Krótka psychoterapia strategiczna: krótka historia badań-interwencji

 

Prawdziwe prawdy to te, które można wymyślić

Karl Kraus

 

 

W 1983 roku, w zwykły dzień pracy, przyszedł do mnie dżentelmen z miasteczka niedaleko Arezzo, przedstawiając rozpaczliwy obraz lęków i obsesji, które prześladowały go od lat. Przekształcał każdą najdrobniejszą zmianę doznań cielesnych jako wyraźny znak zarażenia się, kto wie, czym jest „ciemne zło”. Nie wychodził z domu, chyba że towarzyszył mu w obawie przed złym samopoczuciem.

Wszystko, co czytał lub słyszał w telewizji, dotyczące chorób lub różnego rodzaju skażeń, przyjmował za własne, co pogrążało go w bolesnej sytuacji paniki. Osoba ta przyszła do mnie po latach leczenia lekami, psychoanalizą i po wypróbowaniu magicznych sposobów przez czarowników, widzących i niektórych religijnych.

Zapytałem osobę, dlaczego po wielu próbach leczenia zwrócił się do mnie, tak młodej i niedoświadczonej, i stwierdziłem, że niewiele mogę dla niego zrobić, ponieważ problem jest bardzo skomplikowany i biorąc pod uwagę mój brak doświadczenia. Nasz pierwszy wywiad, w którym opowiadał mi o wszystkich swoich nieszczęściach, a ja wielokrotnie deklarowałem jego niskie prawdopodobieństwo wyzdrowienia, a przede wszystkim całkowite rozczarowanie tym, co mogłem zrobić dla jego sprawy, odbył się całkowicie w atmosferze pesymizmu i zniechęcenia.

Po tygodniu ponownie zobaczyłem tę osobę i znalazłem się przed zupełnie odmienioną osobą. Uśmiechnięty i pogodny oświadczył mi, że od kilku dni nie miał tych wielkich problemów i że bardziej niż kiedykolwiek chciał odbudować nowe życie w oparciu o nowy stan zdrowia i ładunek psychiczny. Zaskoczona bardziej niż on tą zmianą, próbowałam zrozumieć, jak to się mogło stać i poprosiłam go, aby opowiedział mi, co mu się przydarzyło w ciągu tygodnia.

Po wyjściu z mojego gabinetu pacjent czuł się głęboko przygnębiony, zniechęcony i pragnący się z tym skończyć, ponadto w przeszłości kilkakrotnie próbował popełnić samobójstwo. W następnych dniach te myśli samobójcze stopniowo się nasilały. Poinformował, że przez dwa lub trzy dni myślał o tym, jak będzie wyglądało jego życie, bez nadziei na wyzdrowienie z dolegliwości i że w wyniku tej rozpaczy aktywnie myślał o tym, jak się z tego wydostać.

Odrzucając wszystkie strategie, których już próbował (zatrucie narkotykami, szukanie wypadku samochodowego), pomyślał, być może dlatego, że w pobliżu jego domu była kolej, żeby rzucić się pod pociąg. Tak więc, zgodnie z jego dokładnymi słowami, kiedy słońce miało zniknąć na horyzoncie, położył się na torach kolejowych, myśląc o wszystkich złych rzeczach na świecie, czekając na „wyzwalający” przejazd pociągu. Ale, o dziwo, w tym momencie widział tylko możliwe dobre rzeczy, które istniały. Krótko mówiąc, czekając na pociąg, zaczął mieć pozytywne wyobrażenie o istnieniu; do tego stopnia, że ​​wszedł w formę głębokiego relaksu i pozwolił sobie na wszystkie te mentalne obrazy odnoszące się do możliwej szczęśliwej egzystencji, wolnej od strasznych objawów.

