Краткая стратегическая психотерапия: краткая история исследования-вмешательства

 

Истинные истины - это те, которые можно придумать

Карл Краус

 

 

В 1983 году, в обычный рабочий день, ко мне пришел джентльмен из городка близ Ареццо, представляя отчаянную картину страхов и навязчивых идей, которые преследовали его годами. Любое малейшее изменение телесных ощущений он преобразовывал в явный признак того, что заразился черт знает каким «черным злом». Он не выходил из дома без сопровождения, опасаясь плохого самочувствия.

Все, что он читал или слышал по телевизору, касающееся болезней или заражений разного рода, принималось им за свое, что повергало его в мучительную ситуацию паники. Этот человек пришел ко мне после того, как в течение многих лет лечился медикаментозной терапией, психоанализом и пробовал магические методы с помощью магов, провидцев и некоторых религиозных деятелей..

Я спросил человека, почему, испробовав столько методов лечения, он обратился ко мне, такому молодому и неопытному, и сказал, что мало что могу для него сделать, так как проблема очень сложная и учитывая отсутствие у меня опыта. Наша первая беседа, в которой он рассказал мне обо всех своих несчастьях, а я неоднократно заявлял о малой вероятности его выздоровления и, прежде всего, о моем полном разочаровании в том, что я мог бы сделать для его дела, проходил исключительно в атмосфере пессимизма и уныния.

Я снова увидел этого человека через неделю и оказался перед совершенно другим человеком.. Улыбаясь и безмятежно, он заявил мне, что у него не было этих больших проблем в течение нескольких дней, и что он больше, чем когда-либо, хочет начать новую жизнь на основе своего нового состояния здоровья и психологического заряда. Удивленный этой переменой больше, чем он, я попытался понять, как это могло произойти, и попросил его рассказать мне, что случилось с ним за неделю.

Покинув мой кабинет, пациент чувствовал себя глубоко подавленным, обескураженным и с желанием покончить с этим, тем более что в прошлом он несколько раз предпринимал попытки самоубийства. В последующие дни эти мысли о самоубийстве прогрессивно усиливались. Он сообщил, что в течение двух или трех дней он думал о том, какой будет его жизнь, без надежды на выздоровление от своих недугов, и что после этого отчаяния он активно думал о том, как выбраться.

Отбросив все уже опробованные им стратегии (наркотики, поиск автокатастрофы), он подумал, может быть, из-за того, что рядом с его домом проходила железная дорога, броситься под поезд. Так, по его точным словам, когда солнце вот-вот должно было скрыться за горизонтом, он лег на железнодорожные пути, думая обо всем плохом на свете, ожидая «освобождающего» проезда поезда. Но, как ни странно, в этот момент он видел только возможное хорошее в существовании. Короче говоря, пока он ждал там поезда, у него появилось положительное представление о существовании; до такой степени, что он вошел в форму глубокого расслабления и предавался всем этим мысленным образам, относящимся к возможному счастливому существованию, свободному от ужасных симптомов.

Внезапно звук приближающегося поезда вывел его из этого приятного состояния. На мгновение он был почти удивлен, что оказался там, и, вздрогнув, спрыгнул с рельсов до того, как поезд добрался до него. Он вернулся к реальности. Он понял, что ждал, чтобы покончить жизнь самоубийством, и, словно по волшебству, теперь он видел вещи по-новому, он чувствовал себя другим человеком, который больше не собирался умирать. С тех пор страхи в его сознании исчезли, как по волшебству, и он начал искать старых друзей, покинутых изоляцией из-за болезни. Он больше не ощущал на себе этих пугающих симптомов. У него было большое желание жить, а также он начал искать работу, от которой всегда отказывался из-за своих недугов.

Я продолжал наблюдать этого человека в течение нескольких месяцев, наблюдая его постепенную прогрессивную эволюцию к жизни, свободной от страхов и навязчивых идей того времени относительно терапии, как это казалось немыслимым в свете традиционных представлений о психотерапии, что столь внезапная и быстрое выздоровление. Этот опыт у мужчин функционировал как своего рода «просветление».

