Stručná strategická psychoterapia: Stručná história výskumu-intervencie

 

Skutočné pravdy sú tie, ktoré sa dajú vymyslieť

Karl Kraus

 

 

V roku 1983, v bežný pracovný deň, za mnou prišiel pán z mesta neďaleko Arezza, ktorý mi predložil zúfalý obraz strachu a posadnutosti, ktoré ho roky prenasledovali. Každú najmenšiu zmenu telesných pocitov premenil na jasný znak toho, že sa nakazil ktovie akým „temným zlom“. Neopúšťal dom bez sprievodu zo strachu, že sa bude cítiť zle.

Všetko, čo čítal alebo počul v televízii o chorobách alebo kontaminácii rôzneho druhu, považoval za svoje, čo ho uvrhlo do mučivej situácie paniky. Táto osoba za mnou prišla po rokoch liečenia drogovou terapiou, psychoanalýzou a po vyskúšaní magických spôsobov prostredníctvom čarodejníkov, veštcov a niektorých náboženských.

Spýtal som sa toho človeka, prečo sa po vyskúšaní toľkých liečebných postupov obrátil na mňa, taký mladý a neskúsený, a povedal som, že preňho môžem urobiť len veľmi málo, pretože problém bol veľmi komplikovaný a vzhľadom na môj nedostatok skúseností. Náš prvý rozhovor, v ktorom mi povedal všetky svoje nešťastia a ja som opakovane deklaroval jeho nízku pravdepodobnosť uzdravenia a predovšetkým moje úplné rozčarovanie z toho, čo som mohol pre jeho prípad urobiť, prebiehal úplne v atmosfére pesimizmu a skľúčenosti.

Po týždni som tú osobu znova videl a ocitol som sa pred úplne zmenenou osobou. Usmiaty a vyrovnaný mi vyhlásil, že už niekoľko dní nemal také veľké problémy a že pociťuje väčšiu túžbu ako kedykoľvek predtým vybudovať si nový život na základe svojho nového zdravotného stavu a psychického náboja. Prekvapená touto zmenou viac ako on som sa snažila pochopiť, ako sa to mohlo stať, a požiadala som ho, aby mi povedal, čo sa mu počas týždňa stalo.

Pacient sa po odchode z mojej ordinácie cítil v hlbokej depresii, skľúčenosti a túžbe mať to za sebou, navyše v minulosti sa už niekoľkokrát pokúsil o samovraždu. V nasledujúcich dňoch tieto myšlienky na samovraždu postupne narastali. Povedal, že dva alebo tri dni premýšľal o tom, aký bude jeho život bez nádeje na uzdravenie zo svojich chorôb, a že v dôsledku tohto zúfalstva aktívne premýšľal o tom, ako sa dostať von.

Zahodil všetky stratégie, ktoré už vyskúšal (otrava drogami, pátranie po dopravnej nehode), napadlo ho, možno preto, že v blízkosti jeho domu bola železnica, vrhnúť sa pod vlak. A tak, podľa jeho presných slov, keď sa slnko chystalo zmiznúť na obzore, ľahol si na koľajnice, premýšľal o všetkom zlom svete a čakal na „oslobodzujúci“ prejazd vlaku. Ale, napodiv, v tej chvíli videl len možné dobré veci, ktoré existujú. Skrátka, keď tam čakal na vlak, začal mať pozitívnu predstavu o existencii; do tej miery, že vstúpil do formy hlbokej relaxácie a oddával sa všetkým týmto mentálnym predstavám týkajúcim sa možnej šťastnej existencie bez strašných symptómov..

Zrazu ho z toho príjemného stavu prebudil zvuk prichádzajúceho vlaku. Na chvíľu bol takmer prekvapený, že je tam, a s mrknutím vyskočil z koľajníc skôr, ako k nemu dorazil vlak. Bol späť v realite. Uvedomil si, že tam čaká na samovraždu, a akoby mágiou teraz videl veci novým spôsobom, cítil sa ako ďalší človek, ktorý už nemá v úmysle zomrieť. Odvtedy strach z jeho mysle zmizol ako mávnutím čarovného prútika a začal hľadať starých priateľov, ktorých opustila izolácia kvôli chorobe. Už na sebe necítil tie desivé príznaky. Mal veľkú chuť žiť a začal si hľadať aj prácu, činnosť, ktorú pre svoje neduhy vždy opustil.

Pokračoval som v tom, že som toho človeka videl niekoľko mesiacov, pričom som bol svedkom jeho postupného progresívneho vývoja smerom k životu bez strachu a posadnutosti tej doby ohľadom terapie, keďže sa to vo svetle tradičných konceptov psychoterapie zdalo nemysliteľné, že a rýchle zotavenie. Táto skúsenosť fungovala u mužov ako akési „osvietenie“.

