Medicina i psihoterapija: dvije strane istog novčića

„Kad um pati, i tijelo je bolesno“, rekao je Paracelsus, slavni liječnik antike, a svakako vrijedi i suprotno. Um i tijelo neraskidivo su jedinstvo, kako u zdravlju tako i u bolesti, i neprekidno komuniciraju jedno s drugim.

Tjelesne bolesti stvaraju strah i patnju, pogoršavaju tjelesne simptome, a mentalni stavovi uzrokuju fizičke bolesti koje zauzvrat utječu na raspoloženje.

Međutim, u posljednjih nekoliko stoljeća, rađanjem moderne filozofije, ustalila se vizija uma i tijela kao različitih jedinica, iako je Platon prije 2400 godina tvrdio da je "Najveća pogreška u liječenju bolesti to što postoje liječnici za tijelo i doktori za dušu...".

Ova umjetna podjela stvorila je mnoge poteškoće terapeutima: ali ljudska bića postaju vezana za svoje teorije, i, prema riječima Hegela, "Ako se teorija ne slaže s činjenicama, tim gore po činjenice".

Prijelom.
Konačan prekid između psihe i some, koji je prožeo svu kasniju zapadnu kulturu, zaslužan je Descartesa 1600. godine. Odvajanjem materije (res extensa) od uma (res cogitans), Descartes je ljudsku patnju definitivno predao bilo fizičkoj bilo duševnoj sferi.

Polazeći od tog "kartezijanskog dualizma", tradicionalni medicinski model nastavio je rad na fragmentaciji, s pojavom raznih specijalizacija do "organske medicine": gastroenterolog liječi želudac, kardiolog liječi srce, a psihoterapeut se bavi anksioznošću kao da bile su odvojene cjeline, ne uzimajući u obzir da tjeskoba pogoršava aritmije ili da probavne poteškoće uzrokuju tjeskobu kod onih koji se boje da imaju ozbiljnu bolest.

Nadalje, ovaj model pretpostavlja da između fizičkih i mentalnih procesa postoji linearni odnos uzroka i posljedice, proizvoljno birajući fizički događaj kao uzrok mentalnog. Proces je riskantan, zbog česte greške u medicini, da se "korelacija" miješa s "uzročno-posljedičnom vezom". Reći da se dva događaja događaju zajedno, kao što su munja i grom, ne znači da jedan uzrokuje drugi.

Uzmimo takozvanu biokemijsku teoriju depresije: neuvjerljivo opažanje da nedostatak serotonina (moždani neurotransmiter) često korelira s depresijom dovelo je do zaključka da nedostatak serotonina uzrokuje depresiju (dakle terapija lijekovima koji povećavaju serotonin).

Suprotno bi moglo biti točno, ili bi ta dva događaja mogla biti uzrokovana trećim faktorom koji je još nepoznat, kao što su munja i grmljavina dva aspekta električnog pražnjenja u atmosferi.
U stvarnosti, tjelesno i mentalno djeluju jedno na drugo u cirkularnosti u kojoj je jedno istodobno uzrok i posljedica drugoga, kao što je prikazano u mehanizmu koji je u osnovi napadaja panike od kojih se toliko plaši.

Strah aktivira tijelo proizvodeći ubrzanje srca, otežano disanje, stezanje u grlu i sve tipične simptome tjeskobe; tjelesni signali vraćaju se na um pojačavajući strah što će zauzvrat povećati aktivaciju tjeskobe, i tako dalje u začaranom krugu koji može dovesti do potpunog napadaja panike.

Trenutna situacija.
Zamislite da idemo liječniku jer se već neko vrijeme osjećamo iscrpljeno, malo spavamo, loše probavljamo i imamo česte glavobolje. Nakon što nas je pregledao i provjerio preglede, liječnik zaključuje da "nemamo ništa" ili najviše da smo "pod stresom".

Unatoč našoj sigurnosti da smo neraspoloženi, očito ne bolujemo ni od kakve bolesti. Ova situacija je češća nego što mislite, a pogađa 20 do 50% ljudi koji odlaze liječniku opće prakse.
To su takozvani "funkcionalni" ili "neobjašnjivi" simptomi, jer se ne uklapaju u preciznu kliničku sliku i ne odgovaraju znakovima abnormalnosti organa.

Unatoč njihovoj „neobjašnjivosti“, pogođenima je vrlo jasna veza sa životnim situacijama, emocijama i mentalnim stavovima. U nekim slučajevima simptomi su organizirani u specifičnije kliničke slike kao što su iritabilni kolon, tenzijska glavobolja, sindrom kroničnog umora, dermatitis.
Ovi sindromi se također nazivaju "Psihosomatski" naglasiti činjenicu da se barem djelomično pripisuju neodređenim psihološkim uzrocima.

Čak i kada bolujemo od izrazito organske bolesti, odnosno s definiranim biološkim uzrokom i promjenama u dijagnostičkim pretragama, svakako ne možemo zanemariti psihičku komponentu. Kada je bolest teška, kronična ili iscrpljujuća, mogu se pojaviti anksiozni poremećaji ili reaktivna depresija: budući da emocije i mentalni stavovi utječu na prognozu i tijek bolesti, bitno je da se ti aspekti prepoznaju i liječe.

S druge strane, postoje čisto psihički poremećaji, kao što su poremećaji hranjenja (anoreksija, bulimija i sindrom povraćanja), koji imaju teške posljedice na tijelo: slabost, osteoporoza, imunološka depresija, hormonalne promjene u anoreksiji; oštećenje jednjaka, aritmije u slučaju povraćanja; komplikacije pretilosti u slučaju bulimije. U svim tim slučajevima, liječenje psihičkog poremećaja mora biti popraćeno liječenjem bilo kakvih fizičkih problema.