Я вспомнил показания Эриксона, сделанные некоторое время назад, а затем рассмотрел отчеты о «шаманских» и, конечно, не строгих методах лечения. Идея, которая сформировалась и закрепилась в моей голове, заключалась в том, что было бы фантастически иметь возможность преднамеренно спровоцировать, посредством систематически спланированных вмешательств, внезапные изменения, подобные тем, которые произошли случайно.. На практике я начал думать, что мне действительно хотелось бы заняться изучением возможности вмешательства в так называемые психопатологии таким образом, чтобы вызывать, как по волшебству, быстрые и эффективные изменения.

Имея в виду эти идеи, я начал внимательно перечитывать работы Эриксона и обнаружил, что его методы, которые при первом подозрительном чтении могут показаться чем-то не очень систематическим, вместо этого обладают утонченными стратегическими построениями и явно систематическими тактическими структурами. Такую стратегическую утонченность и тактическую систематичность, еще более тщательно изученную в свете современной эпистемологии и исследований в области гуманитарных наук, я нашел в публикациях Ватцлавика, Уикленда и их коллег из школы Пало-Альто.

Короче говоря, благодаря этому случайному и неожиданному случаю внезапного выздоровления мои концепции эластично открылись перед новаторскими взглядами на формирование человеческих проблем и их решение. То, что мне тогда стало ясно, хорошо изучив работы группы Пало-Альто, это возможная согласованность между эпистемологическими исследованиями естественных наук и психологических и социальных наук, нечто, что до сих пор казалось абсолютно несостоятельным в современной науке. в свете сравнений между исследовательскими методами физических и естественных наук и методами традиционных психотерапевтических концепций.

Как раз в этот период произошел еще один приятный и случайный эпизод. Однажды в июле в моем кабинете дама, страдающая паническими расстройствами и агорафобией. В течение нескольких лет она не могла выйти из дома без сопровождения, так же как не могла оставаться одна в доме без паники. Так как было очень жарко, я встал и подошел к окну, чтобы открыть его; при движении занавески шест, на котором она висела, соскользнул со своего места и сильно упал мне на голову, ударив меня своим острым концом. Сначала я обыграл этот эпизод, отпустив несколько шуток по поводу гротескного явления, и снова сел, продолжая разговор с дамой, которая, однако, побелела; в этот момент я начал ясно чувствовать, как кровь капает из моей головы.

Я встал, всегда стараясь успокоить ее несколькими шутками, пошел в туалет, чтобы посмотреть на себя в зеркало, и понял серьезность раны. Поэтому я вернулся в офис и сказал ей, что меня должны сопроводить в отделение неотложной помощи за необходимыми лекарствами. Пациентка тут же предложила себя и, забыв, что из-за фобии годами не садилась за руль, отвезла мою машину в городскую больницу, где, в очередной раз забыв о своем страхе, невозмутимо наблюдала за всей медицинской процедурой, включая дезинфекцию и наложение швов. швы, играющие защитную и успокаивающую роль по отношению ко мне. Затем мы вернулись в студию, куда тем временем приехал муж, чтобы вернуть свою жену, он увидел, как она, удивленная, тихонько вернулась к вождению машины.

Однако еще больше его удивило поведение жены в предыдущем эпизоде, которое в свете «исторических» проблем страха представлялось не только удивительным, но и почти чудесным. Но на этом сюрпризы для мужа не закончились. На самом деле, в дни, последовавшие за этим эпизодом, дама начала выходить одна, тихо водила машину и постепенно возобновляла многие действия, от которых до сих пор отказывалась из-за страха. Потребовалось еще несколько сеансов постепенного и постепенного руководства для исследования и воздействия на ситуации, которые до сих пор считались пугающими, чтобы привести женщину к полному преодолению фобических симптомов.

