Strategische psychotherapie op korte tot lange termijn

Vers van het afstuderen, op de eerste stagedag in een instelling voor de zogenaamde "psychiatrische patiënten", hoor ik donder van de dienstdoende specialist: "Voor jou bestaat psychotherapie niet!" In het naïeve enthousiasme van onervarenheid schrok ik van deze bewering. Toen ik studeerde en ervaring opdeed, begreep ik de betekenis van die zin en dat de meerderheid van mijn collega's veel meer in overeenstemming is met de vooraanstaande specialist dan met ons strategen, die jarenlang niet toevallig werden beschouwd als de ketters van de psychotherapie. Enrico, zoals ik hem graag noem, was een 45-jarige man met een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, geassocieerd met de vervolgingsparanoia van vergiftigd worden door dierbaren, in een soort samenzwering.

Enrico leed sinds zijn adolescentie aan deze aandoening en in deze toestand had hij zich niet alleen van de wereld afgezonderd, maar had hij jarenlang gecompliceerde was- en ontsmettingsrituelen ondergaan, tot het punt dat de huid, door erover te wrijven, het was zo uitgedund dat het uit elkaar scheurde door ernaar te kijken. Als de vader sterft, wendt de moeder, die de situatie niet langer beheert, zich tot de openbare dienst die de structuur van mijn stage voor Enrico vindt, waar de enige remedie, naast antipsychotica, het afsluiten van de badkamers is.

Steeds weer vroeg ik me af waarom niemand iets deed voor die man die gevangen zat door zijn eigen ongelukkige diagnose. Toen ik de tijd doorbracht en de situatie van binnenuit observeerde, realiseerde ik me dat er iets voor hem kon worden gedaan, maar eenvoudigweg wist niemand wat. Wat ik bedoel is dat, hoewel de diagnose zeker was en er vanuit beschrijvend oogpunt geen twijfel over bestond, wat de behandeling verhinderde, was het feit dat de beschrijvende diagnose ons vertelt welke aandoening het is, maar niet hoe het werkt en, vooral hoe het op te lossen.

Sindsdien is er enige tijd verstreken, ik heb zoveel mannen zoals Enrico door de... Strategisch Therapiecentrum van Arezzo, waar ik, met het geluk om gedurende 15 jaar met Giorgio Nardone samen te werken, de evoluties van de techniek, van de protocollen, van de manier van therapie kon waarnemen, niet alleen vanuit technisch oogpunt, maar ook vanuit communicatie en relatie. Ik heb tot het einde kunnen deelnemen aan verschillende belangrijke projecten, die de geschiedenis van Brief Strategic Therapy hebben gemarkeerd, wat heeft geleid tot het opstellen van de tekst "Langdurige kortdurende psychotherapie”, Waaraan ik voel dat ik een paar woorden kan besteden, om met de lezer de betekenis van ons werk te delen, zelfs op een net zo netelig veld als dat van persoonlijkheidsstoornissen.

Dankzij drie decennia van onderzoeksinterventie, geïmplementeerd door oplossingsstrategieën toe te passen die de principes van de wetenschap volgen (effectiviteit, efficiëntie, reproduceerbaarheid, generaliseerbaarheid en voorspelbaarheid), zijn we gekomen tot de formulering van een therapeutisch proces dat, met inachtneming van de bovengenoemde criteria, zou kunnen ook inspelen op de behoeften van mensen die worden gedefinieerd als chronisch, in plaats van borderline, psychotisch of, nogmaals, ongeneeslijk.

In volgorde zijn we begonnen met interventieprotocollen voor stoornissen met duidelijke en voor de hand liggende symptomen, zoals paniekaanvallen, fobieën, obsessies en compulsies, eetstoornissen en seksuele disfuncties. In de meeste van deze klinische gebieden valt de stoornis samen met de symptomatologie, eenmaal uitgedoofd, waardoor de patiënt zijn psychologisch evenwicht herstelt (Nardon, Watzlawick, 2005). Daarna, we komen steeds vaker aandoeningen tegen die al jaren aanhouden, dus chronisch, waarvoor de noodzaak bleek om aan het eerste "strategische" deel een volgende fase van begeleide reorganisatie van het leven van de patiënten toe te voegen, zodat ze, bevrijd van de invaliderende symptomen, naast het stabiliseren van de resultaten, konden bouwen een nieuw evenwicht, dat er spontaan niet zou zijn gekomen.

We hebben daarom afstand gedaan van de therapeutische technieken van de systemische traditie (Bateson, Weakland, Haley, 1956) die we in de begintijd gebruikten met de belangrijkste psychopathologieën, en hebben de technieken en therapeutische modellen die al geformaliseerd waren, verder geperfectioneerd, zodat ze passen bij de fobische varianten van deze pathologieën, evenals voor de verschillende vormen van obsessief-compulsieve stoornis, eetstoornissen en seksuele disfuncties. Deze technologische evolutie heeft het model nog strenger, systematischer en tegelijkertijd flexibeler en aanpasbaarder gemaakt aan de specifieke therapeutische behoeften van de talrijke symptomatische varianten van de aandoeningen.

Als psychose of verondersteld als zodanig hebben we de serie die stoornissen benadrukte geclassificeerd met flagrante wanen, wanen van vervolging, hallucinaties en duidelijke dissociatieve toestanden, gecombineerd met het onvermogen om zinvolle relaties op te bouwen en te onderhouden, of de aanwezigheid van pathologische complementariteiten van verslaving, of zelfs gevallen waarbij de verschillende acute symptomen elkaar afwisselden. Dit zijn pathologieën met weinig regelmaat en veel uitzonderingen op de regel, waarmee, in plaats van een reproduceerbaar en voorspellend therapeutisch protocol te formuleren, de definitie van enkelvoudige technieken en therapeutische manoeuvres die de pathologische rigiditeit kunnen ondermijnen en elimineren, veel strategischer is. de mate van invaliditeit veroorzaakt door de symptomatische uitingen van de aandoening aanzienlijk verminderen.

