Den strategiske helseledelsen til en CAUP: et prosjekt for en psykiatri med et menneskelig ansikt

For ca ett år siden overtok jeg helseledelsen av en CAUP (psykiatrisk bofellesskap). Til å begynne med gjorde jeg det av sympati for lederne, seriøse mennesker som jeg har samarbeidet med i årevis. Jeg hadde noen forbehold på et faglig nivå, da CAUP er en psykiatrisk institusjon og derfor fjernt fra mentaliteten til oss strateger. Dette er faktisk også langvarige sykehusinnleggelser i lokalsamfunn, som, selv om de er åpne og forberedende til et selvstendig liv, er utenom menneskers livskontekst. Brukere er pasienter av offentlige tjenester, med urolige psykiatriske historier, fulle av sykehusinnleggelser og obligatoriske helsebehandlinger, diagnoser som gir lite rom for håp: psykose, schizoid personlighetsforstyrrelse ... Tunge etiketter, også kommunisert til familiemedlemmer, som ser på fremtiden av sine egne barn med bitterhet og resignasjon uten flere pedagogiske investeringer. Terapiene som praktiseres er hovedsakelig basert på medikamenter, nevroleptika og antidepressiva i utgangspunktet.

Jeg tok også på meg denne jobben med motivasjonen for utfordringen. En gang, på et seminar holdt i en offentlig tjeneste, hadde en psykiaterkollega utfordret meg med å si at hun gjerne skulle sett meg jobbe med mennesker som på grunn av økonomiske og sosiale forhold ikke hadde råd til psykoterapi eller ikke ville ha tålt effektene. . I stedet tror jeg at det er mulig å være strategisk selv med pasienter som «objektivt sett» er mindre begavede på grunn av sin sosiale og helsemessige historie. På den annen side hadde fedrene til den strategiske tilnærmingen jobbet hovedsakelig, om ikke utelukkende, med institusjonaliserte pasienter. Don D. Jackson hadde grunnlagt Mentalforskningsinstitutt med utgangspunkt i arbeidet med psykotiske og deres familier. Milton Erickson hadde startet sine "uvanlige terapier" på et psykiatrisk sykehus. For å ha å gjøre med psykotiske mennesker og med personlighetsforstyrrelser, brukte jeg hovedsakelig manøvrene som brukes i disse tilfellene, i henhold til Brief Strategic Therapy (Giorgio Nardone-modellen): motdeliriet, stillhetens konspirasjon og prekestolens ritual , dagboken om delirium og paranoia, men fremfor alt det karismatiske forholdet.

Motdelirium
Det raskeste eksemplet på motbedrag som jeg husker er tilfellet beskrevet av Don D. Jackson om pasienten som kommer inn i rommet for psykoterapi, setter seg ned og sier: «Doktor, doktor, du vet at her i dette rommet er det. er feil.?" Og legen sa: "Åh ja? La oss se etter dem!" De begynte å lete etter insektene sammen en stund, helt til pasienten stoppet og sa: "Doktor, her er en av oss gal!" I følge motsigelseslogikken er grensen for en vrangforestilling en større vrangforestilling, så strategien som brukes med pasienter i disse tilfellene er enten å hengi seg til vrangforestillingen, dele den med pasienten, eller å tenke ut en lignende struktur, men større i vilkår for struktur.kontekst. En lege eller en psykolog, som rett og slett hengir seg til en vrangforestilling, skaper en terapeutisk dobbeltbinding i stedet for de patogene dobbeltbindingene som pasienter har vært utsatt for i sine sammenhenger. På samme måte ble det skapt passende motforsinkelser i samfunnet fra tid til annen. Et religiøst delirium ble besvart med en religiøs motvrangforestilling. Et teknologisk basert delirium (de spionerer på meg gjennom datamaskinen) ble besvart med en teknologisk motvrangforestilling.

Stillhetens konspirasjon
Det er nødvendig å unngå det alle gjør med psykose, basert på sunn fornuft, og det er rasjonaliseringene, forsikringene, dialogen, som jeg har sett gjort selv av eminente psykiatere, alle ting som ikke fungerer, fordi å bringe delirium til fornuft gjør det alltid rot. mer. Derfor ble direktivet gitt til lærere og samfunnsarbeidere for å unngå trygghet eller dialog om symptomer i løpet av dagen. Hver dag hadde imidlertid hver pasient rett til en halvtime, forhandlet i tid og rom, for å lytte til symptomene. Operatøren ga scenen under økten, det vil si at han lyttet i religiøs stillhet til personens vrangforestillinger eller paranoide elv. I tillegg eller alternativt ble deliriumsdagboken brukt. Pasienten får foreskrevet "alt vrangforestillingsinnholdet du har eller som du føler, skriv det ned og kom med det til meg så vi kan analysere det".

Karismatisk forhold
Beviset for at de fleste kommer til oppmerksomhet når de jobber med disse menneskene er forsøk på løsninger til selv de mest kvalifiserte operatørene: o unngå kontakt fordi de er for krevende (det er ingen tilfeldighet at karriereutvikling i helseinstitusjoner sammenfaller med fremmedgjøring fra pasienter. beboer har mer kontakt med pasienten enn direktøren); o bli komplementære med hensyn til patologier med holdninger om "vennlig" tilgjengelighet som faktisk bidrar til å gjøre pasienten kronisk. I stedet favoriserte vi et forhold som ga tilgjengelighet, men også retningsgivende, aksept med hensyn til symptomer og forvrengte syn, men systematisk i å forfølge terapeutiske mål. Spesielt hos pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse er ikke teknikkene så viktige som karismaen til operatøren, som må fungere som en god modell. Av denne grunn er det i opplæringen av samfunnsarbeideren lagt stor vekt på bruken av ikke-verbal kommunikasjon: smilet, blikket, holdningen, håndteringen av det proksemiske rommet og bruken av dem i samtalen med mennesker , det vil si alle de aspektene som bidrar til å gjøre operatøren til en modell å følge.

Effekten av den strategiske tilnærmingen til brukere som alltid har blitt behandlet på en tradisjonell måte har vært slående. Som pasientene beskrevet av nevrologen Oliver Sacks i boken Awakenings syntes de å våkne i møte med en så annerledes kommunikasjon. Ikke flere psykiatriske diagnoser og medikamentell behandling, men terapeutisk kommunikasjon med mulighet for løsninger. Ikke flere håndskjelvinger, en bivirkning av nevroleptika, men muligheten for å redusere medikamenter på en kontrollert måte. Etter et års arbeid er det fortsatt tidlig å lage statistikk, men jeg må si at ut ifra uventet tilbakevending til skole og jobb å dømme, er de første resultatene oppmuntrende og fører til ytterligere eksperimentering.

Dr. Andrea Vallarino (psykiater, Offisiell psykolog-psykoterapeut fra det strategiske terapisenteret)

REFERANSER

• Haley, J., Uncommon Therapy, De psykiatriske teknikkene til M. Erickson MD, WW Norton og Co., New York; tr. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Roma, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, Kunsten å forandre, Ponte alle Grazie, Firenze, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, grunnlaget for den kommunikasjonsmessige tilnærmingen til familien, Grune & Stratton, 1976, New York; tr. it., The double bond, Astrolabe, 1979, Roma;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: prinsipper for problemdannelse og problemløsning, WW Norton Co., New York; tr. it., Endring: trening og problemløsning, Astrolabe, Roma.
• Sacks, O., Awakenings; tr. it., Awakenings, Adelphi, Milano, 1995.