Stručná strategická psychoterapie: Stručná historie výzkumu-intervence

 

Skutečné pravdy jsou ty, které lze vymyslet

Karl Kraus

 

 

V roce 1983, v obvyklý pracovní den, za mnou přišel pán z města poblíž Arezza a předložil mi zoufalý obraz obav a posedlostí, které ho léta pronásledovaly. Proměnil každou sebemenší změnu tělesných pocitů jako jasný znak toho, že se nakazil kdoví jakým „temným zlem“. Neopouštěl dům bez doprovodu ze strachu, že se bude cítit špatně.

Cokoli četl nebo slyšel v televizi o nemocech nebo kontaminacích různého druhu, považoval za své, což ho uvrhlo do mučivé situace paniky. Tato osoba ke mně přišla poté, co byla léta léčena drogovou terapií, psychoanalýzou a poté, co vyzkoušela magické způsoby prostřednictvím čarodějů, věštců a některých náboženských.

Zeptal jsem se toho člověka, proč se po tolika zkouškách léčby obrátil na mě, tak mladý a nezkušený, a řekl jsem, že pro něj mohu udělat velmi málo, protože problém byl velmi komplikovaný a vzhledem k mému nedostatku zkušeností. Náš první rozhovor, ve kterém mi řekl všechna svá neštěstí a já jsem opakovaně deklaroval jeho nízkou pravděpodobnost uzdravení a především naprostou deziluzi z toho, co jsem pro jeho případ mohl udělat, proběhl zcela v atmosféře pesimismu a sklíčenosti.

Po týdnu jsem toho člověka znovu viděl a ocitl jsem se před úplně změněným člověkem. S úsměvem a klidem mi prohlásil, že tyto velké problémy už několik dní neměl a že pociťuje větší touhu než kdy jindy znovu vybudovat nový život na základě svého nového zdravotního stavu a psychického náboje. Překvapen touto změnou víc než on, snažil jsem se pochopit, jak se to mohlo stát, a požádal jsem ho, aby mi řekl, co se mu během týdne stalo.

Po odchodu z mé ordinace se pacient cítil hluboce skleslý, sklíčený a s touhou mít to za sebou, navíc se v minulosti několikrát pokusil o sebevraždu. V následujících dnech tyto myšlenky na sebevraždu postupně narůstaly. Řekl, že dva nebo tři dny přemýšlel o tom, jaký bude jeho život bez naděje na uzdravení ze svých nemocí, a že v důsledku toho zoufalství aktivně přemýšlel o tom, jak se dostat ven.

Zahodil všechny strategie, které už vyzkoušel (otrava drogami, pátrání po autonehodě), a napadlo ho, možná proto, že poblíž jeho domu vedla železnice, vrhnout se pod vlak. A tak, podle svých přesných slov, když se slunce chystalo zmizet na obzoru, lehl si na železniční koleje, přemýšlel o všem zlém na světě a čekal na „osvobozující“ průjezd vlaku. Ale kupodivu v tu chvíli viděl jen možné dobré věci existence. Stručně řečeno, když tam čekal na vlak, začal mít pozitivní představu o existenci; do té míry, že vstoupil do formy hluboké relaxace a oddával se všem těmto mentálním obrazům souvisejícím s možnou šťastnou existencí, bez strašných příznaků..

Najednou ho z toho příjemného stavu probudil zvuk přijíždějícího vlaku. Na okamžik byl téměř překvapen, že tam je, as mrknutím seskočil z kolejí, než k němu vlak dorazil. Vrátil se do reality. Uvědomil si, že tam čeká na sebevraždu, a jakoby kouzlem teď viděl věci novým způsobem, cítil se jako další člověk, který už nemá v úmyslu zemřít. Od té doby obavy z jeho mysli zmizely jako mávnutím kouzelného proutku a začal vycházet hledat staré přátele opuštěné izolací kvůli nemoci. Už na sobě necítil ty děsivé příznaky. Měl velkou chuť žít a také si začal hledat práci, činnost, kterou pro své neduhy vždy opustil.

Několik měsíců jsem toho člověka viděl a byl jsem svědkem jeho postupného progresivního vývoje směrem k životu bez obav a obsesí doby ohledně terapie, protože se to ve světle tradičních konceptů psychoterapie zdálo nemyslitelné, že a rychlé zotavení. Tato zkušenost fungovala u mužů jako jakési „osvícení“.