Как хорошо понимает читатель, даже этот случайный и курьезный эпизод заставил меня о многом задуматься и заставил меня задуматься о том, как прекрасно было бы иметь возможность посредством преднамеренно навязываемых пациентам рецептов вызывать конкретные переживания, подобные этому. События, способные вызвать у людей альтернативные способы восприятия и реакции на реальность и, следовательно, способные мягко подвести их к преодолению страха.

С этого момента мои исследования и мои приложения в клинической сфере были сосредоточены на экспериментальном изучении и на разработке этих типов «стратегического» вмешательства: то есть коротких форм лечения, построенных на основе намеченных целей, способных проведение субъектов для изменения, почти не осознавая, что они меняются. Но для этого требовалось решительное освобождение от традиционных концепций психотерапии и обращение к исследованиям, связанным с человеческими изменениями, взаимодействием и коммуникацией. Это исследование и исследования привели меня к прямому контакту в качестве «ученика» с группой МРТ в Пало-Альто, в частности, с Полом Ватцлавиком, который показал мне, в свете как конкретного клинического опыта, так и новаторских форм эпистемологии, возможность построения , во взаимодействии между людьми, «выдуманные реальности», способные производить конкретные эффекты.

Вазтлавик и Уикленд были бесценными руководителями, строгими и в то же время вдохновляющими, в исследовательском проекте и разработке специального протокола краткой терапии для фобически-обсессивных расстройств.

Таким образом, изучение и клинические исследования тяжелых форм страха, паники и фобии начали обретать конкретную форму. Выбор решения именно этих клинических проблем был обусловлен рядом факторов: а. мою неудовлетворенность результатами, полученными с помощью традиционных форм психотерапии; б. тот факт, что в то время мне представилось заметное количество фобических случаев, случайно после двух сообщений о любопытных случаях, которые, несмотря на мою заявленную абсолютную безответственность и заслугу их изменений, сделали меня большой известностью; в. модель «Краткой терапии» РИМ, применяемая к самым разным человеческим проблемам, в результате ее традиции системных и семейных исследований оказалась мало применимой к этим конкретным проблемам.

Точно так же другие модели короткой системной терапии представлялись не слишком специфичными для фобических расстройств, в то время как в работах Эриксона, напротив, было много примеров кратковременного и стратегического вмешательства при тяжелых формах фобий и навязчивых идей. Таким образом, это направление исследований, казалось, обладало, помимо очарования возможности стать «сильными целителями» серьезных форм психологических симптомов, также аспектами новизны и оригинальности, которые усилили мой энтузиазм.

Прежде всего, я оборудовал свою студию в классическом стиле системных исследований Бейтсона: камерой видеонаблюдения и комнатой наблюдения. Я начал снимать на видео встречи с фобическими пациентами, к которым применил краткосрочную терапевтическую модель МРТ с некоторыми личными изменениями и начальной адаптацией. После этого я повторно наблюдал за терапевтическим взаимодействием в его развитии и эффектах, уделяя особое внимание используемым маневрам и коммуникации. Тем самым, Я начал исправлять приемы, признанные неэффективными и вводящими в заблуждение, и повторять то, что, как оказалось, могло повлиять на изменение состояния пациентов..

Этот эксперимент стал лейтмотивом моей исследовательской работы по фобическим расстройствам. В самом деле, именно успех или неудача в осуществлении изменений и последующая корректировка приводили к свидетельствам того, «как» функционируют определенные дисфункциональные человеческие системы в их проблематичной настойчивости, и «как» это возможно решить. , эффективно и действенно, такие проблемы.

Первые три года работы были непрерывным экспериментированием с приемами, заимствованными у многих терапевтических средств или придуманными с нуля, которые могли оказаться полезными. Каждый терапевтический прием, помимо изучения, анализировался в его наиболее эффективной модальности артикуляции и коммуникации.

Вскоре обнаружилась полезность не только специфических «процедур» для конкретных проблем, с которыми предстоит столкнуться в ходе терапии, но и специфического «процесса» лечения, который усилил бы интервенционную силу маневров и привел бы более эффективно к излечению. достижение поставленных целей.

