Het strategisch gezondheidsmanagement van een CAUP: een project voor een psychiatrie met een menselijk gezicht

Ongeveer een jaar geleden nam ik het gezondheidsbeheer van een CAUP (psychiatrische woongemeenschap) over. Aanvankelijk deed ik het uit sympathie voor de managers, serieuze mensen met wie ik al jaren samenwerk. Op professioneel vlak had ik mijn bedenkingen, aangezien de CAUP een psychiatrische instelling is en dus ver afstaat van de mentaliteit van ons strategen. In feite zijn dit ook langdurige ziekenhuisopnames in gemeenschappen die, hoewel open en voorbereidend op een zelfstandig leven, buiten de levenscontext van mensen staan. Gebruikers zijn patiënten van openbare diensten, met een onrustige psychiatrische geschiedenis, bezaaid met ziekenhuisopnames en verplichte gezondheidsbehandelingen, diagnoses die weinig ruimte laten voor hoop: psychose, schizoïde persoonlijkheidsstoornis ... Zware labels, ook gecommuniceerd aan familieleden, die naar de toekomst kijken van hun eigen kinderen met bitterheid en berusting zonder nog meer educatieve investeringen. De toegepaste therapieën zijn in de eerste plaats voornamelijk gebaseerd op medicijnen, neuroleptica en antidepressiva.

Met de motivatie van de uitdaging heb ik deze baan ook aangenomen. Eens, tijdens een seminar in een openbare dienst, had een psychiater-collega me uitgedaagd door te zeggen dat ze me graag had zien werken met mensen die, vanwege economische en sociale omstandigheden, geen psychotherapie hadden kunnen betalen of de effecten niet zouden hebben weerstaan . In plaats daarvan geloof ik dat het mogelijk is om strategisch te zijn, zelfs met patiënten die 'objectief' minder begaafd zijn vanwege hun sociale en gezondheidsgeschiedenis. Aan de andere kant hadden de grondleggers van de strategische benadering voornamelijk, zo niet uitsluitend, met geïnstitutionaliseerde patiënten gewerkt. Don D. Jackson had de Geestelijk Onderzoeksinstituut beginnend met het werk over psychoten en hun gezinnen. Milton Erickson was zijn "ongewone therapieën" begonnen in een psychiatrisch ziekenhuis. Omdat ik te maken heb met psychotische mensen en met persoonlijkheidsstoornissen, heb ik vooral de manoeuvres gebruikt die in deze gevallen worden gebruikt, volgens de Brief Strategische Therapie (Giorgio Nardone-model): het tegendelirium, de samenzwering van de stilte en het ritueel van de preekstoel , het dagboek van het delirium en paranoia, maar vooral de charismatische relatie.

tegendelirium
Het snelste voorbeeld van contra-waan dat ik me herinner, is het geval beschreven door Don D. Jackson van de patiënt die de kamer binnenkomt voor de psychotherapiesessie, gaat zitten en zegt: "Dokter, dokter, u weet dat hier in deze kamer zijn beestjes?" En de dokter zei: "Oh ja? Laten we ze zoeken!" Ze gingen samen een tijdje op zoek naar de beestjes, totdat de patiënt stopte en zei: "Dokter, hier is een van ons gek!" Volgens de logica van de tegenspraak is de limiet van een waan een grotere waan, dus de strategie die in deze gevallen bij patiënten wordt gebruikt, is ofwel om aan de waan te geven, deze te delen met de patiënt, of om er een te bedenken die qua structuur vergelijkbaar is, maar groter in termen van structuur, context. Een arts of psycholoog, die zich gewoon aan een waanvoorstelling overgeeft, creëert een therapeutische dubbele binding in plaats van de pathogene dubbele bindingen waaraan patiënten in hun context zijn onderworpen. Evenzo werden in de gemeenschap van tijd tot tijd passende tegenvertragingen gecreëerd. Een religieus delirium werd beantwoord met een religieuze tegenwaan. Een technologisch delirium (ze bespioneren me via de computer) werd beantwoord met een technologisch tegenbedrog.