Vzpomněl jsem si na Ericksonova čtení, která byla učiněna před nějakým časem a poté jsem zvažovala zprávy o „šamanských“ a rozhodně ne přísných terapiích. Myšlenka, která se zformovala a uchytila ​​v mé mysli, byla taková bylo by fantastické, kdybychom byli schopni záměrně vyvolat prostřednictvím systematicky konstruovaných intervencí náhlé změny, jako jsou ty, které se staly náhodou. V praxi jsem začal uvažovat o tom, že bych opravdu rád studoval možnost zasahovat do takzvaných psychopatologií tak, abych jako kouzlem způsobil rychlé a účinné změny.

S těmito myšlenkami jsem si šel znovu pečlivě přečíst Ericksonova díla a zjistil jsem, že jeho metody, které se při prvním podezřelém čtení mohly jevit jako něco nepříliš systematického, měly místo toho rafinované strategické konstrukce a rozhodně systematické taktické struktury. Takovou strategickou rafinovanost a taktickou systematičnost, ještě důkladněji prostudovanou, ve světle moderní epistemologie a výzkumu v humanitních vědách, jsem našel v publikacích Watzlawicka, Weaklanda a jejich kolegů ze školy Palo Alto.

Stručně řečeno, díky tomu náhodnému a překvapivému případu náhlého uzdravení se moje představy pružně otevřely inovativním perspektivám utváření lidských problémů a jejich řešení. Věc, která mi pak byla jasná, když jsem dobře studoval díla skupiny Palo Alto, byla možná shoda mezi epistemologickými studiemi přírodních věd a studiemi psychologických a společenských věd, něco, co se do té doby jevilo jako absolutně neudržitelné. ve světle srovnání výzkumných metod fyzikálních a přírodních věd s metodami tradičních psychoterapeutických konceptů.

Další pěkná a neformální epizoda se stala právě v tomto období. Jednoho červencového dne v mé pracovně jeden byl dáma trpící panickými poruchami a agorafobií. Několik let nemohla opustit domov, i když bez doprovodu, stejně jako nemohla být v domě sama bez paniky. Protože bylo velké horko, vstal jsem a šel k oknu otevřít; při pohybu závěsu vyklouzla tyč, na které byl zavěšen, ze sedla a prudce mi spadla na hlavu a zasáhla mě svým ostrým koncem. Nejprve jsem epizodu přehrál pár vtipy o groteskním fenoménu a znovu jsem se posadil a pokračoval v rozhovoru s paní, kterou jsem však viděl vybělit; v tu chvíli jsem začal jasně cítit, jak mi z hlavy kape krev.

Vstal jsem, vždy se ji snažil uklidnit pár vtipy, šel jsem na záchod podívat se na sebe do zrcadla a uvědomil jsem si vážnost rány. Vrátil jsem se tedy do kanceláře a řekl jí, že musím být doprovázen na pohotovost pro potřebné léky. Pacientka se pohotově nabídla a zapomněla, že kvůli své fobii léta neřídila, odjela mým autem do městské nemocnice, kde opět zapomněla na svůj strach a nerušeně sledovala celou lékařskou proceduru, včetně dezinfekce a šití. stehy, které vůči mně hrají ochrannou a uklidňující roli. Pak jsme se vrátili do studia, kam manžel mezitím přijel, aby dostal svou ženu zpět, viděl ji, jak užaslá, tiše se vrací k řízení auta.

O to více jej však překvapilo chování své ženy v předchozím díle, které se ve světle „historických“ problémů strachu jevilo nejen překvapivě, ale téměř zázračně. Tím ale překvapení pro jejího manžela neskončila. Ve dnech následujících po této epizodě začala paní vycházet sama, řídila tiše auto a postupně se začala věnovat mnoha činnostem, které byly dosud kvůli strachu opuštěny. K prozkoumání a vystavení situacím, které byly dosud považovány za děsivé, stačilo jen několik dalších sezení postupného a postupného vedení, aby se dáma dovedla k úplnému překonání příznaků fobie.

Jak čtenář dobře chápe, i tato náhodná a kuriózní epizoda mě přiměla k mnoha úvahám a přiměla mě k zamyšlení nad tím, jak krásné by bylo, kdybych mohl prostřednictvím záměrně předepsaných receptů pacientům vytvářet konkrétní zážitky podobné této. Události schopné přimět lidi, aby zažili alternativní způsoby vnímání a reakce na realitu, a proto je mohou jemně vést k překonání strachu.

