Medicina i Psicoteràpia: dues cares de la mateixa moneda

"Quan la ment pateix, el cos també està malalt", deia Paracels, un famós metge de l'antiguitat, i sens dubte també és cert el contrari. Ment i cos són una unitat indissoluble, tant en salut com en malaltia, i es comuniquen entre ells contínuament.

Les malalties físiques generen por i sofriment, empitjoren els símptomes corporals i les actituds mentals provoquen dolències físiques que al seu torn afecten els estats d'ànim.

Tanmateix, en els darrers segles, amb el naixement de la filosofia moderna, s'ha consolidat una visió de la ment i el cos com a unitats diferenciades, tot i que Plató fa 2400 anys afirmava que "El major error en el tractament de les malalties és que hi ha metges per a la cos i metges per a l'ànima...".

Aquesta divisió artificial ha creat moltes dificultats per als terapeutes: però els éssers humans s'enganxen a les seves teories i, en paraules de Hegel, "si la teoria no està d'acord amb els fets, tant pitjor per als fets".

La fractura.
La ruptura definitiva entre la psique i el soma, que va impregnar tota la cultura occidental posterior, es deu a Descartes l'any 1600. En separar la matèria (res extensa) de la ment (res cogitans), Descartes va lliurar definitivament el sofriment humà a l'àmbit físic o mental.

Partint d'aquest "dualisme cartesià", el model mèdic tradicional ha continuat el treball de fragmentació, amb l'aparició de diverses especialitzacions fins a la "medicina d'òrgans": el gastroenteròleg tracta l'estómac, el cardiòleg tracta el cor i el psicoterapeuta tracta l'ansietat com si eren entitats separades, sense tenir en compte que l'ansietat empitjora les arítmies o que les dificultats digestives provoquen ansietat en aquells que temen tenir una malaltia greu.

A més, aquest model suposa que entre els processos físics i mentals hi ha una relació lineal de causa i efecte, escollint arbitràriament l'esdeveniment físic com a causa del mental. El procés és arriscat, per un error freqüent en medicina, el de confondre "correlació" amb "causalització". Dir que dos esdeveniments succeeixen junts, com el llamp i el tron, no vol dir que un provoqui l'altre.

Preneu l'anomenada teoria bioquímica de la depressió: l'observació no concloent que una deficiència de serotonina (un neurotransmissor cerebral) sovint es correlaciona amb la depressió ha portat a la conclusió que la deficiència de serotonina provoca depressió (per tant, la teràpia amb fàrmacs que augmenten la serotonina).

El contrari podria ser cert, o els dos esdeveniments podrien ser causats per un tercer factor encara desconegut, de la mateixa manera que els llamps i els trons són dos aspectes d'una descàrrega elèctrica a l'atmosfera.
En realitat, físiques i mentals interactuen entre si en una circularitat en què l'un és alhora la causa i l'efecte de l'altre, com exemplifica el mecanisme subjacent als tan temuts atacs de pànic.

La por activa el cos produint acceleració del cor, respiració difícil, constricció de la gola i tots els símptomes típics de l'ansietat; els senyals corporals retroalimenten la ment mitjançant l'amplificació de la por, que al seu torn augmentarà l'activació de l'ansietat, i així successivament en un cercle viciós que pot provocar un atac de pànic total.

La situació actual.
Imagina't anar al metge perquè fa temps que ens sentim esgotats, dormim poc, digerim malament i tenim mal de cap freqüents. Després d'haver-nos examinat i revisat els exàmens, el metge conclou que "no tenim res" o com a molt que estem "estressats".

Tot i la certesa que estem indisposats, aparentment no patim cap malaltia. Aquesta situació és més freqüent del que es pensa, i afecta entre el 20 i el 50% de les persones que acudeixen al metge de capçalera.
Es tracta de símptomes anomenats "funcionals" o "inexplicables", perquè no encaixen en un quadre clínic precís i no corresponen a signes d'anomalies d'òrgans.

Malgrat la seva “inexplicabilitat”, la relació amb les situacions vitals, les emocions i les actituds mentals és molt clara per als afectats. En alguns casos els símptomes s'organitzen en quadres clínics més concrets com ara còlon irritable, cefalea tensional, síndrome de fatiga crònica, dermatitis.
Aquestes síndromes també s'anomenen "Psicosomàtic" subratllar el fet que s'atribueixen almenys en part a causes psicològiques no especificades.

Fins i tot quan patim una malaltia francament orgànica, és a dir, amb una causa biològica definida i alteracions en les proves diagnòstiques, certament no podem obviar el component mental. Quan la malaltia és greu, crònica o debilitant, poden aparèixer trastorns d'ansietat o depressió reactiva: atès que les emocions i les actituds mentals influeixen en el pronòstic i l'evolució de les malalties, és fonamental que aquests aspectes siguin reconeguts i tractats.

D'altra banda, hi ha trastorns purament mentals, com els trastorns de l'alimentació (anorèxia, bulímia i síndrome de vòmits), que han fortes repercussions en el cos: debilitament, osteoporosi, immunodepressió, alteracions hormonals en l'anorèxia; dany esofàgic, arítmies en cas de vòmits; complicacions de l'obesitat en el cas de la bulímia. En tots aquests casos, el tractament del trastorn mental ha d'anar acompanyat del tractament de qualsevol problema físic.