После этих трех лет работы я пришел к разработке первой версии конкретной краткой модели терапии фобических и обсессивных расстройств, состоящей из ряда конкретных терапевтических процедур и определенного процесса. По аналогии с игрой в шахматы терапевтический процесс был разделен на последовательные этапы и фазы.

Каждый этап был представлен конкретными целями, которые необходимо было достичь; для этой специфической тактики и столь же специфической модальности терапевтического общения были изучены и разработаны. В связи с этим был также изучен ряд возможных маневров, чтобы обойти некоторые предсказуемые сопротивления, создаваемые пациентом.

Экспериментируя с этими первыми двумя формами стратегических протоколов, мы пришли к разработке модели вмешательства, состоящей из предопределенной серии процедур, но в то же время наделенной гибкостью и тактической адаптируемостью к предвидимым эволюциям терапевтического взаимодействия. Все еще в соответствии с тем, что делает опытный шахматист, который, чтобы поставить мат как можно скорее, планирует определенные ходы, пытаясь предугадать встречные ходы противника.

Как вы понимаете, потребовалось терпеливое и кропотливое эмпирическое и экспериментальное изучение обычной реакции фобических субъектов для разработки такого протокола лечения, который оказался не только эффективным при последующем применении, но и предсказательно-эвристическим для определенных маневры. А также построение, иногда конкретных техник, которые позволяли бы получать заранее поставленные цели, этап за этапом терапии.

Конечный результат можно охарактеризовать как что-то похожее на то, что в шахматах означает мат в несколько ходов. Однако по сравнению с игрой в шахматы Вскоре стало ясно, что в терапии качество межличностных отношений между терапевтом и пациентом (пациентами) было решающим фактором для конечного результата..

В этом отношении учение Эриксона об использовании внушения в терапевтическом общении и учение Ватцлавика об использовании парадокса, «двойных связей» и других прагматических коммуникативных техник были незаменимым элементом для разработки стратегических планов и конкретных терапевтических техник.

На сегодняшний день можно считать достигнутой цель создания строгой систематической модели вмешательства, которая преднамеренно и с меньшим риском произвела бы то, что произошло случайно в двух случаях, о которых первоначально сообщалось.. То есть встроить в терапевтическое взаимодействие «выдуманную реальность», способную производить конкретные эффекты в повседневной реальности пациентов.

Терапевт, выполняющий подобные вмешательства, на самом деле подобен странствующему мудрецу из следующей исламской истории: «Али-Баба после своей смерти оставил своим четверым детям в наследство 39 верблюдов. Завещание предусматривало, что это наследство было разделено следующим образом: старшему сыну досталась половина, второму четверть, третьему восьмая, младшему десятая часть верблюдов. Четверо братьев горячо спорили, так как не могли договориться. Мимо прошел странствующий мудрец, который, привлеченный спором, вмешался, решив проблему братьев почти волшебным образом. Последний прибавил своего верблюда к 39 уделам и стал под изумленными взглядами братьев производить разделы: старшему он выделил 20 верблюдов, второму - 10, третьему - 5, а младшему - 4. После которого он сел на оставшегося верблюда, считая его своим, и ушел опять в свое скитание».

В решении дилеммы братьев странствующий мудрец добавил одну вещь, необходимую для решения, которую он затем восстановил. Потому что как только проблема была решена, в этом больше не было необходимости. Точно так же фобическим больным что-то добавляется благодаря терапевтическому взаимодействию, без которого невозможно эффективное и быстрое решение проблемы, но потом это дело возобновляется, после преодоления расстройства, так как оно уже не нужно.

Этот тип вмешательства только кажется «магическим», поскольку он является результатом применения очень строгих принципов настойчивости и решения проблем. Принципы, которые в своем применении обеспечивают творческую адаптацию к обстоятельствам, чтобы они могли разрушить «чары», представленные сложными и самоотверженными человеческими проблемами. В конце концов, как сказал Бейтсон, «одна только дрожь — это смерть от паралича, но одно только воображение — это безумие».

Джорджио Нардоне
(соучредитель и директор Центра стратегической терапии)
на основе книги Страх, паника, фобии (1993)