Стратегическото управление на здравето на CAUP: проект за психиатрия с човешко лице

Преди около година поех здравното управление на CAUP (психиатрична жилищна общност). Първоначално го направих от симпатия към мениджърите, сериозни хора, с които си сътруднича от години. Имах някои резерви на професионално ниво, тъй като CAUP е психиатрична институция и следователно далеч от манталитета на нас стратезите. Всъщност това са и дългосрочни хоспитализации в общности, които, макар и отворени и подготвящи за самостоятелен живот, са извън контекста на живота на хората. Потребителите са пациенти на обществени услуги, с проблемна психиатрична история, изпъстрени с хоспитализации и задължително здравно лечение, диагнози, които оставят малко място за надежда: психоза, шизоидно разстройство на личността ... Тежки етикети, съобщени и на членове на семейството, които гледат към бъдещето на собствените си деца с огорчение и примирение без повече образователни инвестиции. Терапиите, които се практикуват, се основават предимно на лекарства, на първо място невролептици и антидепресанти.

Поех и тази работа с мотивацията на предизвикателството. Веднъж, на семинар, проведен в обществена служба, колега психиатър ме предизвика, като каза, че би искала да ме види да работя с хора, които поради икономически и социални условия не биха могли да си позволят психотерапия или не биха издържали на ефектите . Вместо това вярвам, че е възможно да бъдем стратегически дори с пациенти, които са „обективно“ по-малко надарени поради своята социална и здравна история. От друга страна, бащите на стратегическия подход са работили главно, ако не и изключително, с институционализирани пациенти. Дон Д. Джаксън е основал Институт за психични изследвания започвайки от работата върху психопатите и техните семейства. Милтън Ериксън е започнал своите „необичайни терапии“ в психиатрична болница. Трябваше да се справя с психотични хора и с разстройства на личността, използвах главно маневрите, които се използват в тези случаи, съгласно Кратката стратегическа терапия (модел на Джорджо Нардоне): контра-делириумът, конспирацията на мълчанието и ритуалът на амвона , дневникът на делириума и параноята, но преди всичко на харизматичната връзка.

Контраделириум
Най-бързият пример за контразаблуда, който си спомням, е случаят, описан от Дон Д. Джаксън на пациент, който влиза в стаята за психотерапевтична сесия, сяда и казва: „Докторе, докторе, вие знаете, че тук в тази стая има бъгове ли са.?" И лекарят каза: „О, да? Да ги потърсим!" Известно време започнаха да търсят заедно буболечките, докато пациентът спря и каза: "Докторе, тук един от нас е луд!" Според логиката на противоречието, границата на заблудата е по-голяма заблуда, така че стратегията, използвана с пациентите в тези случаи, е или да се отдадете на заблудата, споделяйки я с пациента, или да измислите друга подобна по структура, но по-голяма термини на структурата контекст. Един лекар или психолог, който просто се отдава на заблуда, създава терапевтична двойна връзка на мястото на патогенните двойни връзки, на които пациентите са били подложени в техния контекст. По същия начин в общността от време на време се създаваха подходящи контра-закъснения. На религиозен делириум беше отговорено с религиозна контразаблуда. На технологично базиран делириум (те ме шпионират чрез компютъра) беше отговорено с технологична контразаблуда.

Конспирацията на мълчанието
Необходимо е да се избягва това, което всеки прави по отношение на психозата, въз основа на здравия разум и това са рационализациите, уверенията, диалогът, който съм виждал да се прави дори от видни психиатри, всички неща, които не работят, защото довеждането на делириум до разума винаги го прави корен повече. Поради това директивата беше дадена на преподавателите и обществените работници да избягват успокоение или диалог относно симптомите през деня. Всеки ден обаче всеки пациент имаше право на половин час, договорен във времето и пространството, за да слуша симптомите. Операторът даде сцената по време на сесията, тоест той слушаше в религиозно мълчание измамната или параноична река на човека. В допълнение или алтернативно е използван дневникът на делириума. На пациента се предписва "цялото налудно съдържание, което имате или което чувствате, запишете го и ми го донесете, за да можем да го анализираме".

Харизматична връзка
Доказателствата, които най-много привличат вниманието при работа с тези хора, са опитите за решения дори на най-квалифицираните оператори: o избягване на контакт, защото са твърде взискателни (неслучайно напредването в кариерата в здравните заведения съвпада с отчуждението от пациентите. Понякога ординаторът има повече контакт с пациента от директора); o да се допълват по отношение на патологиите с нагласи за „приятелска“ достъпност, които всъщност допринасят за превръщането на пациента в хроничен. Вместо това, ние предпочитахме връзка, която дава наличност, но също и насоченост, приемане по отношение на симптомите и изкривените възгледи, но систематична в преследването на терапевтични цели. По-специално, при пациенти с гранично разстройство на личността техниките не са толкова важни, колкото харизмата на оператора, който трябва да действа като добър модел. Поради тази причина се отдава голямо значение в обучението на работника в общността на използването на невербална комуникация: усмивката, погледа, позата, управлението на проксемичното пространство и използването им в разговора с хората , т.е. всички онези аспекти, които допринасят за превръщането на оператора в модел за подражание.

Ефектът от стратегическия подход към потребителите, които винаги са били третирани по традиционен начин, е поразителен. Като пациентите, описани от невролога Оливър Сакс в книгата „Пробуждания“ те сякаш се пробуждат пред лицето на толкова различна комуникация. Без повече психиатрични диагнози и лекарствени терапии, но терапевтични комуникации с възможност за решения. Край на треперенето на ръцете, страничен ефект от невролептиците, но възможността за контролирано намаляване на лекарствата. След една година работа все още е рано да се прави статистика, но трябва да кажа, че съдейки по неочакваните завръщания в училище и работа, първите резултати са обнадеждаващи и водят до по-нататъшни експерименти.

Д-р Андреа Валарино (психиатър, Официален психолог-психотерапевт на Центъра за стратегическа терапия)

РЕФЕРЕНЦИИ

• Haley, J., Uncommon Therapy, Психиатричните техники на M. Erickson MD, WW Norton and Co., Ню Йорк; тр. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Рим, 1976;
• Г. Нардоне, П. Вацлавик, Изкуството на промяната, Ponte alle Grazie, Флоренция, 1990 г.;
• E. Sluzki, DC Ransom, Двойна връзка, основата на комуникационния подход към семейството, Grune & Stratton, 1976, Ню Йорк; тр. ит., Двойната връзка, Астролабия, 1979, Рим;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: принципи на формиране на проблеми и решаване на проблеми, WW Norton Co., Ню Йорк; тр. it., Промяна: обучение и решаване на проблеми, Astrolabe, Рим.
• Сакс, О., Пробуждания; тр. it., Risvegli, Adelphi, Милано, 1995 г.