Nagle z tego przyjemnego stanu wyrwał go dźwięk nadjeżdżającego pociągu. Przez chwilę był prawie zaskoczony, że tam jest, iz błyskiem zeskoczył z torów, zanim dojechał do niego pociąg. Wrócił do rzeczywistości. Zdał sobie sprawę, że czekał na samobójstwo i jakby za pomocą magii widział teraz rzeczy w nowy sposób, czuł się jak kolejna osoba, która nie ma już zamiaru umierać. Od tego czasu lęki w jego umyśle zniknęły jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki i zaczął wychodzić w poszukiwaniu starych przyjaciół porzuconych przez izolację z powodu choroby. Nie czuł już na sobie tych przerażających objawów. Miał wielką chęć do życia, a także zaczął szukać pracy, zajęcie, z którego zawsze rezygnował z powodu swoich dolegliwości.

Kontynuowałem widywanie tej osoby przez kilka miesięcy, obserwując jej stopniową, postępującą ewolucję w kierunku życia wolnego od ówczesnych lęków i obsesji dotyczących terapii, co wydawało się nie do pomyślenia w świetle tradycyjnych koncepcji psychoterapii, że tak nagłe i szybki powrót do zdrowia. To doświadczenie u mężczyzn funkcjonowało jako rodzaj „oświecenia”.

Przypomniały mi się odczyty Ericksona, dokonane jakiś czas temu, a potem rozważane doniesienia o „szamańskich” iz pewnością nie rygorystycznych terapiach. Pomysł, który uformował się i utkwił w moim umyśle, był taki: fantastycznie byłoby móc celowo prowokować, poprzez systematycznie konstruowane interwencje, nagłe zmiany, takie jak te, które zaszły przypadkowo. W praktyce zacząłem myśleć, że to, co naprawdę chciałbym zrobić, to zbadać możliwość interwencji w tak zwane psychopatologie w taki sposób, aby wywołać, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, szybkie i skuteczne zmiany.

Mając na uwadze te idee, ponownie uważnie przeczytałem prace Ericksona i stwierdziłem, że jego metody, które na pierwszy rzut oka mogą wydawać się czymś niezbyt systematycznym, posiadają wyrafinowane konstrukcje strategiczne i zdecydowanie systematyczne struktury taktyczne. Takie strategiczne wyrafinowanie i taktyczną systematyczność, jeszcze bardziej rygorystycznie badane, w świetle współczesnej epistemologii i badań w naukach humanistycznych, znalazłem w publikacjach Watzlawicka, Weaklanda i ich kolegów ze szkoły Palo Alto.

Krótko mówiąc, dzięki temu przypadkowemu i zaskakującemu przypadkowi nagłego powrotu do zdrowia moje koncepcje otworzyły się elastycznie na nowatorskie perspektywy dotyczące kształtowania się ludzkich problemów i ich rozwiązywania. Rzecz, która wtedy stała się dla mnie jasna, studiując dobrze prace grupy Palo Alto, była możliwa zgodność między studiami epistemologicznymi nauk przyrodniczych a naukami psychologicznymi i społecznymi, coś, co do tej pory wydawało się absolutnie nie do utrzymania w w świetle porównań metod badawczych nauk fizycznych i przyrodniczych z tradycyjnymi koncepcjami psychoterapeutycznymi.

Kolejny miły i niezobowiązujący epizod zdarzył się właśnie w tym okresie. Pewnego lipcowego dnia w moim gabinecie był jeden… pani cierpiąca na zaburzenia paniki i agorafobię. Przez kilka lat nie mogła wyjść z domu bez opieki, podobnie jak nie mogła być sama w domu bez paniki. Ponieważ było bardzo gorąco, wstałem i podszedłem do okna, aby je otworzyć; podczas przesuwania zasłony drążek, na którym była zawieszona, zsunął się z siedziska i gwałtownie spadł mi na głowę, uderzając mnie ostrym końcem. Najpierw zbagatelizowałem epizod, dowcipkując kilka żartów na temat groteskowego fenomenu i usiadłem ponownie kontynuując rozmowę z panią, która jednak zobaczyłem bielącą; w tym momencie zacząłem wyraźnie czuć krew kapiącą z mojej głowy.

