Médecine et psychothérapie : les deux faces d'une même médaille

"Quand l'esprit souffre, le corps est malade aussi", disait Paracelse, célèbre médecin de l'Antiquité, et l'inverse est certainement aussi vrai. L'esprit et le corps forment une unité indissoluble, tant dans la santé que dans la maladie, et communiquent continuellement l'un avec l'autre.

Les maladies physiques génèrent de la peur et de la souffrance, aggravent les symptômes corporels et les attitudes mentales provoquent des maux physiques qui, à leur tour, affectent les humeurs.

Cependant, au cours des derniers siècles, avec la naissance de la philosophie moderne, une vision de l'esprit et du corps en tant qu'unités distinctes s'est imposée, même si Platon, il y a 2400 ans, affirmait que "la plus grande erreur dans le traitement des maladies est qu'il existe des médecins pour le corps et des médecins pour l'âme… ".

Cette division artificielle a créé de nombreuses difficultés pour les thérapeutes : mais les êtres humains s'attachent à leurs théories, et, selon les mots de Hegel, « Si la théorie ne s'accorde pas avec les faits, tant pis pour les faits ».

La cassure.
La rupture définitive entre psyché et soma, qui a imprégné toute la culture occidentale ultérieure, est due à Descartes en 1600. En séparant la matière (res extensa) de l'esprit (res cogitans), Descartes a définitivement remis la souffrance humaine à la sphère physique ou à la sphère mentale.

Partant de ce « dualisme cartésien », le modèle médical traditionnel a poursuivi le travail de fragmentation, avec l'apparition de diverses spécialisations jusqu'à la « médecine des organes » : le gastro-entérologue soigne l'estomac, le cardiologue soigne le cœur et le psychothérapeute traite l'anxiété comme si il s'agissait d'entités distinctes, sans considérer que l'anxiété aggrave les arythmies ou que les difficultés digestives provoquent de l'anxiété chez ceux qui craignent d'avoir une maladie grave.

De plus, ce modèle suppose qu'entre les processus physiques et mentaux, il existe une relation linéaire de cause à effet, choisissant arbitrairement l'événement physique comme cause du mental. Le processus est risqué, en raison d'une erreur fréquente en médecine, celle de confondre "corrélation" avec "causalité". Dire que deux événements se produisent ensemble, comme la foudre et le tonnerre, ne signifie pas que l'un cause l'autre.

Prenez la soi-disant théorie biochimique de la dépression : l'observation non concluante selon laquelle une carence en sérotonine (un neurotransmetteur cérébral) est souvent corrélée à la dépression a conduit à la conclusion que la carence en sérotonine provoque la dépression (d'où la thérapie avec des médicaments qui augmentent la sérotonine).

L'inverse pourrait très bien être vrai, ou les deux événements pourraient être causés par un troisième facteur encore inconnu, tout comme la foudre et le tonnerre sont deux aspects d'une décharge électrique dans l'atmosphère.
En réalité, le physique et le mental interagissent dans une circularité où l'un est simultanément la cause et l'effet de l'autre, comme en témoigne le mécanisme sous-jacent aux attaques de panique tant redoutées.

La peur active le corps en produisant une accélération du cœur, une respiration laborieuse, une constriction de la gorge et tous les symptômes typiques de l'anxiété ; les signaux corporels se répercutent sur l'esprit en amplifiant la peur qui à son tour augmentera l'activation de l'anxiété, et ainsi de suite dans un cercle vicieux qui peut conduire à une attaque de panique à part entière.

La situation présente.
Imaginez aller chez le médecin car depuis quelque temps nous nous sentons épuisés, nous dormons peu, nous digérons mal et nous avons des maux de tête fréquents. Après nous avoir examinés et vérifié les examens, le médecin conclut que "nous n'avons rien" ou tout au plus que nous sommes "stressés".

Malgré notre certitude que nous sommes indisposés, nous ne souffrons apparemment d'aucune maladie. Cette situation est plus fréquente qu'on ne le pense, et concerne 20 à 50% des personnes qui vont chez le médecin généraliste.
Ce sont des symptômes dits "fonctionnels" ou "inexplicables", car ils ne s'inscrivent pas dans un tableau clinique précis et ne correspondent pas à des signes d'anomalies d'organes.

Malgré leur "inexplicabilité", la relation avec les situations de la vie, les émotions et les attitudes mentales est très claire pour les personnes concernées. Dans certains cas, les symptômes sont organisés en tableaux cliniques plus spécifiques tels que côlon irritable, céphalée de tension, syndrome de fatigue chronique, dermatite.
Ces syndromes sont aussi appelés "Psychosomatique" pour souligner le fait qu'elles sont attribuées au moins en partie à des causes psychologiques non précisées.

Même lorsque nous souffrons d'une maladie franchement organique, c'est-à-dire avec une cause biologique définie et des altérations des tests diagnostiques, nous ne pouvons certainement pas ignorer la composante mentale. Lorsque la maladie est grave, chronique ou invalidante, des troubles anxieux ou une dépression réactionnelle peuvent apparaître : les émotions et les attitudes mentales influençant le pronostic et l'évolution des maladies, il est essentiel que ces aspects soient reconnus et traités.

D'autre part, il existe des troubles purement mentaux, tels que les troubles alimentaires (anorexie, boulimie et syndrome de vomissements), qui ont lourdes répercussions sur le corps: affaiblissement, ostéoporose, dépression immunitaire, altérations hormonales dans l'anorexie ; lésions oesophagiennes, arythmies en cas de vomissements; complications de l'obésité en cas de boulimie. Dans tous ces cas, le traitement du trouble mental doit s'accompagner du traitement des éventuels problèmes physiques.