Spomenul som si na Ericksonove čítania, ktoré som urobil pred nejakým časom a potom som zvážil správy o „šamanských“ a určite nie prísnych terapiách. Myšlienka, ktorá sa sformovala a uchytila ​​v mojej mysli, bola taká bolo by fantastické, keby bolo možné prostredníctvom systematicky budovaných zásahov zámerne vyvolať náhle zmeny, aké sa stali náhodou. V praxi som si začal myslieť, že by som naozaj rád študoval možnosť zasahovať do takzvaných psychopatológií tak, aby spôsobil, akoby mágiou, rýchle a efektívne zmeny.

S týmito myšlienkami som si išiel znovu pozorne prečítať Ericksonove diela a zistil som, že jeho metódy, ktoré by sa na prvé čítanie mohli javiť ako niečo málo systematické, mali namiesto toho rafinované strategické konštrukcie a rozhodne systematické taktické štruktúry. Takúto strategickú rafinovanosť a taktickú systematickosť, ešte dôslednejšie študovanú, som vo svetle modernej epistemológie a výskumu v oblasti humanitných vied našiel v publikáciách Watzlawicka, Weaklanda a ich kolegov zo školy Palo Alto.

Skrátka, vďaka tomu náhodnému a prekvapivému prípadu náhleho uzdravenia sa moje predstavy elasticky otvorili inovatívnym perspektívam formovania ľudských problémov a ich riešenia. To, čo mi bolo jasné, keď som dobre študoval diela skupiny Palo Alto, bola možná zhoda medzi epistemologickými štúdiami prírodných vied a štúdiami psychologických a sociálnych vied, niečo, čo sa dovtedy zdalo absolútne neudržateľné v vo svetle porovnania medzi výskumnými metódami fyzikálnych a prírodných vied a metódami tradičných psychoterapeutických konceptov.

Ďalšia pekná a neformálna epizóda sa odohrala práve v tom období. Jedného júlového dňa v mojej pracovni bol jeden dáma trpiaca panickými poruchami a agorafóbiou. Niekoľko rokov nemohla opustiť domov, ak by nemala sprievod, rovnako ako nemohla byť sama v dome bez paniky. Keďže bolo veľmi horúco, vstal som a išiel som k oknu, aby som ho otvoril; pri pohybe závesu sa tyč, na ktorej bol zavesený, zošmykla zo sedadla a prudko mi spadla na hlavu, pričom ma zasiahla ostrým koncom. Najprv som epizódu prehral pár vtipmi o grotesknom fenoméne a opäť som si sadol a pokračoval v rozhovore s dámou, ktorú som však videl vybieliť; v tej chvíli som začal jasne cítiť, ako mi z hlavy kvapká krv.

Vstal som, vždy som sa ju snažil upokojiť niekoľkými vtipmi, išiel som na záchod pozrieť sa na seba do zrkadla a uvedomil som si vážnosť rany. Vrátil som sa teda do kancelárie a povedal som jej, že ma musia sprevádzať na pohotovosť pre potrebné lieky. Pacientka sa pohotovo ponúkla a zabudnúc, že ​​pre svoju fóbiu už roky nešoférovala, odviezla ma autom do mestskej nemocnice, kde opäť zabudnúc na strach sledovala celý lekársky zákrok vrátane dezinfekcií a zašívania. stehy, ktoré voči mne hrajú ochrannú a zneisťujúcu úlohu. Potom sme sa vrátili do štúdia, kam manžel medzitým prišiel, aby dostal svoju ženu späť, videl ju, ako užasnutá, potichu sa vracia k riadeniu auta.

O to viac ho však prekvapilo správanie jeho manželky v predchádzajúcej epizóde, ktoré sa vo svetle „historických“ problémov strachu javilo nielen prekvapivo, ale takmer zázračne. Tým sa však prekvapenia pre jej manžela neskončili. V skutočnosti v dňoch nasledujúcich po tejto epizóde začala pani chodiť von sama, potichu šoférovala auto a postupne začala vykonávať mnohé činnosti, ktoré boli doteraz pre strach opustené. Na skúmanie a vystavenie sa situáciám, ktoré boli doteraz považované za odstrašujúce, bolo potrebných len niekoľko ďalších sedení postupného a progresívneho vedenia, aby sa pani priviedla k úplnému prekonaniu fóbnych symptómov.

Čitateľ môže dobre pochopiť, že aj táto náhodná a kuriózna epizóda ma prinútila veľa sa zamyslieť a priviedla ma k zamysleniu sa nad tým, aké krásne by bolo, keby som pacientom mohol prostredníctvom vedome nariadených receptov vyvolať konkrétne skúsenosti podobné tejto. Udalosti, ktoré môžu prinútiť ľudí zažiť alternatívne spôsoby vnímania a reakcie na realitu, a preto ich môžu jemne priviesť k prekonaniu strachu.