Wstałem, zawsze próbując ją uspokoić kilkoma żartami, poszedłem do toalety, aby spojrzeć na siebie w lustrze i uświadomiłem sobie powagę rany. Wróciłem więc do gabinetu i powiedziałem jej, że muszę towarzyszyć na izbie przyjęć po niezbędne leki. Pacjentka natychmiast się zgłosiła i zapominając, że od lat nie prowadziła samochodu z powodu swojej fobii, pojechała moim samochodem do szpitala miejskiego, gdzie po raz kolejny zapominając o swoim strachu, obserwowała niezrażoną całą procedurę medyczną, łącznie z dezynfekcją i szyciem szwy, odgrywające wobec mnie rolę ochronną i rozbrojeniową. Następnie wróciliśmy do studia, do którego w międzyczasie przyjechał mąż, aby odzyskać żonę, zobaczył ją, zdumiona, po cichu wróciła do prowadzenia samochodu.

Jeszcze bardziej zaskoczyło go jednak zachowanie żony w poprzednim odcinku, które w świetle „historycznych” problemów strachu okazało się nie tylko zaskakujące, ale wręcz cudowne. Ale niespodzianki dla męża na tym się nie skończyły. W rzeczywistości, w następnych dniach po tym epizodzie, pani zaczęła wychodzić sama, cicho prowadząc samochód i stopniowo wznawiając wiele czynności, które dotychczas zostały porzucone ze strachu. Potrzeba było jeszcze tylko kilku sesji stopniowego i progresywnego przewodnictwa, aby zbadać i wystawić się na sytuacje, które dotychczas uważano za przerażające, aby doprowadzić kobietę do całkowitego przezwyciężenia objawów fobii.

Jak Czytelnik dobrze rozumie, nawet ten przypadkowy i ciekawy epizod skłonił mnie do wielu refleksji i do zastanowienia się, jak pięknie byłoby móc, poprzez celowo narzucane pacjentom recepty, wywoływać podobne do tego konkretne doświadczenia. Zdarzenia, które mogą sprawić, że ludzie doświadczą alternatywnych sposobów postrzegania i reakcji na rzeczywistość, a zatem mogą łagodnie poprowadzić ich do przezwyciężenia strachu.

Od tego momentu moje badania i aplikacje w dziedzinie klinicznej koncentrowały się na badaniach eksperymentalnych i rozwoju tego typu interwencji „strategicznych”, czyli krótkich form leczenia zbudowanych na podstawie zamierzonych celów, zdolnych do prowadzenie tematów do zmiany prawie nie zdając sobie sprawy, że się zmieniają. Ale żeby to zrobić, potrzebna była zdecydowana emancypacja od tradycyjnych koncepcji psychoterapii i czerpanie z badań związanych z ludzką zmianą, interakcją i komunikacją. Te studia i badania doprowadziły mnie do bezpośredniego kontaktu, jako „ucznia”, z grupą MRI Palo Alto, w szczególności z Paulem Watzlawickiem, który pokazał mi, zarówno w świetle konkretnych doświadczeń klinicznych, jak i innowacyjnych form epistemologii, możliwość budowania , w interakcji między ludźmi, „wymyślone rzeczywistości” zdolne do wywoływania konkretnych efektów.

Waztlawick i Weakland byli cennymi opiekunami, rygorystycznymi i jednocześnie zachęcającymi, projektu badawczego i opracowania specyficznego protokołu terapii krótkiej dla zaburzeń fobii i obsesji.

W ten sposób prace studyjne i kliniczne nad ciężkimi formami lęku, paniki i fobii zaczęły nabierać konkretnych kształtów. Wybór konkretnego zajęcia się tymi problemami klinicznymi był spowodowany kilkoma czynnikami: moje niezadowolenie z wyników uzyskanych tradycyjnymi formami psychoterapii; b. fakt, że w tym czasie pojawiła się rzucająca się w oczy liczba przypadków fobii, przypadkowo po zgłoszonych dwóch dziwnych przypadkach, które pomimo mojego zadeklarowanego absolutnego braku odpowiedzialności i wartości ich zmian, przysporzyły mi wielkiego rozgłosu; c. model „krótkiej terapii” RIM, zastosowany do najbardziej odmiennych ludzkich problemów, w wyniku tradycji studiów systemowych i rodzinnych, wydawał się być w niewielkim stopniu zastosowany do tych konkretnych problemów.