L'unité corps-esprit.
Heureusement, au cours des dernières décennies, nous avons observé une contre-tendance. À partir des années 70, un modèle de médecine prenant en compte, outre les aspects cliniques, également les aspects psychologiques et sociaux (modèle biopsychosocial d'Engel) a émergé :
depuis lors, de plus en plus d'études confirment ce qui ne devrait pas avoir besoin de confirmation, à savoir que émotions, attentes et humeurs ils influencent la perception des symptômes, la réponse au traitement et finalement l'évolution de la maladie.

L'un des exemples les plus frappants et aussi les plus courants est l'effet placebo bien connu, selon lequel la simple attente d'une amélioration peut induire et favoriser l'amélioration elle-même, même en l'absence de thérapie active.

Cet effet, injustement sous-estimé voire dénigré par certains, est au contraire un allié précieux car il utilise positivement l'influence de l'esprit sur le corps. Un thérapeute capable d'orienter l'esprit du patient vers l'amélioration et la guérison, c'est-à-dire d'exploiter les mécanismes du placebo, obtiendra de meilleurs résultats en termes d'efficacité et d'efficience de l'intervention.

Au fil des ans, l'étude des liens entre le corps et l'esprit a produit une quantité considérable de données expérimentales et d'observations cliniques, et une nouvelle discipline est née, la Psycho-Neuro-Endocrine-Immunologie (PNEI), qui intègre le psychisme à la systèmes nerveux, endocrinien et immunitaire. Le PNEI étudie comment les émotions et les humeurs affectent le système immunitaire, la perception des symptômes, les niveaux d'hormones et le fonctionnement des organes.

Paraphrasant à nouveau Paracelse, cette discipline donne une apparence scientifique au fait que "l'imagination peut créer la faim et la soif, produire des sécrétions anormales et provoquer des maladies".

L'état de l'art.
Malheureusement, malgré l'abondance des données, une intégration complète des disciplines médicales et psychologiques est encore loin. A partir de cursus universitaires, pour continuer tout en exerçant leurs métiers respectifs, médecins et psychothérapeutes ils marchent côte à côte sans jamais vraiment se rencontrer.

Il est donc souhaitable d'avoir un plus grand dialogue entre les deux disciplines, un approfondissement de la connaissance des domaines d'intervention respectifs, qui tout en gardant leur individualité nécessaire, se chevauchent souvent.

Nous avons des troubles mentaux supérieurs, tels que la dépression majeure ou la schizophrénie, dans lesquels le traitement avec des médicaments psychotropes établit les conditions d'une intervention psychothérapeutique ou de réadaptation ultérieure. Dans les troubles moins invalidants, comme la dépression légère, la psychothérapie peut être accompagnée d'un traitement médicamenteux. Dans d'autres cas, comme dans les troubles anxieux, la psychothérapie est considérée comme le traitement de choix, comme le confirment de nombreuses directives internationales.

S'agissant des affections strictement organiques, lorsque la maladie est bénigne, aiguë et non invalidante, la thérapeutique de choix est médicale (médicaments, actes chirurgicaux ou autres types d'interventions sur le corps). Cependant, dans les maladies psychosomatiques et dans tous les troubles fonctionnels, il est nécessaire de combiner le médical avec la thérapie psychologique, pour soutenir la gestion du stress ou d'autres situations de vie du patient.

Enfin, chez les patients souffrant de maladies graves, chroniques ou invalidantes, il faut faire attention et s'inquiéter des implications psychologiques, car le pronostic s'aggrave si une dépression réactionnelle ou simplement un sentiment d'impuissance apparaît.

Enfin, dans tout type d'intervention médicale, il faut tenir compte de l'importance deattitude mentale du patient sur son respect des indications (conformité). On sait par les données de la littérature que l'approche médicale communicative traditionnelle est inefficace : les indications pharmacologiques ne sont suivies à la lettre que par 50 à 70 % des patients, les prescriptions diététiques par 10 % et l'indication d'arrêter de fumer n'est acceptée que par 2. % de malades.

Le travail du médecin devient inutile si le patient ne respecte pas les prescriptions, ce qui a de graves répercussions négatives tant sur la santé des patients que sur les coûts de santé.
Dans ce contexte, un psychanalyste peut reconnaître et gérer la résistance du patient et augmenter son observance, améliorant ainsi l'efficacité de l'intervention médicale.

Heureusement, les graines du changement ont été semées et se développent rapidement, car les patients et leurs soignants ressentent de plus en plus le besoin d'une intégration entre les soins du corps et de l'esprit. Le chemin est encore ardu : il faut du temps pour mettre à jour les filières d'études et changer le modèle médical traditionnel de la pathologie organique.

Cependant, en continuant dans cette direction, en favorisant la collaboration entre les différents professionnels de l'aide à tous les niveaux, les frontières artificielles entre médecine et psychothérapie disparaîtront tôt ou tard, et la médecine intégrée psyché-corps ne sera plus seulement souhaitable, mais inévitable.

Dr Simona Milanese
(Médecin, psychothérapeute, conférencier et chercheur officiel du Centre de Thérapie Stratégique)

Bibliographie
Nardone G. (2015), "Le noble art de la persuasion“, Ponte alle Grazie, Milan.
Milanais R., Milanais S. (2015), "Le toucher, le remède, le mot”, Ponte alle Grazie, Milan