Psychothérapie stratégique à court et à long terme

Fraîchement diplômée, au premier jour d'internat dans un établissement pour les soi-disant « malades psychiatriques », j'entends le tonnerre du spécialiste de garde : « Pour vous, la psychothérapie n'existe pas ! Dans l'enthousiasme naïf de l'inexpérience, je fus choqué par cette affirmation. Puis, étudiant et acquérant de l'expérience, j'ai compris le sens de cette phrase et que la plupart de mes confrères sont bien plus dans la lignée de l'éminent spécialiste, que de nous autres stratèges, considérés non par hasard pendant des années comme les hérétiques de la psychothérapie. Enrico, comme j'aime l'appeler, était un homme de 45 ans atteint d'un trouble de la personnalité obsessionnel compulsif, associé à la paranoïa persécutrice d'être empoisonné par des êtres chers, dans une sorte de complot.

Enrico souffrait de ce trouble depuis l'adolescence et, dans cet état, non seulement il s'était isolé du monde, mais, pendant des années, avait subi des rituels de lavage et de désinfection compliqués, au point que la peau, à force de la frotter, la s'était tellement aminci qu'il se déchirait rien qu'en le regardant. A la mort du père, la mère, ne gérant plus la situation, se tourne vers le service public qui trouve la structure de mon stage pour Enrico, où le seul remède, outre les antipsychotiques, est le verrouillage des sanitaires.

Maintes et maintes fois, je me suis demandé pourquoi personne n'avait rien fait pour cet homme emprisonné par son propre diagnostic malheureux. Puis, passant le temps et observant la situation de l'intérieur, j'ai compris qu'on pouvait faire quelque chose pour lui, mais, tout simplement, personne ne savait quoi. Ce que je veux dire, c'est que, même si le diagnostic était certain et d'un point de vue descriptif, il n'y avait aucun doute à ce sujet, ce qui a empêché le traitement, c'est le fait que le diagnostic descriptif nous dit de quelle maladie il s'agit, mais pas comment cela fonctionne et , surtout, comment s'y prendre pour le résoudre.

Quelque temps s'est écoulé depuis, j'ai vu tant d'hommes comme Enrico passer par le Centre de Thérapie Stratégique d'Arezzo, où, ayant la chance de travailler aux côtés de Giorgio Nardone pendant 15 ans, j'ai pu constater les évolutions de la technique, des protocoles, de la manière de faire la thérapie d'un point de vue non seulement technique, mais aussi de communication et relation. J'ai pu participer à plusieurs projets importants, qui ont marqué l'histoire de la Thérapie Brève Stratégique, jusqu'à la fin, ce qui a conduit à la rédaction du texte "Psychothérapie à long terme à court terme», sur lequel je sens pouvoir passer quelques mots, pour partager avec le lecteur le sens de notre travail, même dans un domaine aussi épineux que celui des troubles de la personnalité.

Grâce à trois décennies de recherche-intervention, mises en œuvre en appliquant des stratagèmes de solution qui suivent les principes de la science (efficacité, efficience, réplicabilité, généralisabilité et prédictivité), nous sommes arrivés à la formulation d'un processus thérapeutique qui, respectant les critères susmentionnés, pourrait répondent également aux besoins des personnes définies comme chroniques, plutôt que borderline, psychotiques ou encore incurables.

Dans l'ordre, nous avons commencé par des protocoles d'intervention pour les troubles aux symptômes clairs et évidents, tels que les crises de panique, les phobies, les obsessions et les compulsions, les troubles alimentaires et les dysfonctions sexuelles. Dans la majorité de ces domaines cliniques, le trouble coïncide avec la symptomatologie, une fois éteinte, dont le sujet retrouve son équilibre psychologique (Nardone, Watzlawick, 2005). Ensuite, nous rencontrons de plus en plus des maux qui persistent depuis des années, donc chroniques, pour lesquelles il est apparu la nécessité d'ajouter au premier volet "stratégique" une phase ultérieure de réorganisation supervisée de la vie des patients, afin que, libérés des symptômes invalidants, en plus de stabiliser les résultats, ils puissent construire un nouvel équilibre, qui spontanément ne se serait pas réalisé.

Nous avons donc abandonné les techniques thérapeutiques de tradition systémique (Bateson, Weakland, Haley, 1956) que nous utilisions au début avec les grandes psychopathologies, perfectionnant encore les techniques et les modèles thérapeutiques déjà formalisés, afin qu'ils s'adaptent aux variantes phobiques de ces pathologies, ainsi que pour les différentes formes de troubles obsessionnels compulsifs, les troubles du comportement alimentaire et les dysfonctions sexuelles. Cette évolution technologique a rendu le modèle encore plus rigoureux, systématique, et en même temps flexible et adaptable aux besoins thérapeutiques spécifiques des nombreuses variantes symptomatiques des troubles.

Comme psychose ou présumée telle, nous avons classé les séries mettant en évidence des troubles avec des délires flagrants, des délires de persécution, des hallucinations et des états dissociatifs marqués, associés à l'incapacité de construire et d'entretenir des relations significatives, ou la présence de complémentarités pathologiques de l'addiction, ou encore des cas dans lequel les différents symptômes aigus alternaient les uns avec les autres. Ce sont des pathologies avec peu de régularité et de nombreuses exceptions à la règle, avec lesquelles, plutôt que de formuler un protocole thérapeutique réplicable et prédictif, la définition de techniques uniques et de manœuvres thérapeutiques capables de saper la rigidité pathologique et de l'éliminer, est beaucoup plus stratégique. réduire significativement le degré d'invalidation provoqué par les expressions symptomatiques du trouble.

