CAUPi strateegiline tervisejuhtimine: inimnäoga psühhiaatria projekt

Umbes aasta tagasi võtsin psühhiaatrilise eluaseme kogukonna (CAUP) tervishoiu juhtimise üle. Esialgu tegin seda kaastundest juhtide vastu, tõsistest inimestest, kellega olen aastaid koostööd teinud. Mul olid mõned kahtlused professionaalsel tasandil, kuna CAUP on psühhiaatriaasutus ja seetõttu meie strateegide mentaliteedist kauge. Tegelikult on need ka pikaajalised haiglaravid kogukondades, mis on küll avatud ja iseseisvaks eluks ettevalmistavad, kuid jäävad inimeste elukontekstist kõrvale. Kasutajad on avalike teenuste patsiendid, kellel on probleemne psühhiaatriline ajalugu, haiglaravi ja kohustuslikud terviseravid, diagnoosid, mis jätavad vähe ruumi lootuseks: psühhoos, skisoidne isiksusehäire ... Rasked sildid, mida edastatakse ka pereliikmetele, kes vaatavad tulevikku. omaenda lastest kibestumise ja resignatsiooniga ilma suuremate haridusinvesteeringuteta. Kasutatavad ravimeetodid põhinevad peamiselt ravimitel, neuroleptikumidel ja antidepressantidel.

Võtsin ka selle töö enda peale väljakutse motivatsiooniga. Kord avalikus teenistuses peetud seminaril esitas üks psühhiaatrist kolleeg mulle väljakutse, öeldes, et ta oleks tahtnud näha mind töötamas inimestega, kes majanduslike ja sotsiaalsete tingimuste tõttu poleks saanud endale psühhoteraapiat lubada või poleks sellele mõjule vastu pidanud. . Selle asemel usun, et strateegiline on võimalik olla ka nende patsientidega, kes on oma sotsiaalse ja tervisliku ajaloo tõttu “objektiivselt” vähem andekad. Teisest küljest olid strateegilise lähenemise isad töötanud peamiselt, kui mitte ainult, institutsionaliseeritud patsientidega. Don D. Jackson asutas Vaimse Uurimise Instituut alustades tööst psühhootikumide ja nende perekondadega. Milton Erickson alustas oma "ebatavalisi ravimeetodeid" psühhiaatriahaiglas. Olles tegelenud psühhootiliste inimeste ja isiksusehäiretega, kasutasin peamiselt manöövreid, mida nendel juhtudel kasutatakse lühistrateegilise teraapia (Giorgio Nardone mudel) kohaselt: vastudeliirium, vaikuse vandenõu ja kantsli rituaal. , deliiriumi ja paranoia päevik, aga eelkõige karismaatiline suhe.

Vastudeliirium
Kõige kiirem näide vastupette vastu, mida ma mäletan, on Don D. Jacksoni kirjeldatud juhtum patsiendist, kes siseneb tuppa psühhoteraapia seansile, istub maha ja ütleb: "Doktor, doktor, te teate, et siin selles ruumis on on vead.?" Ja arst ütles: "Ah, jah? Otsime nad üles!" Nad hakkasid mõnda aega koos putukaid otsima, kuni patsient peatus ja ütles: "Doktor, siin on üks meist hull!" Vastuolu loogika kohaselt on pettekujutelma piiriks suurem pettekujutelm, seega on sellistel juhtudel patsientidega kasutatav strateegia kas pettekujutlusele järeleandmine, seda patsiendiga jagades, või mõelda välja üks sarnane ülesehitusega, kuid suurem. struktuuri terminid.kontekst. Arst või psühholoog, kes lihtsalt lubab pettekujutelma, loob terapeutilise kaksiksideme patogeensete kaksiksidemete asemel, millele patsiendid on oma kontekstis allutatud. Samamoodi tekkis kogukonnas aeg-ajalt sobivaid vastuviivitusi. Religioossele deliiriumile vastati religioosse vastupettekujutlusega. Tehnoloogiapõhisele deliiriumile (nad luuravad mind läbi arvuti) vastati tehnoloogilise vastupettega.