La unitat cos-ment.
Afortunadament, en les últimes dècades hem vist una contratendència. A partir dels anys 70, ha sorgit un model de medicina que tenia en compte, a més dels aspectes clínics, també els psicològics i socials (model biopsicosocial d'Engel):
des de llavors, cada cop més estudis confirmen allò que no hauria de necessitar confirmació, és a dir, això emocions, expectatives i estats d'ànim influeixen en la percepció dels símptomes, la resposta al tractament i, en definitiva, el curs de la malaltia.

Un dels exemples més cridaners i també més habituals és el conegut efecte placebo, pel qual la mera expectativa d'una millora pot induir i afavorir la millora mateixa, fins i tot en absència de teràpia activa.

Aquest efecte, injustament infravalorat o fins i tot denigrat per alguns, és en canvi un aliat preuat perquè aprofita positivament la influència de la ment sobre el cos. Un terapeuta capaç d'orientar la ment del pacient cap a la millora i la curació, és a dir, explotar els mecanismes placebo, obtindrà millors resultats tant pel que fa a l'eficàcia com a l'eficiència de la intervenció.

Al llarg dels anys, l'estudi de les connexions entre cos i ment ha produït una quantitat considerable de dades experimentals i observacions clíniques, i ha nascut una nova disciplina, la Psico-Neuro-Endocrina-Immunologia (PNEI), que integra la psique amb la sistemes nerviós, endocrí i immunitari. El PNEI estudia com les emocions i els estats d'ànim afecten el sistema immunitari, la percepció dels símptomes, els nivells hormonals i el funcionament dels òrgans.

Novament parafrasejant Paracels, aquesta disciplina dóna una disfressa científica al fet que "La imaginació pot crear fam i set, produir secrecions anormals i causar malalties".

L'estat de l'art.
Malauradament, malgrat l'abundància de dades, encara queda molt lluny una integració completa de les disciplines mèdiques i psicològiques. A partir dels estudis universitaris, per continuar exercint les seves respectives professions, metges i psicoterapeutes caminen costat a costat sense trobar-se mai.

Per tant, és desitjable un major diàleg entre les dues disciplines, un aprofundiment en el coneixement dels respectius àmbits d'intervenció, que tot i mantenir la seva necessària individualitat, sovint es superposen.

Tenim trastorns mentals superiors, com la depressió major o l'esquizofrènia, en què el tractament amb psicofàrmacs estableix les condicions per a una intervenció psicoterapèutica o rehabilitadora posterior. En els trastorns menys incapacitants, com ara la depressió lleu, la psicoteràpia pot anar acompanyada de tractament farmacològic. En altres casos, com en els trastorns d'ansietat, la psicoteràpia es considera el tractament d'elecció, tal com confirmen moltes directrius internacionals.

Tenint en compte els trastorns estrictament orgànics, quan la malaltia és lleu, aguda i no invalidant, la teràpia d'elecció és la mèdica (fàrmacs, procediments quirúrgics o altres tipus d'intervencions al cos). Tanmateix, en les malalties psicosomàtiques i en tots els trastorns funcionals, cal combinar la mèdica amb la teràpia psicològica, per donar suport a la gestió de l'estrès o altres situacions vitals del pacient.

Finalment, en pacients que pateixen malalties greus, cròniques o debilitants, cal tenir cura i preocupar-se per les implicacions psicològiques, perquè el pronòstic empitjora si apareix una depressió reactiva o simplement una sensació d'impotència.

Finalment, en qualsevol tipus d'intervenció mèdica, hem de tenir en compte la importància deactitud mental del pacient sobre el seu compliment a les indicacions (compliment). Sabem per les dades de la literatura que l'enfocament comunicatiu mèdic tradicional és ineficaç: les indicacions farmacològiques només són seguides al peu de la lletra pel 50-70% dels pacients, les receptes dietètiques en un 10% i la indicació per deixar de fumar només és acceptada per 2. % de pacients.

La feina del metge esdevé inútil si el pacient no compleix les prescripcions, i això té greus repercussions negatives tant en la salut dels pacients com en els costos assistencials.
En aquest context, un especialista en psique pot reconèixer i gestionar la resistència del pacient i augmentar el seu compliment, millorant així l'eficàcia de la intervenció mèdica.

Afortunadament, les llavors del canvi s'han sembrat, i creixen ràpidament, ja que tant els pacients com els seus cuidadors senten cada cop més la necessitat d'una integració entre la cura del cos i la ment. El camí encara és amunt: es necessita temps per actualitzar els estudis i canviar el model mèdic tradicional de la patologia d'òrgans.

Tanmateix, seguint en aquesta direcció, promovent la col·laboració entre diferents professionals de l'ajuda a tots els nivells, les fronteres artificials entre medicina i psicoteràpia tard o d'hora desapareixeran, i la medicina integrada psique-cos ja no serà només desitjable, sinó inevitable.

Dra. Simona Milanese
(Metgessa, psicoterapeuta, professora i investigadora oficial del Centre de Teràpia Estratègica)

Bibliografia
Nardone G. (2015), "El noble art de la persuasió", Ponte alle Grazie, Milà.
Milanese R., Milanese S. (2015), "El tacte, el remei, la paraula”, Ponte alle Grazie, Milà