Strategiläkaren: mellan strategi, kommunikation och relation

Ord är det mest kraftfulla verktyg en läkare besitter, men ord, som ett tveeggat svärd, kan både lemlästa och läka.
(Bernard Lown)

Vi konsulterar läkaren för de mest olika problem, från ungdomsakne till Parkinsons sjukdom, från gastrit till hjärtsvikt: vi kan vara rädda, oroliga, smärtsamma, oroliga, irriterade, lida. I alla fall hoppas vi att läkaren kan lösa vår åkomma, eller åtminstone hjälpa oss att klargöra de symtom som drabbar oss. Vi förväntar oss att han har den kunskap och erfarenhet som krävs för att lösa vårt problem, det vill säga att ha en strategi, men implicit vill vi ha mycket mer: lyssna på oss med uppmärksamhet och intresse, som om vår sjukdomskänsla var hans; att han förstår oss, att han delar vårt obehag, att han inger förtroende, att han visar empati.
Enbart strategi räcker inte om den inte åtföljs av god kommunikation och relation. Strategisk medicinsk intervention bygger på dessa tre pelare.

Det strategiska förhållningssättet till anamnesen: anpassning till patientens synvinkel
Anamnesen, det vill säga insamlingen av de data som är nödvändiga för diagnosen, är en grundläggande del av den medicinska interventionen: den består traditionellt av slutna frågor, riktade till sjukdomens biologiska egenskaper. Läkaren följer sin egen logiska tråd och vägleder patienten på ett vägledande sätt och ignorerar all information som är irrelevant eller relevant enligt hans åsikt. Patienten, inställd på ett mer känslomässigt register, avbryts vanligtvis efter några sekunder och knuffas trots sig själv i den så kallade "anamnestiska fällan": pressad av läkarens frågor tar han sin tillflykt till allt mer lakoniska svar tills de minskar. till enkla enstavelser. Bara denna insamling av data svarar bara på ett mål, det kognitiva: men för att få kraften att ingripa på patienten är det framför allt nödvändigt att etablera en god relation med honom.

Den strategiska läkaren kommer därför att behöva utforska, förutom den biologiskt förstådda sjukdomen (sjukdomens dimension), även patientens synvinkel, hans känslomässiga och sociala erfarenhet, hans idéer eller åsikter om sjukdomen (dimensionen av sjukdom). , så att du kan ställa in hans uppfattning. Att lägga till denna dimension kan initialt förlänga besökstiderna, men leder till besparingar på medellång och lång sikt, eftersom det förbättrar relationen, därför följsamhet och patientnöjdhet, och minskar risken för fel och konflikter. Detta bekräftar värdet av en av de viktigaste strategierna inom det strategiska området, "att börja senare för att komma tidigare".

Använd ett suggestivt språk
Även när de undviker tekniskt specialistspråk, tenderar läkare att använda "indikativt-förklarande" språk, det vetenskapsspråk som förklarar, beskriver och förmedlar information. De strävar efter att framkalla förändring (droger, kost, fysisk aktivitet) genom att utnyttja patientens kognition. Strategisk tradition lär oss dock att det snabbaste och mest effektiva sättet att framkalla förändring inte går genom kognition, utan verklighetsuppfattningen: när uppfattningen har förändrats kommer patienten naturligt att modifiera den emotionella och beteendemässiga reaktionen och som en slutlig effekt , även kognition.

Speciellt när motståndet mot förändring är mycket högt är det därför väsentligt att inte begränsa sig till "förståelse", utan att få patienten att "känna" behov av förändring.

Den strategiska doktorn måste därför kombinera det indikativa eller digitala språket, som han är expert på, ett suggestivt eller analogiskt språk (aforism, metafor, anekdot, berättande), naturligt anpassat både till personen framför honom och till önskad effekt: att skapa betoning mot vad man vill framkalla att göra och aversion mot vad man skulle vilja avbryta. Med den store övertalaren Blaise Pascals ord: "innan man övertygar intellektet är det viktigt att röra och förbereda hjärtat".

Ta hand om icke-verbal kommunikation:
Som kommunikationens pragmatik lär, "du kan inte inte kommunicera", och det mesta av meddelandet överförs icke-verbalt. Strategiläkaren kommer därför att behöva ta hand om sitt eget utseende och lära sig att använda blicken, ansiktsuttrycken, leendet, hållningen, samt att modulera tonen, rytmen och röstens volym. Till exempel kommer han under intervjun att lugna patienten med en "svävande" blick och med nickningar eller blinkningar, medan han för att betona receptet fokuserar blicken och använder ett långsamt, väl markerat tal.