Od tohto momentu sa moje štúdium a moje aplikácie v klinickej oblasti sústredili na experimentálnu štúdiu a na vývoj týchto typov „strategických“ intervencií: teda krátkych foriem liečby postavených na základe zamýšľaných cieľov, schopných viesť subjekty k zmenám takmer bez toho, aby si uvedomovali, že sa menia. Na to však bolo potrebné rozhodné oslobodenie sa od tradičných konceptov psychoterapie a čerpanie zo štúdií súvisiacich s ľudskou zmenou, interakciou a komunikáciou. Toto štúdium a výskum ma priviedli k priamemu kontaktu, ako „učňa“, so skupinou MRI Palo Alto, najmä s Paulom Watzlawickom, ktorý mi vo svetle konkrétnych klinických skúseností a inovatívnych foriem epistemológie ukázal možnosť budovania , v interakcii medzi ľuďmi, „vynájdené reality“ schopné produkovať konkrétne efekty.

Waztlawick a Weakland boli vzácnymi supervízormi, prísnymi a zároveň povzbudivými, študijného projektu a vývoja špecifického protokolu krátkej terapie pre fobicko-obsedantné poruchy.

Štúdia a klinická výskumná práca na ťažkých formách strachu, paniky a fóbie tak začala naberať konkrétnu podobu. Výber konkrétneho riešenia týchto klinických problémov bol spôsobený niektorými faktormi: a. moja nespokojnosť s výsledkami získanými tradičnými formami psychoterapie; b. fakt, že nápadné množstvo fóbnych prípadov sa mi vtedy objavilo, zhodou okolností po nahlásení dvoch kurióznych prípadov, ktoré mi napriek mojej deklarovanej absolútnej nezodpovednosti a zásluhovosti na ich zmenách urobili veľkú reklamu; c. model „Brief Thrapy“ RIM, aplikovaný na najrozdielnejšie ľudské problémy, ako výsledok jeho tradície systémových a rodinných štúdií, sa zdal byť málo aplikovaný na tieto špecifické problémy.

Podobne aj ostatné modely krátkej systémovej terapie sa prezentovali ako nie príliš špecifické pre fobické poruchy, pričom naopak v Ericksonových prácach bolo veľa príkladov krátkej a strategickej intervencie pri ťažkých formách fóbií a obsesií. Zdá sa teda, že tento smer výskumu má okrem kúzla, že sa môžem stať „mocnými liečiteľmi“ vážnych foriem psychologických symptómov, aj aspekty novosti a originality, ktoré zvýšili moje nadšenie.

V prvom rade som vybavil svoj ateliér klasickým Batesonovým systémovým výskumným spôsobom: CCTV kamerou a pozorovacou miestnosťou. Začal som natáčať stretnutia s fobickými pacientmi, na ktorých som aplikoval krátky terapeutický model MRI s určitou osobnou modifikáciou a počiatočnou adaptáciou. Potom som znovu pozoroval terapeutickú interakciu v jej vývoji a v jej účinkoch, s osobitnou pozornosťou na použité manévre a komunikáciu. tým Začal som opravovať manévre, ktoré sa ukázali ako neúčinné a zavádzajúce, a opakoval som to, čo sa zdalo byť schopné ovplyvniť zmeny pacientov..

Toto experimentovanie predstavovalo leitmotív mojej výskumno-intervenčnej práce o fobických poruchách. V skutočnosti to bol práve úspech alebo neúspech pri uskutočňovaní zmien a následné úpravy, ktoré viedli k dôkazom o tom, „ako“ fungovali niektoré dysfunkčné ľudské systémy vo svojom problematickom pretrvávaní a „ako“ by sa to dalo vyriešiť. efektívne a efektívne, takéto problémy.

Prvé tri roky práce boli nepretržitým experimentovaním techník, požičaných od mnohých terapeutických činidiel alebo vynájdených od začiatku, ktoré by mohli byť užitočné. Každý terapeutický manéver, okrem toho, že bol študovaný, bol analyzovaný vo svojej najúčinnejšej artikulačnej a komunikačnej modalite.

Čoskoro sa ukázala užitočnosť nielen špecifických „postupov“ pri špecifických problémoch, ktorým je potrebné čeliť v priebehu terapie, ale aj špecifického „procesu“ liečby, ktorý by zvýšil intervenčnú silu manévrov a viedol efektívnejšie k dosiahnutie stanovených cieľov.

