des terribles symptômes.

Soudain, le bruit du train venant en sens inverse l'a réveillé de cet état agréable. Pendant un instant, il fut presque surpris d'être là et, en un clin d'œil, sauta des rails avant que le train ne l'atteigne. Il était revenu à la réalité. Il s'est rendu compte qu'il était là en attendant de se suicider et comme par magie, il voyait maintenant les choses d'une manière nouvelle, il se sentait comme une autre personne qui n'avait plus l'intention de mourir. Depuis lors, les peurs dans son esprit ont disparu comme par magie et il a commencé à partir à la recherche de vieux amis abandonnés par l'isolement dû à la maladie. Il ne ressentait plus ces symptômes effrayants sur lui. Il avait une grande envie de vivre et commença aussi à chercher un travail, une activité qu'il avait toujours abandonnée à cause de ses maux.

J'ai continué à voir la personne pendant quelques mois, témoin de son évolution progressive vers une vie libérée des peurs et des obsessions de l'époque concernant la thérapie, car il semblait impensable, à la lumière des concepts traditionnels de la psychothérapie, qu'une si soudaine et récupération rapide. Cette expérience a fonctionné chez les hommes comme une sorte "d'illumination".

Je me suis souvenu des lectures d'Erickson, faites il y a quelque temps, puis considérées comme des rapports de thérapies "chamaniques" et certainement pas rigoureuses. L'idée qui s'est formée et m'est venue à l'esprit était que il aurait été fantastique de pouvoir provoquer délibérément, par des interventions systématiquement construites, des changements soudains comme celui qui s'est produit par hasard. En pratique, j'ai commencé à penser que ce que j'aurais vraiment aimé faire, c'était étudier la possibilité d'intervenir dans les soi-disant psychopathologies de manière à provoquer, comme par magie, des changements rapides et efficaces.

Avec ces idées en tête, je suis allé relire attentivement les travaux d'Erickson et j'ai constaté que ses méthodes, qui pouvaient apparaître, à première vue suspectes, comme quelque chose de peu systématique, possédaient plutôt des constructions stratégiques raffinées et des structures tactiques résolument systématiques. J'ai trouvé un tel raffinement stratégique et une systématicité tactique, encore plus rigoureusement étudiés, à la lumière de l'épistémologie moderne et de la recherche en sciences humaines, dans les publications de Watzlawick, Weakland et leurs collègues de l'école de Palo Alto.

Bref, grâce à ce cas fortuit et surprenant de reprise soudaine, mes conceptions s'ouvraient élastiquement à des perspectives novatrices concernant la formation des problèmes humains et leur solution. La chose qui m'est alors apparue clairement, en étudiant bien les travaux du groupe de Palo Alto, était une possible concordance entre les études épistémologiques des sciences naturelles et celles des sciences psychologiques et sociales, ce qui jusque-là m'avait paru absolument insoutenable dans le à la lumière de comparaisons entre les méthodes de recherche des sciences physiques et naturelles et celles des concepts psychothérapeutiques traditionnels.

Un autre épisode agréable et décontracté s'est produit juste au cours de cette période. Un jour de juillet, dans mon bureau, il y avait un dame souffrant de troubles paniques et d'agoraphobie. Depuis quelques années, elle ne pouvait pas sortir de chez elle, si elle n'était pas accompagnée, tout comme elle ne pouvait pas être seule dans la maison sans paniquer. Comme il faisait très chaud, je me suis levé et je suis allé à la fenêtre pour l'ouvrir ; en déplaçant le rideau, la perche à laquelle il était suspendu, glissa de son siège et tomba violemment sur ma tête, me frappant de son bout pointu. J'ai d'abord minimisé l'épisode en faisant quelques plaisanteries sur le phénomène grotesque et je me suis rassis pour continuer la conversation avec la dame, que j'ai pourtant vue blanchir ; à ce moment-là, j'ai commencé à sentir clairement le sang couler de ma tête.

Je me suis levé, essayant toujours de la calmer avec quelques blagues, je suis allé aux toilettes pour me regarder dans le miroir et j'ai réalisé la gravité de la blessure. Je suis donc retourné au bureau et lui ai dit que je devais être accompagné aux urgences pour les médicaments nécessaires. La patiente s'est rapidement offerte et, oubliant qu'elle n'avait pas conduit depuis des années à cause de sa phobie, a conduit ma voiture à l'hôpital de la ville, où, oubliant à nouveau sa peur, elle a suivi sans se décourager tout au long de la procédure médicale, y compris les désinfections et la suture de les points de suture, jouant un rôle protecteur et désamorçant envers moi. Nous sommes ensuite retournés à l'atelier où le mari était arrivé entre-temps pour récupérer sa femme, il la vit, étonné, reprendre tranquillement la conduite de la voiture.

