Стратегическото управление на здравето на CAUP: проект за психиатрия с човешко лице

Преди около година поех здравното управление на CAUP (психиатрична жилищна общност). Първоначално го направих от симпатия към мениджърите, сериозни хора, с които си сътруднича от години. Имах някои резерви на професионално ниво, тъй като CAUP е психиатрична институция и следователно далеч от манталитета на нас стратезите. Всъщност това са и дългосрочни хоспитализации в общности, които, макар и отворени и подготвящи за самостоятелен живот, са извън контекста на живота на хората. Потребителите са пациенти на обществени услуги, с проблемна психиатрична история, изпъстрени с хоспитализации и задължително здравно лечение, диагнози, които оставят малко място за надежда: психоза, шизоидно разстройство на личността ... Тежки етикети, съобщени и на членове на семейството, които гледат към бъдещето на собствените си деца с огорчение и примирение без повече образователни инвестиции. Терапиите, които се практикуват, се основават предимно на лекарства, на първо място невролептици и антидепресанти.

Приех тази работа отчасти заради предизвикателството. Веднъж, на семинар, проведен в държавна служба, колежка психиатър ме предизвика, казвайки, че би предпочела да ме види да работя с хора, които поради икономическите и социалните си обстоятелства не могат да си позволят психотерапия или не могат да понасят нейните ефекти. Вместо това, аз вярвам, че човек може да бъде стратегически настроен дори с пациенти, чиято социална и здравна история ги прави „обективно“ по-малко надарени. В края на краищата, основателите на стратегическия подход са работили предимно, ако не и изключително, с институционализирани пациенти. Дон Д. Джаксън е основал Института за психични изследвания въз основа на работата си с психотици и техните семейства. Милтън Ериксон е стартирал своите „необичайни терапии“ в психиатрични болници. Работейки с психотични хора и такива с личностни разстройства, използвах главно маневрите, които се прилагат в тези случаи, според Кратката стратегическа терапия (модел на Джорджо Нардоне): контраделириум, конспирация на мълчанието и ритуал на амвона, дневник на заблудите и параноята, но преди всичко харизматичната връзка.

Контраделириум
Най-бързият пример за контразаблуда, който си спомням, е случаят, описан от Дон Д. Джаксън на пациент, който влиза в стаята за психотерапевтична сесия, сяда и казва: „Докторе, докторе, вие знаете, че тук в тази стая има бъгове ли са.?" И лекарят каза: „О, да? Да ги потърсим!" Известно време започнаха да търсят заедно буболечките, докато пациентът спря и каза: "Докторе, тук един от нас е луд!" Според логиката на противоречието, границата на заблудата е по-голяма заблуда, така че стратегията, използвана с пациентите в тези случаи, е или да се отдадете на заблудата, споделяйки я с пациента, или да измислите друга подобна по структура, но по-голяма термини на структурата контекст. Един лекар или психолог, който просто се отдава на заблуда, създава терапевтична двойна връзка на мястото на патогенните двойни връзки, на които пациентите са били подложени в техния контекст. По същия начин в общността от време на време се създаваха подходящи контра-закъснения. На религиозен делириум беше отговорено с религиозна контразаблуда. На технологично базиран делириум (те ме шпионират чрез компютъра) беше отговорено с технологична контразаблуда.

Конспирацията на мълчанието
Необходимо е да се избягва това, което всеки прави по отношение на психозата, въз основа на здравия разум и това са рационализациите, уверенията, диалогът, който съм виждал да се прави дори от видни психиатри, всички неща, които не работят, защото довеждането на делириум до разума винаги го прави корен повече. Поради това директивата беше дадена на преподавателите и обществените работници да избягват успокоение или диалог относно симптомите през деня. Всеки ден обаче всеки пациент имаше право на половин час, договорен във времето и пространството, за да слуша симптомите. Операторът даде сцената по време на сесията, тоест той слушаше в религиозно мълчание измамната или параноична река на човека. В допълнение или алтернативно е използван дневникът на делириума. На пациента се предписва "цялото налудно съдържание, което имате или което чувствате, запишете го и ми го донесете, за да можем да го анализираме".

Харизматична връзка
Доказателствата, които най-много привличат вниманието при работа с тези хора, са опитите за решения дори на най-квалифицираните оператори: o избягване на контакт, защото са твърде взискателни (неслучайно напредването в кариерата в здравните заведения съвпада с отчуждението от пациентите. Понякога ординаторът има повече контакт с пациента от директора); o да се допълват по отношение на патологиите с нагласи за „приятелска“ достъпност, които всъщност допринасят за превръщането на пациента в хроничен. Вместо това, ние предпочитахме връзка, която дава наличност, но също и насоченост, приемане по отношение на симптомите и изкривените възгледи, но систематична в преследването на терапевтични цели. По-специално, при пациенти с гранично разстройство на личността техниките не са толкова важни, колкото харизмата на оператора, който трябва да действа като добър модел. Поради тази причина се отдава голямо значение в обучението на работника в общността на използването на невербална комуникация: усмивката, погледа, позата, управлението на проксемичното пространство и използването им в разговора с хората , т.е. всички онези аспекти, които допринасят за превръщането на оператора в модел за подражание.

Ефектът от стратегическия подход върху клиентска база, която винаги е била лекувана по традиционен начин, беше поразителен. Подобно на пациентите, описани от невролога Оливър Сакс в книгата му „Пробуждания“, те сякаш се събуждаха отново, когато се сблъскваха с такъв различен вид комуникация. Край на психиатричните диагнози и лекарствените терапии, а терапевтична комуникация с възможност за решения . Край на тремора на ръцете, страничен ефект от невролептиците, а възможността за контролирано намаляване на лекарствата. След година работа все още е твърде рано да се изготвя статистика, но трябва да кажа, че съдейки по неочакваните завръщания в училище и работни места, първоначалните резултати са окуражаващи и насърчават по-нататъшни експерименти.

Д-р Андреа Валарино (психиатър, официален психолог-психотерапевт на Центъра за стратегическа терапия)

РЕФЕРЕНЦИИ

• Haley, J., Uncommon Therapy, Психиатричните техники на M. Erickson MD, WW Norton and Co., Ню Йорк; тр. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Рим, 1976;
• Г. Нардоне, П. Вацлавик, Изкуството на промяната, Ponte alle Grazie, Флоренция, 1990 г.;
• E. Sluzki, DC Ransom, Двойна връзка, основата на комуникационния подход към семейството, Grune & Stratton, 1976, Ню Йорк; тр. ит., Двойната връзка, Астролабия, 1979, Рим;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: принципи на формиране на проблеми и решаване на проблеми, WW Norton Co., Ню Йорк; тр. it., Промяна: обучение и решаване на проблеми, Astrolabe, Рим.
• Сакс, О., Пробуждания; тр. it., Risvegli, Adelphi, Милано, 1995 г.