Po týchto troch rokoch práce som dospel k vývoju prvej verzie špecifického modelu krátkej terapie pre fobické a obsedantné poruchy, ktorý pozostával zo série špecifických terapeutických postupov a špecifického procesu. Podobne ako pri šachovej hre bol terapeutický proces rozdelený do po sebe nasledujúcich etáp a fáz.

Každá fáza predstavovala špecifické ciele, ktoré sa mali dosiahnuť; pre tieto špecifické taktiky a rovnako špecifický spôsob terapeutickej komunikácie boli študované a vyvinuté. V tomto ohľade sa študovala aj séria možných manévrov na obídenie niektorých predvídateľných odporov kladených pacientom.

Experimentovaním s týmito prvými dvoma formami strategických protokolov sme dospeli k vývoju intervenčného modelu pozostávajúceho z vopred určeného radu postupov, ale zároveň vybaveného elasticitou a taktickou adaptabilitou na predvídateľný vývoj terapeutickej interakcie. Stále v súlade s tým, čo robí skúsený šachista, ktorý, aby čo najskôr dosiahol mat, plánuje určité ťahy a snaží sa predvídať súperove kontraťahy.

Ako dobre viete, na vypracovanie takého liečebného protokolu, ktorý sa ukázal byť nielen účinným pri následnej aplikácii, ale aj prediktívnym a heuristickým, bolo potrebné trpezlivé a namáhavé empirické a experimentálne štúdium zvyčajných reakcií fobických subjektov. manévre. Rovnako ako konštrukcia, niekedy špecifických techník, ktoré by umožnili dosiahnuť vopred stanovené ciele, etapu po etape terapie.

Konečný výsledok by sa dal opísať ako niečo podobné tomu, čo v šachovej hre je mat v niekoľkých ťahoch. V porovnaní so šachovou hrou však Čoskoro sa ukázalo, že v terapii bola kvalita medziľudských vzťahov medzi terapeutom a pacientom (pacientmi) rozhodujúcim faktorom pre konečný výsledok..

V tomto ohľade boli Ericksonove učenia o používaní sugescie v rámci terapeutickej komunikácie a Watzlawickove o používaní paradoxu, „dvojitých väzieb“ a iných pragmatických komunikačných techník nevyhnutným prvkom pre rozvoj strategických plánov a špecifických terapeutických techník.

K dnešnému dňu možno cieľ vytvorenia prísneho systematického modelu intervencie považovať za dosiahnutý, ktorý by zámerne as menším rizikom vytvoril to, čo sa stalo náhodou v dvoch pôvodne oznámených prípadoch.. To znamená vybudovať v terapeutickej interakcii „vynájdenú realitu“ schopnú produkovať konkrétne účinky v každodennej realite pacientov.

Terapeut, ktorý vykonáva tieto typy intervencií, je v skutočnosti ako potulný mudrc z nasledujúceho islamského príbehu: «Alì Babà po svojej smrti zanechal svojim štyrom deťom 39 tiav ako dedičstvo. Závet predpokladal, že toto dedičstvo sa delí takto: najstaršiemu synovi pripadne polovica, druhému štvrtina, tretiemu osmina, najmladšiemu desatina tiav. Štyria bratia sa búrlivo hádali, pretože sa nevedeli dohodnúť. Okolo prešiel potulný mudrc, ktorý sporom prilákaný zasiahol tak, že vyriešil problém bratov takmer magickým spôsobom. K 39 dedičstvu pridal svoju ťavu a začal pod udiveným pohľadom bratov robiť delenie: staršiemu pridelil 20 tiav, druhému dal 10, tretiemu 5 a najmladšej 4. Potom nasadol na ťavu, ktorá zostala, pretože bola jeho, a opäť odišiel na svoje putovanie ».

Pri riešení bratovej dilemy dodal potulný mudrc jednu vec, nevyhnutnú pre riešenie, ktorú potom ozdravil. Pretože keď sa problém vyriešil, už to nebolo potrebné. Tak isto sa fobickým pacientom vďaka terapeutickej interakcii niečo pridá, čo je nevyhnutné pre efektívne a rýchle riešenie problému, ale potom sa to po prekonaní poruchy obnoví, keďže to už nie je potrebné.

Tento typ intervencie je len zdanlivo „magický“, pretože je výsledkom aplikácie vysoko prísnych zásad vytrvalosti a riešenia problémov. Princípy, ktoré vo svojej aplikácii zabezpečujú tvorivé prispôsobovanie sa okolnostiam tak, aby boli schopné prelomiť „kúzla“ reprezentované komplikovanými a sebareflexnými ľudskými problémami. Koniec koncov, ako povedal Bateson, „samotná prísnosť je smrť paralýzou, ale samotná predstavivosť je šialenstvo“.

George Nardone
(spoluzakladateľ a riaditeľ Centra strategickej terapie)
na základe knihy Strach, panika, fóbie (1993)