Undvik förnekelser
Mot sunt "sunt förnuft" ökar lugnande fraser som "oroa dig inte" eller "du kommer inte må dåligt" både ångest och upplevd smärta. Att omorientera negativa formler till det positiva ("vara säker") är lika enkelt och mycket mer effektivt. Negativa kallelser bör också undvikas, såvida de inte används strategiskt för att skapa motvilja mot oönskat beteende.

Den strategiska inställningen till fysisk undersökning
Anamnesen följs av själva "besöket", det vill säga den fysiska undersökningen. På senare år har denna fas gradvis förlorat sin betydelse för läkaren. En gång i tiden var det nödvändigt att undersöka, auskultera och noggrant palpera patienten: nu kommer patienter utrustade med datortomografi, ultraljudsundersökningar, sofistikerade blod- och urinprover och så vidare. Datorskärmen eller läsningen av rapporterna ger snabbt läkaren mer talrik, exakt och detaljerad information än den direkta undersökningen av patienten. Tekniken har alltså ersatt "beröringen" och offrat hur viktiga relationella aspekter som helst: i själva verket vill patienten, oavsett hans problem, bli betraktad, berörd, undersökt. Läkarens beröring symboliserar att ta ansvar, ger intimitet till relationen, bär redan inom sig en helande komponent.

 Det strategiska tillvägagångssättet för att dela information: sammanfatta för att omdefiniera
I slutet av den diagnostiska utredningen måste läkaren dela informationen med patienten och förbereda behandlingsavtalet, för att undvika frestelsen att omedelbart gå vidare till recept. Den grundläggande aspekten av avtalet förbises ofta av läkarkåren, som felaktigt tror att det räcker med att ge en patient en indikation för att han ska följa det. Detta tillvägagångssätt kan fungera med mycket rädda eller lidande människor, rädsla och smärta är stora övertalare, men det är dömt att misslyckas i de flesta fall, särskilt när den drabbade anser att sjukdomen i sig är den mest betungande indikationen. Läkaren måste därför kunna identifiera och hantera patientens motstånd, som blir större ju större eller mer angeläget förändringen är.

Anpassning till patientens uppfattning tillåter både att hantera sina motstånd och att identifiera och tillhandahålla information som är relevant för honom (kommer jag att kunna köra?), samt objektiva och tekniska data (typ av sjukdom, stadium, typ av behandling). Kvaliteten och kvantiteten på den information som ges har en betydande inverkan, inte bara på patientnöjdhet och följsamhet, utan också på resultatet av den medicinska interventionen i sig.

Det kommer därför att vara användbart att sammanfatta i en sammanhängande plot vad som framkom från intervjun, från den fysiska undersökningen och från andra möjliga undersökningar, för att skapa en kommunikativ brygga med nästa steg, receptet.

Det strategiska förhållningssättet till förskrivning: förskrivning som en gemensam upptäckt
Om dialogen har förts väl har läkare och patient nu, genom en rad små överenskommelser placerade i sekvens, nått den slutliga överenskommelsen om problemet och dess eventuella lösning. Receptet kommer därför inte längre att vara ett åläggande utifrån utan den naturliga utvecklingen av vad som har sagts och kommit överens om tillsammans. Läkaren måste därför, med ett annat strategiskt list, "sätta in foten i dörren och sedan göra plats med hela kroppen". Patientens motstånd kommer att vara på ett minimum. Alliansen mellan läkare och patient är tydlig. Läkaren kommer att ha gjort förändringen inte bara önskvärd utan oundviklig.

Dr Simona Milanese (läkare-officiell psykoterapeut vid Strategic Therapy Center)

REFERENSER
Milanese R., Milanese S., (2015), The touch, the remedy, the word, Ponte alle Grazie, Milan
Nardone G., Salvini A., (2004), Den strategiska dialogen, Ponte alle Grazie, Milano.
Nardone G., (2015), Den ädla konsten att övertala, Ponte alle Grazie, Milano
Watzlawick P., Beavin JH, Jackson Don D. (1967), Pragmatics of Human Communication. En studie av interaktionella mönster, patologier och paradoxer, Norton, New York; (tr. it. Pragmatics of human communication. Studie av interaktiva modeller, patologier och paradoxer, Astrolabio, Rom, 1971).