Vaikimise vandenõu
Tuleb vältida seda, mida kõik psühhoosiga teevad, lähtudes tervest mõistusest ja see on ratsionaliseerimine, rahustamine, dialoog, mida olen näinud tegemas isegi väljapaistvate psühhiaatrite poolt, kõike, mis ei tööta, sest deliiriumi mõistusesse toomine muudab selle alati. juur.rohkem. Seetõttu anti käskkiri koolitajatele ja kogukonna töötajatele, et vältida päeva jooksul kindlustunnet või dialoogi sümptomite üle. Igal päeval oli aga igal patsiendil õigus sümptomite kuulamiseks pool tundi ajas ja ruumis kokku lepitud. Operaator andis seansi ajal lava ehk kuulas religioosses vaikuses inimese pettekujutlust või paranoilist jõge. Lisaks või alternatiivina kasutati deliiriumi päevikut. Patsiendile kirjutatakse välja "kogu pettekujutelm, mis teil on või mida tunnete, kirjutage see üles ja tooge mulle, et saaksime seda analüüsida".

Karismaatiline suhe
Tõendid, mis nende inimestega töötamisel enim tähelepanu pööravad, on isegi kõige kvalifitseeritud operaatorite püütud lahendused: o kontakti vältimine, kuna nad on liiga nõudlikud (pole juhus, et karjääri edendamine tervishoiuasutustes langeb kokku patsientidest võõrdumisega. Mõnikord resident suhtleb patsiendiga rohkem kui direktor); o muutuma patoloogiate osas täiendavaks „sõbraliku” kättesaadavuse hoiakutega, mis tegelikult aitavad kaasa patsiendi krooniliseks muutumisele. Selle asemel eelistasime suhet, mis annab kättesaadavuse, aga ka suunatavuse, aktsepteerimise sümptomite ja moonutatud vaadete suhtes, kuid süstemaatiliselt terapeutiliste eesmärkide poole püüdlemisel. Eelkõige ei ole piiripealse isiksusehäirega patsientide puhul nii olulised tehnikad kui operaatori karisma, kes peab olema hea eeskuju. Sel põhjusel on kogukonnatöötaja koolitamisel suurt tähtsust peetud mitteverbaalse suhtluse kasutamisele: naeratus, pilk, kehahoiak, prokseemilise ruumi juhtimine ja nende kasutamine inimestega vestluses. , st kõik need aspektid, mis aitavad muuta operaatorist eeskuju, mida järgida.

Strateegilise lähenemise mõju kasutajatele, keda on alati traditsiooniliselt koheldud, on olnud silmatorkav. Nagu neuroloogi kirjeldatud patsiendid Oliver kotib raamatus Awakenings tundusid nad ärkavat nii erineva suhtluse ees. Ei enam psühhiaatrilisi diagnoose ja medikamentoosseid teraapiaid, aga terapeutiline suhtlus lahenduste võimalusega. Enam ei esine käte värisemist, neuroleptikumide kõrvalnähtu, vaid võimalust ravimeid kontrollitult vähendada. Pärast aastast tööd on veel vara statistikat koostada, kuid pean ütlema, et ootamatute kooli- ja tööellu naasmiste põhjal otsustades on esimesed tulemused julgustavad ja viivad edasiseks katsetamiseks.

Dr Andrea Vallarino (psühhiaater, Ametlik psühholoog-psühhoterapeut Strateegilise Teraapia Keskusest)

VIITED

• Haley, J., Uncommon Therapy, MD M. Ericksoni psühhiaatrilised tehnikad, WW Norton and Co., New York; tr. it., Uncommon Therapies, Astrolabio, Rooma, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, Muutuste kunst, Ponte alle Grazie, Firenze, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, the Foundation of the communicational approach to the family, Grune & Stratton, 1976, New York; tr. it., Topeltside, Astrolabe, 1979, Rooma;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: probleemi kujundamise ja lahendamise põhimõtted, WW Norton Co., New York; tr. it., Muudatus: koolitus ja probleemide lahendamine, Astrolabe, Rooma.
• Sacks, O., Awakenings; tr. it., Awakenings, Adelphi, Milano, 1995.