Cependant, il a été encore plus surpris par le comportement de sa femme dans l'épisode précédent, qui, à la lumière des problèmes "historiques" de la peur, est apparu non seulement surprenant, mais presque miraculeux. Mais les surprises pour son mari ne s'arrêtent pas là. En effet, dans les jours qui ont suivi cet épisode, la dame s'est mise à sortir seule, à conduire tranquillement la voiture, et à reprendre progressivement de nombreuses activités jusqu'alors abandonnées par peur. Il ne fallut plus que quelques séances d'accompagnement graduel et progressif pour que l'exploration et l'exposition à des situations jusque-là considérées comme effrayantes conduisent la dame à un dépassement complet des symptômes phobiques.

Comme le lecteur peut bien le comprendre, même cet épisode fortuit et curieux m'a beaucoup fait réfléchir et m'a amené à penser à quel point il aurait été beau de pouvoir, par des prescriptions délibérément imposées aux patients, produire des expériences concrètes similaires à celle-ci. Des événements capables de faire vivre aux gens des modes alternatifs de perception et de réaction à la réalité et, par conséquent, capables de les amener doucement à surmonter la peur.

Dès lors, mes études et mes applications dans le domaine clinique se sont concentrées sur l'étude expérimentale et sur le développement de ces types d'interventions "stratégiques" : c'est-à-dire des traitements courts construits en fonction des objectifs visés, capables de amener les sujets à changer presque sans se rendre compte qu'ils changent. Mais, pour ce faire, il fallait une émancipation décisive des concepts traditionnels de la psychothérapie et s'appuyer sur les études liées au changement humain, à l'interaction et à la communication. Cette étude et ces recherches m'ont amené à entrer en contact direct, en tant qu'« apprenti », avec le groupe IRM de Palo Alto, en particulier avec Paul Watzlawick qui m'a montré, à la lumière à la fois d'expériences cliniques concrètes et de formes innovantes d'épistémologie, la possibilité de construire , dans l'interaction entre les personnes, des "réalités inventées" capables de produire des effets concrets.

Waztlawick et Weakland ont été les encadrants précieux, rigoureux et à la fois encourageants, du projet d'étude et d'élaboration d'un protocole de thérapie brève spécifique aux troubles phobiques-obsessionnels.

Ainsi se concrétisent les travaux d'étude et de recherche clinique sur les formes sévères de peur, de panique et de phobie. Le choix de traiter spécifiquement ces problèmes cliniques était dû à certains facteurs : a. mon insatisfaction face aux résultats obtenus avec les formes traditionnelles de psychothérapie ; b. le fait qu'une quantité ostensible de cas phobiques se soit présentée à moi à ce moment-là, par coïncidence après les deux cas curieux rapportés, qui malgré mon irresponsabilité absolue déclarée et le mérite de leurs changements, m'ont fait une grande publicité ; c. le modèle "Brief Thrapy" du RIM, appliqué aux problèmes humains les plus disparates, du fait de sa tradition d'études systémiques et familiales, est apparu peu appliqué à ces problèmes spécifiques.

De même, les autres modèles de thérapie systémique courte se présentaient comme peu spécifiques des troubles phobiques, alors qu'au contraire, dans les travaux d'Erickson, il y avait de nombreux exemples d'intervention brève et stratégique sur les formes sévères de phobies et d'obsessions. Cette direction de recherche semblait donc posséder, outre le charme de pouvoir devenir de "puissants guérisseurs" des formes graves de symptômes psychologiques, également des aspects de nouveauté et d'originalité qui augmentaient mon enthousiasme.

Tout d'abord, j'ai équipé mon studio de la manière classique de la recherche systémique Bateson : avec une caméra CCTV et une salle d'observation. J'ai commencé à filmer les rencontres avec des patients phobiques auxquels j'ai appliqué le modèle de thérapie brève de l'IRM avec quelques modifications personnelles et une adaptation initiale. Par la suite, j'ai ré-observé l'interaction thérapeutique dans son développement et dans ses effets, en portant une attention particulière aux manœuvres et à la communication utilisées. Ainsi, J'ai commencé à corriger les manœuvres jugées inefficaces et trompeuses et à répéter ce qui semblait pouvoir influer sur le changement des patients.

Cette expérimentation a représenté le leitmotiv de mon travail de recherche-intervention sur les troubles phobiques. En effet, c'est précisément le succès ou l'échec des changements, et les réajustements qui s'ensuivent, qui ont permis de mettre en évidence le « comment » certains systèmes humains dysfonctionnels fonctionnaient dans leur persistance problématique, et le « comment » il pourrait être possible de résoudre , de manière efficace et efficiente, de tels problèmes.

Les trois premières années de travail ont été une expérimentation continue de techniques, empruntées à de nombreux agents thérapeutiques, ou inventées de toutes pièces, qui pouvaient être utiles. Chaque manœuvre thérapeutique, en plus d'être étudiée, a été analysée dans sa modalité d'articulation et de communication la plus efficace.