Comme exprimé ailleurs (Nardone, Watzlawick, 1990 ; Nardone, Balbi, 2008), un changement thérapeutique efficace doit avoir l'extinction du trouble et de ses expressions symptomatiques comme premier objectif thérapeutique, en utilisant des techniques qui contournent la résistance au changement, à obtenir des résultats rapidement. Cela devrait être suivi par la construction d'un équilibre psychique et comportemental qui permet d'éviter les rechutes dans le trouble et d'exprimer le plein potentiel de l'individu, à travers un processus d'apprentissage au moyen d'expériences et d'acquisitions.

En d'autres termes, la première partie de la thérapie est purement stratégique, la seconde expérientielle évolutive, afin de consolider les changements thérapeutiques et développer la confiance dans les ressources personnelles, grâce à une restructuration des modalités perceptivo-émotionnelles. La troisième phase est cognitive et vise à éveiller l'estime de soi et un sentiment d'efficacité personnelle ; le thérapeute devient un superviseur ou un consultant qui soutient le sujet dans les moments critiques, mais ne le remplace jamais.

Il ne « prescrit » pas, mais prend une position qui pousse le sujet, à travers des questions d'orientation et des paraphrases qui redéfinissent les différentes perspectives de l'analyse des problèmes, à découvrir ses propres ressources personnelles pour l'acquisition de la sécurité et de l'autonomie. Le parcours thérapeutique se termine lorsque le patient déclare se sentir en sécurité et autonome, ne plus être à risque ni en équilibre, donc apte à affronter les problèmes posés par la vie.

La persistance du trouble dans le temps n'entraîne pas la prolongation de la phase thérapeutique de notre travail, mais implique plutôt la nécessité d'un type de thérapie à long terme, uniquement dans le prolongement d'une thérapie antérieure ayant donné des résultats thérapeutiques à court terme. (Watzlawick, 1974 ; Nardone, Watzlawick, 1990-2005 ; Nardone, Portelli, 2016 ; Nardone, Balbi, 2015). En termes d'évaluation méthodologique, l'efficience confirme l'efficacité, de même que la technique doit être réplicable pour être rigoureuse, ou donner à peu près les mêmes résultats appliqués aux mêmes types de problèmes.

Pour s'avérer encore plus avancée et technologique, elle doit prédire les résultats de chaque manœuvre thérapeutique dans l'ensemble de la stratégie thérapeutique dans sa séquentialité, c'est-à-dire être prédictive. Dans les paroles de Paul Watzlawick"le fait qu'une pathologie souffre depuis de nombreuses années ne signifie pas que sa thérapie doit être aussi longue et douloureuse».

En ce qui concerne les résultats thérapeutiques, nous avons examiné trois domaines cliniques nécessitant une psychothérapie de courte durée au cours des cinq dernières années, environ 35 % des sujets traités dans notre Centre et ceux affiliés : les cas chroniques, les troubles borderline et les troubles du spectre psychotique. Parmi les patients chroniques, 88 % ont complètement résolu le problème, alors qu'en termes d'efficacité, le nombre de séances était compris entre 12 et 20 en l'espace d'un an. Dans les troubles borderline, 71 % ont eu une évolution positive, avec un traitement prolongé pendant environ trois ans et un nombre allant de 15 à 35 séances. Concernant le spectre psychotique, l'efficacité est de 59% des cas, avec un nombre de rencontres entre 10 et 39.

Dans plus de 80% des cas de toute la série, la symptomatologie invalidante a été éliminée ou considérablement réduite au cours des 5 premières réunions. Certes nous avons encore beaucoup de travail à faire pour élever les possibilités de traitement, mais nous sommes confiants dans la possibilité d'évoluer encore dans ce sens (Nardone, Balbi, Bartoletti, Vallarino, 2017).

Même le palais le plus imposant, d'après notre expérience, s'il est miné aux bons endroits, peut s'effondrer rapidement, alors que sa construction nécessite un travail long et fatigant, comme ce fut le cas pour Giona, Cati, Serena, Erika, Anna, Giacomo, les protagonistes de la notre livre, et pour tous ceux que nous rencontrons quotidiennement dans notre pratique clinique, qui, tels des funambules, apprennent à marcher sur la corde raide, chacun devenant sa propre barre stabilisatrice, tandis que nous continuons à les regarder, progressivement de plus en plus de loin, et toujours prêt à intervenir s'ils ont à nouveau besoin de nous.

Dr. Elisa Balbi (Psychothérapeute, enseignante et superviseure officielle du Centre de Thérapie Stratégique)

(pour plus d'informations sur le sujet, nous vous suggérons de lire le livre "Psychothérapie à long terme à court terme", Écrit par Giorgio Nardone en collaboration avec E. Balbi, M. Bartoletti, A. Vallarino et publié par Ponte alle Grazie en 2017, qui aidera le lecteur, à travers la narration de six cas exemplaires, à s'immerger dans un chemin de psychothérapie à court et à long terme et comprendre, et ressentir, comment le changement thérapeutique est réalisable même dans des cas apparemment insolubles. Le spécialiste pourra trouver l'explication technique des stratégies thérapeutiques, leur élaboration et les résultats obtenus grâce à elles)