Od této chvíle se mé studium a mé aplikace v klinické oblasti soustředily na experimentální studium a na vývoj těchto typů „strategických“ intervencí: tedy krátkých forem léčby vybudovaných na základě zamýšlených cílů, schopných nutí subjekty ke změně téměř bez toho, aby si uvědomovaly, že se mění. K tomu však bylo zapotřebí rozhodné emancipace od tradičních konceptů psychoterapie a čerpat ze studií souvisejících s lidskou změnou, interakcí a komunikací. Toto studium a výzkum mě přivedly k přímému kontaktu jako „učedníka“ se skupinou MRI Palo Alto, zejména s Paulem Watzlawickem, který mi ve světle konkrétních klinických zkušeností a inovativních forem epistemologie ukázal možnost budování , v interakci mezi lidmi, „vymyšlené reality“ schopné produkovat konkrétní efekty.

Waztlawick a Weakland byli vzácní supervizoři, přísní a zároveň povzbuzující, studijního projektu a vývoje specifického protokolu krátké terapie pro fobicko-obsedantní poruchy.

Studie a klinický výzkum vážných forem strachu, paniky a fobie tak začaly nabývat konkrétních obrysů. Volba zabývat se konkrétně těmito klinickými problémy byla způsobena některými faktory: a. moje nespokojenost s výsledky dosaženými tradičními formami psychoterapie; b. fakt, že nápadné množství fobických případů se mi tehdy představilo, shodou okolností po nahlášených dvou kuriózních případech, které mi přes mou deklarovanou absolutní nezodpovědnost a zásluhy o jejich změny udělaly velkou reklamu; C. model „Brief Thrapy“ RIM, aplikovaný na nejrozdílnější lidské problémy, jako výsledek jeho tradice systemických a rodinných studií, se zdál být na tyto specifické problémy málo aplikován.

Podobně se ostatní modely krátké systémové terapie prezentovaly jako nepříliš specifické pro fobické poruchy, zatímco naopak v Ericksonových pracích bylo mnoho příkladů krátké a strategické intervence u těžkých forem fobií a obsesí. Zdálo se tedy, že tento směr výzkumu má kromě kouzla schopnosti stát se „mocnými léčiteli“ vážných forem psychologických symptomů také aspekty novosti a originality, které zvyšovaly mé nadšení.

Nejprve jsem vybavil své studio klasickým Batesonovým systémovým výzkumným způsobem: CCTV kamerou a pozorovací místností. Začal jsem natáčet setkání s fobickými pacienty, na které jsem aplikoval model krátké terapie MRI s určitou osobní modifikací a počáteční adaptací. Poté jsem znovu pozoroval terapeutickou interakci v jejím vývoji a v jejích účincích, se zvláštním zřetelem na použité manévry a komunikaci. Tím, Začal jsem opravovat manévry, které se ukázaly jako neúčinné a zavádějící, a opakoval jsem to, co se zdálo být schopné ovlivnit změny pacientů..

Toto experimentování představovalo leitmotiv mé výzkumně-intervenční práce na fobických poruchách. Ve skutečnosti to byl právě úspěch či neúspěch při zavádění změn a následných úprav, které vedly k důkazům o tom, „jak“ fungovaly určité dysfunkční lidské systémy ve svém problematickém přetrvávání, a „jak“ by to bylo možné vyřešit. efektivně a efektivně takové problémy.

První tři roky práce byly neustálým experimentováním technik vypůjčených z mnoha terapeutických prostředků nebo vynalezených od začátku, které mohly být užitečné. Každý terapeutický manévr, kromě toho, že byl studován, byl analyzován ve své nejúčinnější artikulační a komunikační modalitě.

Brzy se ukázala užitečnost nejen specifických „postupů“ pro konkrétní problémy, kterým je třeba v průběhu terapie čelit, ale také specifického „procesu“ léčby, který by zvýšil intervenční sílu manévrů a vedl efektivněji k dosažení stanovených cílů.

Po těchto třech letech práce jsem dospěl k vývoji první verze specifického modelu krátké terapie pro fobické a obsedantní poruchy, sestávajícího z řady specifických terapeutických postupů a specifického procesu. Obdobně jako u šachové hry byl terapeutický proces rozdělen do po sobě jdoucích etap a fází.