Podobnie inne modele krótkiej terapii systemowej prezentowały się jako niezbyt specyficzne dla zaburzeń fobii, podczas gdy w pracach Ericksona było wiele przykładów krótkiej i strategicznej interwencji w ciężkich postaciach fobii i obsesji. Wydawało się zatem, że ten kierunek badań, oprócz uroku stania się „potężnymi uzdrowicielami” poważnych postaci objawów psychicznych, posiadał również aspekty nowości i oryginalności, które zwiększyły mój entuzjazm.

Przede wszystkim wyposażyłem moje studio w klasyczny, systemowy sposób Bateson: w kamerę CCTV i pokój obserwacyjny. Zacząłem nagrywać na wideo spotkania z pacjentami z fobią, wobec których zastosowałem model krótkiej terapii MRI z pewną osobistą modyfikacją i wstępną adaptacją. Następnie ponownie obserwowałem oddziaływanie terapeutyczne w jego rozwoju i jego skutkach, ze szczególnym uwzględnieniem stosowanych manewrów i komunikacji. A tym samym, Zacząłem korygować manewry, które okazały się nieskuteczne i mylące oraz powtarzać to, co wydawało się być w stanie wpłynąć na zmianę pacjentów.

Ten eksperyment stanowił motyw przewodni mojej pracy badawczo-interwencyjnej nad zaburzeniami fobii. Rzeczywiście, to właśnie sukces lub porażka w doprowadzeniu do zmian i wynikające z nich dostosowania doprowadziły do ​​dowodów na to, „jak” pewne dysfunkcjonalne systemy ludzkie funkcjonowały w swojej problematycznej trwałości, oraz „jak” można by rozwiązać ten problem. , skutecznie i sprawnie, takie problemy.

Pierwsze trzy lata pracy to ciągłe eksperymentowanie z technikami zapożyczonymi z wielu środków terapeutycznych lub wymyślonymi od podstaw, które mogą być przydatne. Każdy manewr terapeutyczny, oprócz badania, został przeanalizowany pod kątem jego najskuteczniejszego sposobu artykulacji i komunikacji.

Wkrótce pojawiła się użyteczność nie tylko konkretnych „procedur” dla konkretnych problemów, z jakimi trzeba się zmierzyć w trakcie terapii, ale także specyficznego „procesu” leczenia, który wzmocniłby siłę interwencji manewrów i skuteczniej doprowadził do osiągnięcie wyznaczonych celów.

Po tych trzech latach pracy doszedłem do opracowania pierwszej wersji specyficznego modelu krótkiej terapii zaburzeń fobicznych i obsesyjnych, składającego się z szeregu określonych procedur terapeutycznych i określonego procesu. Analogicznie do gry w szachy, proces terapii został podzielony na kolejne etapy i fazy.

Każda faza była reprezentowana przez konkretne cele do osiągnięcia; dla tej specyficznej taktyki i równie specyficznej modalności komunikacji terapeutycznej zostały zbadane i opracowane. W związku z tym zbadano również szereg możliwych manewrów w celu obejścia pewnych przewidywalnych oporów stawianych przez pacjenta.

Eksperymentując z tymi dwoma pierwszymi formami protokołów strategicznych, doszliśmy do opracowania modelu interwencji składającego się z wcześniej określonej serii procedur, ale jednocześnie obdarzonego elastycznością i taktyczną zdolnością adaptacji do przewidywalnych ewolucji interakcji terapeutycznej. Wciąż zgodnie z tym, co robi doświadczony szachista, który aby jak najszybciej osiągnąć mata, planuje pewne ruchy, próbując przewidzieć ruchy kontry przeciwnika.

