Медицина и психотерапия: две стороны одной медали

«Когда страдает душа, болеет и тело», — сказал Парацельс, знаменитый врач древности, и, конечно, верно и обратное. Разум и тело составляют неразрывное единство, как в здравии, так и в болезни, и постоянно сообщаются друг с другом.

Физические болезни порождают страх и страдание, ухудшая телесные симптомы, а психические установки вызывают физические недомогания, которые, в свою очередь, влияют на настроение.

Однако в последние века, с зарождением современной философии, утвердилось видение разума и тела как отдельных единиц, хотя Платон 2400 лет назад утверждал, что «Самая большая ошибка в лечении болезней состоит в том, что есть врачи для лечения болезней». тела и врачей для души…».

Это искусственное разделение создало много трудностей для терапевтов, но люди привязываются к своим теориям, и, по словам Гегеля, «если теория не согласуется с фактами, тем хуже для фактов».

Перелом.
Окончательный разрыв между psyche и soma, пронизывающий всю последующую западную культуру, приходится на Декарта в 1600 году. Отделив материю (res extensa) от разума (res cogitans), Декарт окончательно передал человеческое страдание либо в физическую, либо в ментальную сферу.

Начиная с этого «картезианского дуализма», традиционная медицинская модель продолжила работу по фрагментации, с появлением различных специализаций вплоть до «органной медицины»: гастроэнтеролог лечит желудок, кардиолог лечит сердце, а психотерапевт занимается тревогой как бы они были отдельными объектами, не принимая во внимание, что тревога усугубляет аритмии или что проблемы с пищеварением вызывают тревогу у тех, кто опасается серьезного заболевания.

Кроме того, эта модель предполагает, что между физическими и психическими процессами существует линейная причинно-следственная связь, произвольно выбирая физическое событие в качестве причины психического. Процесс опасен из-за частой ошибки в медицине, когда путают «корреляцию» с «причинно-следственной связью». Сказать, что два события, такие как молния и гром, происходят одновременно, не означает, что одно вызывает другое.

Возьмем так называемую биохимическую теорию депрессии: неубедительное наблюдение о том, что дефицит серотонина (мозговой нейротрансмиттер) часто коррелирует с депрессией, привело к выводу, что дефицит серотонина вызывает депрессию (отсюда и терапия препаратами, повышающими уровень серотонина).

Вполне может быть и обратное, или оба события могут быть вызваны третьим фактором, пока неизвестным, подобно тому как молния и гром являются двумя аспектами электрического разряда в атмосфере.
В действительности, физическое и психическое взаимодействуют друг с другом по замкнутому кругу, в котором одно является одновременно причиной и следствием другого, примером чего является механизм, лежащий в основе столь страшных приступов паники.

Страх активизирует тело, вызывая учащение сердцебиения, затрудненное дыхание, сужение горла и все типичные симптомы тревоги; телесные сигналы возвращаются в разум, усиливая страх, который, в свою очередь, увеличивает активацию тревоги, и так далее по порочному кругу, который может привести к полномасштабной панической атаке.

Текущая ситуация.
Представьте, что вы идете к врачу, потому что в течение некоторого времени чувствуете себя истощенным, мало спите, плохо перевариваете пищу и у нас частые головные боли. Осмотрев нас и проверив анализы, врач делает вывод, что «у нас ничего нет» или, в крайнем случае, у нас «стресс».

Несмотря на нашу уверенность в том, что мы нездоровы, мы, по-видимому, не страдаем никакой болезнью. Эта ситуация встречается чаще, чем вы думаете, и затрагивает от 20 до 50% людей, которые обращаются к врачу общей практики.
Это так называемые «функциональные» или «необъяснимые» симптомы, поскольку они не укладываются в точную клиническую картину и не соответствуют признакам органных аномалий.

Несмотря на их «необъяснимость», связь с жизненными ситуациями, эмоциями и психическими установками очень ясна для пострадавших. В некоторых случаях симптомы организованы в более специфические клинические картины, такие как раздражение толстой кишки, головная боль напряжения, синдром хронической усталости, дерматит.
Эти синдромы также называются «Психосоматика» чтобы подчеркнуть тот факт, что они, по крайней мере частично, объясняются неустановленными психологическими причинами.

Даже когда мы страдаем откровенно органическим заболеванием, то есть с определенной биологической причиной и изменениями в диагностических тестах, мы, конечно, не можем игнорировать психическую составляющую. Когда болезнь тяжелая, хроническая или изнурительная, могут появиться тревожные расстройства или реактивная депрессия: поскольку эмоции и психические установки влияют на прогноз и течение заболеваний, важно, чтобы эти аспекты были распознаны и лечились.

С другой стороны, существуют чисто психические расстройства, такие как расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия и рвотный синдром), которые тяжелые последствия для организма: истощение, остеопороз, иммунная депрессия, гормональные изменения при анорексии; поражение пищевода, аритмии при рвоте; осложнения ожирения в случае булимии. Во всех этих случаях лечение психического расстройства должно сопровождаться лечением любых физических проблем.