Zoals elders vermeld (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, Balbi, 2008), moet een effectief effectieve therapeutische verandering het uitsterven van de stoornis en de symptomatische uitingen ervan als het eerste therapeutische doel hebben, met behulp van technieken die weerstand tegen verandering omzeilen, om krijg snel resultaten. Dit moet worden gevolgd door de constructie van een psychisch en gedragsmatig evenwicht dat het mogelijk maakt om terugval in de stoornis te voorkomen en het volledige potentieel van het individu tot uitdrukking te brengen, door middel van een leerproces door middel van ervaringen en acquisities.

Met andere woorden, het eerste deel van de therapie is puur strategisch, het tweede experimenteel evolutionair, om de therapeutische veranderingen te consolideren en vertrouwen te ontwikkelen in persoonlijke hulpbronnen, dankzij een herstructurering van de perceptueel-emotionele modaliteiten. De derde fase is cognitief en heeft tot doel het gevoel van eigenwaarde en een gevoel van zelfeffectiviteit op te wekken; de therapeut wordt een supervisor of adviseur die het onderwerp op kritieke momenten ondersteunt, maar hem nooit vervangt.

Hij 'schrijft' niet voor, maar neemt een standpunt in dat het onderwerp duwt, door oriënterende vragen en parafrasen die de verschillende perspectieven van probleemanalyse herdefiniëren, om zijn eigen persoonlijke middelen te ontdekken voor het verwerven van veiligheid en autonomie. Het therapeutische pad eindigt wanneer de patiënt verklaart zich veilig en autonoom te voelen, niet langer in gevaar of in evenwicht, dus in staat om de problemen van het leven het hoofd te bieden.

De persistentie van de aandoening in de tijd leidt niet tot een verlenging van de therapeutische fase van ons werk, maar impliceert eerder de noodzaak van een soort langdurige therapie, alleen als voortzetting van een eerdere therapie die op korte termijn therapeutische resultaten gaf. (Watzlawick, 1974; Nardone, Watzlawick, 1990-2005; Nardone, Portelli, 2016; Nardone, Balbi, 2015). In termen van methodologische evaluatie bevestigt efficiëntie de effectiviteit, net zoals de techniek reproduceerbaar moet zijn om rigoureus te zijn, of min of meer dezelfde resultaten te geven die worden toegepast op dezelfde soorten problemen.

Om nog geavanceerder en technologischer te zijn, moet het de resultaten van elke afzonderlijke therapeutische manoeuvre binnen de hele therapeutische strategie in zijn sequentie voorspellen, dat wil zeggen voorspellend zijn. In de woorden van Paul Watzlawick'het feit dat een pathologie al vele jaren lijdt, betekent niet dat de therapie ervan zo langdurig en pijnlijk moet zijn.

Wat de therapeutische resultaten betreft, onderzochten we drie klinische gebieden die in de afgelopen vijf jaar kortdurende psychotherapie nodig hadden, ongeveer 35% van de onderwerpen die in ons centrum werden behandeld en de gelieerde personen: chronische gevallen, borderline-stoornissen en psychotische spectrumstoornissen. Van de chronische patiënten loste 88% het probleem volledig op, terwijl het aantal sessies qua efficiëntie op een jaar tijd tussen de 12 en 20 lag. Bij borderline-stoornissen had 71% een positief resultaat, met een behandelingsduur van ongeveer drie jaar en een aantal variërend van 15 tot 35 sessies. Wat betreft het psychotische spectrum is de effectiviteit 59% van de gevallen, met een aantal ontmoetingen tussen 10 en 39.

In meer dan 80% van de gevallen van de hele serie, de invaliderende symptomatologie werd geëlimineerd of aanzienlijk verminderd binnen de eerste 5 vergaderingen. We hebben zeker nog veel werk te doen om de behandelingsmogelijkheden te vergroten, maar we hebben vertrouwen in de mogelijkheid om verder in deze richting te evolueren (Nardone, Balbi, Bartoletti, Vallarino, 2017).

Zelfs het meest imposante paleis, in onze ervaring, kan, als het op de juiste plaatsen wordt gedolven, snel instorten, terwijl de bouw ervan een lange en vermoeiende klus vereist, zoals gebeurde voor Giona, Cati, Serena, Erika, Anna, Giacomo, de hoofdrolspelers van de ons boek, en voor al diegenen die we dagelijks ontmoeten in onze klinische praktijk, die, zoals koorddansers, leren lopen op het koord, elk zijn eigen stabilisatorstang voor zichzelf, terwijl we ernaar blijven kijken, geleidelijk meer en meer vanuit ver weg, en altijd klaar om in te grijpen als ze ons ooit weer nodig hebben.

Dr. Elisa Balbi (psychotherapeut, docent en officieel supervisor van het Centrum voor Strategische Therapie)

(voor meer informatie over dit onderwerp raden we aan het boek te lezen "Langdurige kortdurende psychotherapie", Geschreven door Giorgio Nardone in samenwerking met E. Balbi, M. Bartoletti, A. Vallarino en gepubliceerd door Ponte alle Grazie in 2017, die de lezer zal helpen door het vertellen van zes voorbeeldige gevallen, om zich onder te dompelen in een pad van korte en lange termijn psychotherapie en begrijpen, en voelen, hoe therapeutische verandering haalbaar is, zelfs in ogenschijnlijk hardnekkige gevallen. De specialist zal de technische uitleg van de therapeutische strategieën, hun ontwikkeling en de dankzij hen verkregen resultaten kunnen vinden)