De samenzwering van stilte
Het is noodzakelijk om te vermijden wat iedereen doet aan psychose, gebaseerd op gezond verstand en dat zijn de rationalisaties, geruststellingen, dialoog, die ik zelfs door vooraanstaande psychiaters heb zien doen, allemaal dingen die niet werken, omdat het tot rede brengen van delirium altijd leidt tot wortel meer. Daarom werd de richtlijn gegeven aan opvoeders en gemeenschapswerkers om geruststelling of dialoog over symptomen gedurende de dag te vermijden. Elke dag had elke patiënt echter recht op een half uur, onderhandeld in tijd en ruimte, om naar de symptomen te luisteren. De operator gaf het podium tijdens de sessie, dat wil zeggen, hij luisterde in religieuze stilte naar de waanvoorstellingen of paranoïde rivier van de persoon. Daarnaast of als alternatief werd het dagboek van delirium gebruikt. De patiënt krijgt "alle waanvoorstellingen die je hebt of voelt, schrijf het op en breng het naar mij zodat we het kunnen analyseren".

Charismatische relatie
Het bewijs dat het meest onder de aandacht komt bij het werken met deze mensen, zijn de pogingen tot oplossingen van zelfs de meest gekwalificeerde operators: o contact vermijden omdat ze te veeleisend zijn (het is geen toeval dat loopbaanontwikkeling in gezondheidsinstellingen samenvalt met vervreemding van patiënten. bewoner heeft meer contact met de patiënt dan met de directeur); o complementair worden met betrekking tot pathologieën met attitudes van "vriendelijke" beschikbaarheid die er in feite toe bijdragen dat de patiënt chronisch wordt. In plaats daarvan gaven we de voorkeur aan een relatie die beschikbaarheid, maar ook directiviteit, acceptatie met betrekking tot symptomen en vertekende opvattingen gaf, maar systematisch in het nastreven van therapeutische doelen. Vooral bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis zijn de technieken niet zo belangrijk als het charisma van de operator, die als een goed model moet fungeren. Daarom is er in de opleiding van de wijkwerker veel belang gehecht aan het gebruik van non-verbale communicatie: de glimlach, de blik, de houding, het beheer van de proxemische ruimte en het gebruik ervan in het gesprek met mensen , d.w.z. al die aspecten die ertoe bijdragen dat de operator een model wordt om te volgen.

Het effect van de strategische benadering van gebruikers die altijd op een traditionele manier zijn behandeld, is opvallend. Zoals de patiënten beschreven door de neuroloog Oliver Sacks in het boek Awakenings leken ze te ontwaken in het licht van zo'n andere communicatie. Geen psychiatrische diagnoses en medicamenteuze therapieën meer, maar therapeutische communicatie met de mogelijkheid van oplossingen. Geen trillende handen meer, een bijwerking van neuroleptica, maar de mogelijkheid om op een gecontroleerde manier medicijnen af ​​te bouwen. Na een jaar hard werken is het nog vroeg om statistieken op te stellen, maar ik moet zeggen dat afgaande op de onverwachte terugkeer naar school en werk, de eerste resultaten bemoedigend zijn en tot verdere experimenten leiden.

Dr. Andrea Vallarino (psychiater, Officiële psycholoog-psychotherapeut van het Centrum voor Strategische Therapie)

REFERENTIES

• Haley, J., soms therapie, de psychiatrische technieken van M. Erickson MD, WW Norton en Co., New York; tr. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Rome, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, De kunst van het veranderen, Ponte alle Grazie, Florence, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, de basis van de communicatieve benadering van het gezin, Grune & Stratton, 1976, New York; tr. it., De dubbele binding, Astrolabe, 1979, Rome;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: principes van probleemvorming en probleemoplossing, WW Norton Co., New York; tr. it., Verandering: training en probleemoplossing, Astrolabe, Rome.
• Sacks, O., Awakenings; tr. it., Risvegli, Adelphi, Milaan, 1995.