Jak można dobrze zrozumieć, do opracowania takiego protokołu leczenia, który okazał się nie tylko skuteczny w późniejszym zastosowaniu, ale także predykcyjny i heurystyczny, konieczne było cierpliwe i żmudne badanie empiryczne i eksperymentalne zwykłej reakcji osób z fobą. manewry. A także konstruowanie, czasem konkretnych technik, które pozwoliłyby na osiągnięcie założonych celów, etap po etapie terapii.

Efekt końcowy można opisać jako coś podobnego do tego, co w grze w szachy jest matem w kilku ruchach. Jednak w porównaniu do gry w szachy szybko stało się jasne, że w terapii jakość relacji interpersonalnych między terapeutą a pacjentem (pacjentami) była kluczowym czynnikiem dla końcowego wyniku.

W związku z tym nauki Ericksona o wykorzystaniu sugestii w komunikacji terapeutycznej oraz Watzlawicka o wykorzystaniu paradoksu, „podwójnych więzów” i innych pragmatycznych technik komunikacyjnych były niezbędnym elementem rozwoju planów strategicznych i konkretnych technik terapeutycznych.

Do chwili obecnej cel ustanowienia rygorystycznego, systematycznego modelu interwencji można uznać za osiągnięty, co celowo i przy mniejszym ryzyku doprowadziłoby do tego, co wydarzyło się przypadkowo w dwóch początkowo zgłoszonych przypadkach.. To znaczy budować w interakcji terapeutycznej „rzeczywistość wymyśloną” zdolną do wywoływania konkretnych efektów w codziennej rzeczywistości pacjentów.

Terapeuta, który przeprowadza tego typu interwencje, jest w rzeczywistości jak wędrowny mędrzec z następującej islamskiej historii: „Alì Babà, po swojej śmierci, pozostawił w spadku czwórkę swoich dzieci 39 wielbłądów. Testament przewidywał, że to dziedzictwo zostało podzielone w następujący sposób: najstarszemu synowi przypada połowa, drugiemu ćwierć, trzeciemu ósme, najmłodszemu dziesiąta część wielbłądów. Czterej bracia kłócili się zaciekle, ponieważ nie mogli dojść do porozumienia. Przechodził wędrowny mędrzec, który zwabiony sporem interweniował, rozwiązując problem braci w niemal magiczny sposób. Ten ostatni dodał swojego wielbłąda do 39 dziedzictwa i zaczął dokonywać podziałów pod zdumionym spojrzeniem braci: przydzielił 20 wielbłądów starszemu, 10 dał drugiemu, 5 trzeciemu, a najmłodszemu 4. który wsiadł na pozostałym wielbłądzie, uważając, że należy do niego, i odszedł ponownie na swoją wędrówkę ».

W rozwiązaniu dylematu braci wędrowny mędrzec dodał jedną niezbędną do rozwiązania rzecz, którą następnie odzyskał. Ponieważ gdy problem został rozwiązany, nie było to już potrzebne. W ten sam sposób pacjentom z fobią, dzięki oddziaływaniu terapeutycznemu, dodaje się coś, co jest niezbędne do skutecznego i szybkiego rozwiązania problemu, ale potem wraca się do tego, po przezwyciężeniu zaburzenia, ponieważ to już nie jest potrzebne.

Ten rodzaj interwencji jest tylko pozornie „magiczny”, ponieważ jest wynikiem zastosowania bardzo rygorystycznych zasad wytrwałości i rozwiązywania problemów. Zasady, które w swoim zastosowaniu zapewniają twórczą adaptację do okoliczności tak, aby były w stanie przełamać "czary" reprezentowane przez skomplikowane i samopowtarzalne problemy ludzkie. W końcu, jak stwierdził Bateson, „sama rygor to śmierć przez paraliż, ale sama wyobraźnia to szaleństwo”.

George'a Nardone'a
(współzałożyciel i dyrektor Ośrodka Terapii Strategicznej)
na podstawie książki Strach, panika, fobie (1993)