L'utilité est vite apparue, non seulement de « procédures » spécifiques pour des problèmes spécifiques à affronter au cours de la thérapie, mais aussi d'un « processus » spécifique de traitement qui augmenterait le pouvoir d'intervention des manœuvres et conduirait plus efficacement à la réalisation des objectifs fixés.

Après ces trois années de travail, j'en suis venu à l'élaboration d'une première version d'un modèle de thérapie courte spécifique aux troubles phobiques et obsessionnels, consistant en une série d'actes thérapeutiques spécifiques et un processus spécifique. Par analogie avec le jeu d'échecs, le processus thérapeutique était divisé en étapes et phases successives.

Chaque phase était représentée par des objectifs spécifiques à atteindre ; car ces tactiques spécifiques et une modalité tout aussi spécifique de communication thérapeutique ont été étudiées et développées. À cet égard, une série de manœuvres possibles ont également été étudiées pour contourner certaines résistances prévisibles mises en place par le patient.

En expérimentant ces deux premières formes de protocoles stratégiques, nous sommes parvenus à l'élaboration d'un modèle d'intervention consistant en une série prédéterminée de procédures, mais en même temps doté d'élasticité et d'adaptabilité tactique aux évolutions prévisibles de l'interaction thérapeutique. Toujours dans la lignée de ce que fait le joueur d'échecs expert, qui, pour arriver le plus vite possible en échec et mat, planifie certains coups en essayant de prédire les contre-coups de l'adversaire.

Vous l'aurez compris, une étude empirique et expérimentale patiente et laborieuse de la réaction habituelle des sujets phobiques a été nécessaire pour mettre au point un tel protocole de traitement, qui s'est avéré non seulement efficace dans l'application ultérieure, mais aussi prédictif et heuristique à certains égards. manœuvres. Ainsi que la construction, parfois de techniques spécifiques qui permettraient d'atteindre les objectifs préétablis, étape après étape de la thérapie.

Le résultat final pourrait être décrit comme quelque chose de similaire à ce qui, dans le jeu d'échecs, est un échec et mat en quelques coups. Cependant, comparé au jeu d'échecs, il est vite devenu évident qu'en thérapie la qualité des relations interpersonnelles entre thérapeute-patient(s) était un facteur crucial pour le résultat final.

À cet égard, les enseignements d'Erickson sur l'utilisation de la suggestion dans la communication thérapeutique, et ceux de Watzlawick sur l'utilisation du paradoxe, des "doubles liens" et d'autres techniques de communication pragmatiques, ont été un élément indispensable pour l'élaboration de plans stratégiques et de techniques thérapeutiques spécifiques.

A ce jour, on peut considérer comme atteint l'objectif de mise en place d'un modèle d'intervention systématique rigoureux qui produirait délibérément, et à moindre risque, ce qui s'était passé par hasard dans les deux cas initialement rapportés.. C'est-à-dire construire dans l'interaction thérapeutique une « réalité inventée » capable de produire des effets concrets dans la réalité quotidienne des patients.

Le thérapeute qui effectue ces types d'interventions est, en fait, comme le sage errant de l'histoire islamique suivante: «Alì Babà, à sa mort, a laissé en héritage à ses quatre enfants 39 chameaux. Le testament prévoyait que cet héritage était partagé de la manière suivante : au fils aîné reviendrait la moitié, au second un quart, au troisième un huitième, au plus jeune un dixième des chameaux. Les quatre frères se disputaient vivement, car ils ne pouvaient pas s'entendre. Un sage errant passa, qui, attiré par la dispute, intervint en résolvant le problème des frères de manière presque magique. Ce dernier ajouta son chameau aux 39 de l'héritage et commença à faire les partages sous le regard étonné des frères : il attribua 20 chameaux à l'aîné, il en donna 10 au second, 5 au troisième et le plus jeune 4. Après qu'il monta sur le chameau restant, considérant que c'était le sien, et il repartit pour son errance ».

Dans la solution du dilemme des frères, le sage errant a ajouté une chose, indispensable à la solution, qu'il a ensuite récupérée. Parce qu'une fois le problème résolu, ce n'était plus nécessaire. De la même manière, quelque chose est ajouté aux patients phobiques, grâce à l'interaction thérapeutique, ce qui est indispensable pour la solution efficace et rapide du problème mais ensuite cette chose est reprise, après avoir surmonté le trouble, car cette chose n'est plus nécessaire.

Ce type d'intervention n'est "magique" qu'en apparence car il est le résultat d'une application de principes très rigoureux de persévérance et de résolution de problèmes. Des principes qui, dans leur application, prévoient une adaptation créative aux circonstances afin qu'ils soient capables de briser les "sorts" représentés par des problèmes humains compliqués et auto-réverbérants. Après tout, comme l'a déclaré Bateson, "la rigueur seule est la mort par paralysie, mais l'imagination seule est la folie".

Giorgio Nardon
(co-fondateur et directeur du Strategic Therapy Center)
basé sur le livre Peur, panique, phobies (1993)