Každá fáze byla reprezentována specifickými cíli, kterých bylo třeba dosáhnout; byly studovány a vyvinuty tyto specifické taktiky a stejně specifická modalita terapeutické komunikace. V tomto ohledu byla také studována řada možných manévrů k obejití některých předvídatelných odporů kladených pacientem.

Experimentováním s těmito prvními dvěma formami strategických protokolů jsme dospěli k vývoji intervenčního modelu sestávajícího z předem určené řady postupů, ale zároveň obdařeného elasticitou a taktickou přizpůsobivostí předvídatelnému vývoji terapeutické interakce. Stále v souladu s tím, co dělá zkušený šachista, který, aby co nejdříve dosáhl matu, plánuje určité tahy a snaží se předvídat soupeřovy protitahy.

Jak dobře chápete, k vytvoření takového léčebného protokolu, který se ukázal být nejen účinným při následné aplikaci, ale také prediktivním a heuristickým, bylo zapotřebí trpělivé a pracné empirické a experimentální studium obvyklé reakce fobických subjektů. manévry. Stejně jako konstrukce, někdy i specifických technik, které by umožnily dosáhnout předem stanovených cílů, krok za krokem terapie.

Konečný výsledek by se dal popsat jako něco podobného tomu, co v šachové hře je mat v několika tazích. Ve srovnání s šachovou hrou však Brzy se ukázalo, že v terapii je kvalita mezilidských vztahů mezi terapeutem a pacientem (pacienty) rozhodujícím faktorem pro konečný výsledek..

V tomto ohledu bylo Ericksonovo učení o využití sugesce v rámci terapeutické komunikace a Watzlawickovo o použití paradoxu, „dvojitých vazeb“ a dalších pragmatických komunikačních technik nepostradatelným prvkem pro rozvoj strategických plánů a specifických terapeutických technik.

K dnešnímu dni lze cíl vytvořit důsledný systematický model intervence považovat za splněný, který by záměrně as menším rizikem vyvolal to, co se stalo náhodou ve dvou původně hlášených případech.. Tedy zabudovat do terapeutické interakce „vynalezenou realitu“ schopnou produkovat konkrétní efekty v každodenní realitě pacientů.

Terapeut, který provádí tyto typy intervencí, je ve skutečnosti jako potulný mudrc z následujícího islámského příběhu: «Alì Babà po své smrti zanechal svým čtyřem dětem 39 velbloudů jako dědictví. Závěť stanovila, že toto dědictví bylo rozděleno takto: na nejstaršího syna měla připadnout polovina, na druhého čtvrtina, na třetí osmina, na nejmladší desetina velbloudů. Čtyři bratři se vášnivě hádali, protože se nemohli dohodnout. Kolem prošel potulný mudrc, který sporem přitahován zasáhl řešením problému bratrů téměř magickým způsobem. Ten přidal svého velblouda k 39 dědictví a začal se pod udiveným pohledem bratrů rozdělovat: staršímu přidělil 20 velbloudů, druhému dal 10, třetímu 5 a nejmladšímu 4. Po který se dostal na velblouda, který zůstal, protože byl jeho, a odešel znovu na své putování ».

Při řešení dilematu bratrů přidal potulný mudrc jednu věc, pro řešení nepostradatelnou, kterou pak vyléčil. Protože jakmile byl problém vyřešen, už to nebylo potřeba. Stejně tak se fobickým pacientům něco přidává díky terapeutické interakci, která je nezbytná pro efektivní a rychlé řešení problému, ale pak se to po překonání poruchy obnoví, protože už to není potřeba.

Tento typ intervence je jen zdánlivě „magický“, protože je výsledkem aplikace vysoce přísných zásad vytrvalosti a řešení problémů. Principy, které ve své aplikaci umožňují tvořivé přizpůsobení okolnostem tak, aby byly schopny rozbít „kouzla“ představovaná komplikovanými a sebereflexními lidskými problémy. Koneckonců, jak uvedl Bateson, „samotná přísnost je smrt ochrnutím, ale samotná představivost je šílenství“.

George Nardone
(spoluzakladatel a ředitel Centra strategické terapie)
na základě knihy Strach, panika, fobie (1993)