Единство тела и разума.
К счастью, в последние десятилетия мы наблюдаем противоположную тенденцию. Начиная с 70-х годов сложилась модель медицины, учитывавшая, помимо клинических аспектов, еще психологические и социальные (биопсихосоциальная модель Энгеля):
с тех пор все больше и больше исследований подтверждают то, что не нуждается в подтверждении, а именно то, что эмоции, ожидания и настроения они влияют на восприятие симптомов, реакцию на лечение и, в конечном счете, на течение болезни.

Одним из наиболее ярких и в то же время наиболее распространенных примеров является хорошо известный эффект плацебо, при котором простое ожидание улучшения может вызвать и способствовать самому улучшению даже в отсутствие активной терапии.

Этот эффект, незаслуженно недооцененный или даже очерненный некоторыми, вместо этого является ценным союзником, потому что он положительно использует влияние разума на тело. Терапевт, способный направить сознание пациента на улучшение и исцеление, то есть использовать механизмы плацебо, получит лучшие результаты с точки зрения как действенности, так и действенности вмешательства.

За прошедшие годы изучение связей между телом и разумом принесло значительный объем экспериментальных данных и клинических наблюдений, и родилась новая дисциплина — психонейроэндокринная иммунология (ПНЭИ), которая объединяет психику с нервной, эндокринной и иммунной систем. PNEI изучает, как эмоции и настроение влияют на иммунную систему, восприятие симптомов, уровень гормонов и функционирование органов.

Опять же, перефразируя Парацельса, эта дисциплина придает научное обличье тому факту, что «воображение может вызывать голод и жажду, производить аномальные выделения и вызывать болезни».

Современное состояние.
К сожалению, несмотря на обилие данных, до полной интеграции медицинских и психологических дисциплин еще далеко. Начиная с университетских курсов, чтобы продолжить работу по соответствующей профессии, врачи и психотерапевты они идут бок о бок, никогда не встречаясь.

Поэтому желательно иметь больший диалог между двумя дисциплинами, углубление знаний о соответствующих областях вмешательства, которые, сохраняя свою необходимую индивидуальность, часто пересекаются.

У нас есть высшие психические расстройства, такие как большая депрессия или шизофрения, при которых лечение психотропными препаратами создает условия для последующего психотерапевтического или реабилитационного вмешательства. При менее инвалидизирующих расстройствах, таких как легкая депрессия, психотерапия может сопровождаться медикаментозным лечением. В других случаях, например при тревожных расстройствах, психотерапия считается методом выбора, что подтверждается многими международными рекомендациями.

При сугубо органических нарушениях, когда заболевание протекает легко, остро и не приводит к инвалидности, терапией выбора является медикаментозная (лекарственные препараты, оперативные вмешательства или другие виды воздействий на организм). Однако при психосоматических заболеваниях и при всех функциональных нарушениях необходимо сочетать медикаментозную с психологической терапией, поддерживать управление стрессом или другими жизненными ситуациями больного.

Наконец, у пациентов, страдающих серьезными, хроническими или изнурительными заболеваниями, необходимо заботиться и беспокоиться о психологических последствиях, потому что прогноз ухудшается, если появляется реактивная депрессия или просто чувство беспомощности.

Наконец, при любом виде медицинского вмешательства мы должны учитывать важностьпсихическое состояние больного о его соблюдении показаний (соответствии). Из литературных данных мы знаем, что традиционный врачебный коммуникативный подход малоэффективен: фармакологические показания соблюдают неукоснительно только 50-70% больных, диетические предписания - 10%, а указание бросить курить принимают только 2. % пациентов.

Работа врача становится бесполезной, если пациент не соблюдает предписания, а это имеет серьезные негативные последствия как для здоровья пациентов, так и для расходов на здравоохранение.
В этом контексте специалист по психике может распознавать и управлять сопротивлением пациента и повышать его уступчивость, тем самым повышая эффективность медицинского вмешательства.

К счастью, семена перемен уже посеяны, и они быстро растут, поскольку как пациенты, так и лица, ухаживающие за ними, все больше ощущают потребность в интеграции ухода за телом и разумом. Путь все еще в гору: требуется время, чтобы обновить курсы обучения и изменить традиционную медицинскую модель органной патологии.

Однако, продолжая двигаться в этом направлении, поощряя сотрудничество между различными специалистами по оказанию помощи на всех уровнях, искусственные границы между медициной и психотерапией рано или поздно исчезнут, и интегрированная психотелесная медицина станет не только желательной, но и неизбежной.

Доктор Симона Миланезе
(Врач, психотерапевт, лектор и официальный научный сотрудник Центра Стратегической Терапии)

Библиография
Нардоне Г. (2015), "Благородное искусство убеждения“, Понте алле Грацие, Милан.
Миланезе Р., Миланезе С. (2015), "Прикосновение, лекарство, слово”, Понте алле Грацие, Милан