Jedinstvo tijela i uma.
Srećom, posljednjih desetljeća svjedočimo suprotnom trendu. Počevši od sedamdesetih godina 70. stoljeća pojavio se model medicine koji je uz kliničke aspekte uzimao u obzir i psihološke i socijalne (Engelov biopsihosocijalni model):
od tada sve više studija potvrđuje ono što ne treba potvrditi, naime da emocije, očekivanja i raspoloženja oni utječu na percepciju simptoma, odgovor na liječenje i u konačnici na tijek bolesti.

Jedan od najupečatljivijih i ujedno najčešćih primjera je dobro poznati placebo učinak, pri čemu samo očekivanje poboljšanja može potaknuti i pogodovati samom poboljšanju, čak i u odsutnosti aktivne terapije.

Ovaj učinak, koji su neki nepravedno podcjenjivali ili čak omalovažavali, dragocjen je saveznik jer pozitivno iskorištava utjecaj uma na tijelo. Terapeut koji je sposoban usmjeriti pacijentov um prema poboljšanju i izlječenju, odnosno iskoristiti placebo mehanizme, postići će bolje rezultate u pogledu učinkovitosti i učinkovitosti intervencije.

Tijekom godina, proučavanje veza između tijela i uma proizvelo je značajnu količinu eksperimentalnih podataka i kliničkih opažanja, a rođena je i nova disciplina, psiho-neuro-endokrina-imunologija (PNEI), koja integrira psihu s živčani, endokrini i imunološki sustav. PNEI proučava kako emocije i raspoloženja utječu na imunološki sustav, percepciju simptoma, razine hormona i rad organa.

Opet parafrazirajući Paracelsusa, ova disciplina pruža znanstvenu masku činjenici da "Mašta može stvoriti glad i žeđ, proizvesti abnormalne sekrecije i uzrokovati bolest".

Stanje tehnike.
Nažalost, unatoč obilju podataka, potpuna integracija medicinske i psihološke discipline još je daleko. Počevši od sveučilišnih studija, kako bi nastavili tijekom obavljanja svojih profesija, liječnici i psihoterapeuti hodaju jedno uz drugo, a da se zapravo nikad ne sretnu.

Stoga je poželjan veći dijalog između dviju disciplina, produbljivanje znanja o pojedinačnim područjima djelovanja, koja se, iako zadržavaju vlastitu potrebnu individualnost, često preklapaju.

Imamo više mentalne poremećaje, kao što je velika depresija ili shizofrenija, kod kojih liječenje psihotropnim lijekovima postavlja uvjete za naknadnu psihoterapijsku ili rehabilitacijsku intervenciju. Kod poremećaja koji manje onesposobljavaju, kao što je blaga depresija, psihoterapija može biti popraćena liječenjem lijekovima. U drugim slučajevima, primjerice kod anksioznih poremećaja, psihoterapija se smatra liječenjem izbora, što potvrđuju mnoge međunarodne smjernice.

Kod strogo organskih poremećaja, kada je bolest blaga, akutna i bez invaliditeta, terapija izbora je medicinska (lijekovi, kirurški zahvati ili drugi zahvati na tijelu). Međutim, kod psihosomatskih bolesti i kod svih funkcionalnih poremećaja potrebno je kombinirati medicinsku s psihološkom terapijom, kao potporu u upravljanju stresom ili drugim životnim situacijama bolesnika.

Naposljetku, kod pacijenata koji boluju od ozbiljnih, kroničnih ili iscrpljujućih bolesti, potrebno je voditi računa i brinuti se o psihičkim implikacijama, jer se prognoza pogoršava ako se pojavi reaktivna depresija ili jednostavno osjećaj bespomoćnosti.

Konačno, u bilo kojoj vrsti medicinske intervencije, moramo uzeti u obzir važnostpsihički stav bolesnika o njegovom pridržavanju indikacija (komplijansa). Iz podataka u literaturi znamo da je tradicionalni medicinski komunikacijski pristup neučinkovit: farmakološke indikacije doslovce slijedi samo 50-70% pacijenata, dijetetske recepte 10%, a indikaciju za prestanak pušenja prihvaća samo 2. % pacijenata.

Liječnički rad postaje beskoristan ako se pacijent ne pridržava propisa, a to ima ozbiljne negativne posljedice kako na zdravlje pacijenta tako i na troškove zdravstvene zaštite.
U tom kontekstu, psihijatar može prepoznati i upravljati pacijentovim otporom te povećati njegovu popustljivost, čime se poboljšava učinkovitost medicinske intervencije.

Srećom, sjeme promjene je posijano i brzo raste, jer i pacijenti i njihovi njegovatelji sve više osjećaju potrebu za integracijom njege tijela i uma. Put je još uvijek težak: potrebno je vrijeme da se ažuriraju tečajevi studija i da se promijeni tradicionalni medicinski model patologije organa.

No, nastavljajući u tom smjeru, promičući suradnju između različitih stručnjaka za pomoć na svim razinama, umjetne granice između medicine i psihoterapije će prije ili kasnije nestati, a integrirana medicina psihe i tijela više neće biti samo poželjna, već i neizbježna.

dr. Simona Milanese
(liječnik, psihoterapeut, predavač i službeni istraživač Centra za strategijsku terapiju)

Bibliografija
Nardone G. (2015), "Plemenita umjetnost uvjeravanja“, Ponte alle Grazie, Milano.
Milanese R., Milanese S. (2015), "Dodir, lijek, riječ”, Ponte alle Grazie, Milano