La gestion stratégique de santé d'une CAUP : un projet pour une psychiatrie à visage humain

Il y a un an environ, j'ai pris en charge la gestion sanitaire d'une CAUP (maison d'hébergement psychiatrique). Au départ, je l'ai fait par sympathie pour les managers, des gens sérieux avec qui je collabore depuis des années. J'avais quelques réserves sur le plan professionnel, car le CAUP est un établissement psychiatrique et donc éloigné de notre mentalité de stratèges. En fait, ce sont aussi des hospitalisations de longue durée en collectivité qui, bien qu'ouvertes et préparatoires à une vie autonome, sont étrangères aux contextes de vie des personnes. Les usagers sont des patients des services publics, aux antécédents psychiatriques troublés, jalonnés d'hospitalisations et de Traitements de Santé Obligatoires, des diagnostics qui laissent peu de place à l'espoir : psychose, trouble de la personnalité schizoïde... Des étiquettes lourdes, également communiquées aux proches, qui regardent vers l'avenir de leurs propres enfants avec amertume et résignation sans plus d'investissements éducatifs. Les thérapies pratiquées reposent principalement sur les médicaments, les neuroleptiques et les antidépresseurs en premier lieu.

J'ai aussi accepté ce poste avec la motivation du défi. Une fois, lors d'un séminaire organisé dans un service public, une collègue psychiatre m'avait interpellée en disant qu'elle aurait aimé me voir travailler avec des personnes qui, en raison des conditions économiques et sociales, n'auraient pas pu se payer une psychothérapie ou n'en auraient pas supporté les effets . Au contraire, je crois qu'il est possible d'être stratégique même avec des patients "objectivement" moins doués en raison de leurs antécédents sociaux et de santé. D'autre part, les pères de l'approche stratégique avaient travaillé principalement, sinon exclusivement, avec des patients institutionnalisés. Don D. Jackson avait fondé le Institut de recherche mentale à partir des travaux sur les psychotiques et leurs familles. Milton Erickson avait commencé ses "thérapies peu communes" dans un hôpital psychiatrique. Ayant affaire à des personnes psychotiques et à des troubles de la personnalité, j'ai principalement utilisé les manœuvres qui sont utilisées dans ces cas, selon la Thérapie Stratégique Brève (modèle de Giorgio Nardone) : le contre-délire, la conspiration du silence et le rituel de la chaire , le journal du délire et de la paranoïa, mais surtout la relation charismatique.

Contre-délire
L'exemple le plus rapide de contre-délire dont je me souvienne est le cas décrit par Don D. Jackson du patient qui entre dans la salle pour la séance de psychothérapie, s'assoit et dit : « Docteur, docteur, vous savez qu'ici dans cette salle là sont des bogues. ? » Et le médecin a dit : « Oh ouais ? Cherchons-les !" Ils ont commencé à chercher les insectes ensemble pendant un moment, jusqu'à ce que le patient s'arrête et dise : "Docteur, ici l'un de nous est fou !" Selon la logique de la contradiction, la limite d'un délire est un plus grand délire, donc la stratégie utilisée avec les patients dans ces cas est soit de se livrer au délire, de le partager avec le patient, soit d'en concevoir un de structure similaire, mais de plus grande taille. termes de structure contexte. Un médecin ou un psychologue, simplement en se laissant aller à un délire, crée une double liaison thérapeutique à la place des doubles liaisons pathogènes auxquelles les patients ont été soumis dans leur contexte. De même, dans la communauté, des contre-délai appropriés ont été créés de temps à autre. A un délire religieux répondait un contre-délire religieux. A un délire technologique (ils m'espionnent via l'ordinateur) a été répondu par un contre-délire technologique.

La conspiration du silence
Il faut éviter ce que tout le monde fait de la psychose, basé sur le bon sens et c'est-à-dire les rationalisations, les réassurances, le dialogue, que j'ai vu faire même par d'éminents psychiatres, toutes choses qui ne marchent pas, car ramener le délire à la raison rend toujours racine. plus. Par conséquent, la directive a été donnée aux éducateurs et aux travailleurs communautaires d'éviter de se rassurer ou de dialoguer sur les symptômes pendant la journée. Chaque jour pourtant, chaque patient avait droit à une demi-heure, négociée dans le temps et dans l'espace, pour écouter les symptômes. L'opérateur a donné la scène pendant la séance, c'est-à-dire qu'il a écouté dans un silence religieux le fleuve délirant ou paranoïaque de la personne. En complément ou alternativement, le journal du délire a été utilisé. On prescrit au patient "tout le contenu délirant que vous avez ou que vous ressentez, écrivez-le et apportez-le-moi pour que nous puissions l'analyser".

Relation charismatique
Les preuves qui retiennent le plus l'attention dans le travail avec ces personnes sont les tentatives de solutions des opérateurs même les plus qualifiés : o éviter le contact parce qu'ils sont trop exigeants (ce n'est pas un hasard si l'évolution de carrière dans les établissements de santé coïncide avec l'éloignement des patients. Parfois, le résident a plus de contact avec le patient que le directeur); o devenir complémentaires vis-à-vis des pathologies avec des attitudes de disponibilité « amicale » qui contribuent de fait à rendre le patient chronique. Au lieu de cela, nous avons privilégié une relation qui donne de la disponibilité, mais aussi de la directivité, de l'acceptation vis-à-vis des symptômes et des visions déformées, mais systématique dans la poursuite des objectifs thérapeutiques. En particulier, chez les patients présentant un trouble de la personnalité limite, les techniques ne sont pas aussi importantes que le charisme de l'opérateur, qui doit agir comme un bon modèle. Pour cette raison, une grande importance a été accordée, dans la formation de l'intervenant communautaire, à l'utilisation de la communication non verbale : le sourire, le regard, la posture, la gestion de l'espace proxémique et leur utilisation dans la conversation avec les personnes. , c'est-à-dire tous les aspects qui contribuent à faire de l'opérateur un modèle à suivre.

L'effet de l'approche stratégique sur les utilisateurs qui ont toujours été traités de manière traditionnelle a été frappant. Comme les patients décrits par le neurologue Oliver Sacks dans le livre Awakenings, ils semblaient s'éveiller face à une communication si différente. Fini les diagnostics psychiatriques et les thérapies médicamenteuses, mais communications thérapeutiques avec possibilité de solutions. Fini les tremblements des mains, effet secondaire des neuroleptiques, mais la possibilité de réduire les médicaments de manière contrôlée. Après un an de travail, il est encore trop tôt pour compiler des statistiques, mais je dois dire qu'à en juger par des retours inattendus à l'école et au travail, les premiers résultats sont encourageants et conduisent à de nouvelles expérimentations.

Dr Andrea Vallarino (Psychiatre, Psychologue-Psychothérapeute officiel du Centre de Thérapie Stratégique)

BIBLIOGRAPHIE

• Haley, J., Uncommon Therapy, Les techniques psychiatriques de M. Erickson MD, WW Norton and Co., New York; tr. it., Thérapies peu communes, Astrolabe, Rome, 1976 ;
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• Sacks, O., Réveils ; tr. it., Risvegli, Adelphi, Milan, 1995.